СУЧАСНЫЯ МЕТАДЫ мікрабіялагічнай дыягностыкі пры абвастрэнні хранічнага І вострай форме танзіліту У ДЗЯЦЕЙ - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? На дапамогу врачу128В. А. Бялоў Маскоўскі навукова-даследчы інстытут педыятрыі і дзіцячай хірургіі Сучасныя метады мікрабіялагічнай дыягностыкі пры абвастрэнні хранічных і вострых формах танзілітаў ў дзяцей Кантактная інфармацыя: Бялоў Уладзімір Аляксеевіч, кандыдат медыцынскіх навук, загадчык аддзялення отарыналарынгалогіі ФГБУ «Маскоўскі НДІ педыятрыі і дзіцячай хірургіі» Міністэрства аховы здароўя і Расіі Адрас: 125412, Масква, вул. Талдомском, в. 2, тэл .: (495) 487-10-51, e-mail: belov_v_a @ mail. ru Артыкул паступіла: 20.02.2012 г., прынятая да друку 12.04.2012 г. У артыкуле абмяркоўваюцца імуналагічныя і мікрабіялагічныя асаблівасці хранічнага танзіліту ў дзяцей і прыводзяцца розныя падыходы да яго лячэння. Асаблівая ўвага нададзена пытаннях дыягностыкі галоўнага інфекцыйнага агента - / 3-гемалітычная стрэптакока групы А. Прадстаўлены якасны иммунохроматографический экспрэс-тэст для выяўлення антыгенаў стрэптакока групы А Стрептатест (Streptatest). Апісаны асноўныя прынцыпы рацыянальнага прымянення антыбактэрыйных прэпаратаў пры хранічным танзіліце ў дзяцей. Ключавыя словы: дзеці, хранічны танзіліт, імуналогія, мікрафлора, экспрэс-тэст, Стрептатест, / 3-гема- палітычны стрэптакокі групы А. Вялікую цікавасць клініцыстаў да праблемы хранічнага танзіліту тлумачыцца значнай распаўсюджанасцю гэтага захворвання ў дзяцей і асоб маладога ўзросту ў сукупнасці з частымі ўскладненнямі і магчымым развіццём апасродкаваных захворванняў. Так, па дадзеных Міністэрства аховы здароўя РФ, захворванне дзяцей ва ўзросце да 14 гадоў хранічнымі хваробамі міндалін і адэноідаў ў 2000 г. склала 2976,8 на 100 тыс. Насельніцтва. Ахоўная функцыя міндалін заключаецца ў актыўным удзеле ў фарміраванні мясцовага і агульнага імунітэту. Знаходзячыся ў месцы скрыжавання дыхальнага і страваводны гасцінцаў, паднябенныя міндаліны непасрэдна датыкаюцца з што паступаюць у арганізм антыгенам, а іх анатамічныя асаблівасці (звілістае будынак, наяўнасць крыпце) забяспечваюць працяглы кантакт экзагеннага раздражняльніка з клеткамі органа для выпрацоўкі спецыфічных і неспецыфічных біялагічна актыўных рэчываў і клетачных элементаў: лизоцима, інтэрферону, інтэрлейкіны, імунаглабулінаў (Ig) класаў А, M, G, сакраторнай Ig A, лімфацытаў, плазмоцитов, макрофагов. Паднябенныя міндаліны ўваходзяць у склад лимфоидноглоточного кольцы Пірагова-Вальдейера. Кожны структурны кампанент лімфоідная тканіны, асацыяванай са слізістымі абалонкамі (Mucosa Associated Lymphoid Tissue - MALT), адыгрывае пэўную ролю ў ажыццяўленні імуннага адказу. У святле сучасных дадзеных, глоточная і паднябенныя міндаліны адказныя за засяленне слізістай абалонкі носа і адпаведных аддзелаў стрававальных і дыхальных шляхоў иммунокомпетентными клеткамі (У-лімфацытамі), выступаюць асноўнымі прадуцэнтаў інтэрферону, рэгулятарамі інтэнсіўнасці імуннага адказу і выпрацоўка неабходнага ліку антыцелаў. У патагенезе хранічнага танзіліту істотную ролю адыгрывае недастатковасць сістэмы мясцовага імунітэту. VA Belov Moscow Scientific Research Institute of Paediatrics and Child Surgery Modern methods of microbiological diagnostics in acute tonsillitis and chronic tonsillitis exacerbations in children Immunological and microbiological characteristics of chronic tonsillitis in children and various approaches to its treatment are discussed in this article. The principal attention is paid to diagnostics of the main infectious agent - group A i-hemolytic streptococci. The study represents a qualitative immunochromatography screening test for the group A streptococci antigens detection - Streptatest. The main principles of rational antibacterial treatment in chronic tonsillitis in children are described. Key words: children, chronic tonsillitis, immunology, microflora, screening-test, Streptatest, group A fi-hemolytic streptococci. Лімфатычнай (лимфоаденоидную) глоточное кольца і лімфоідная тканіна глоткі ў цэлым маюць асаблівае значэнне для абароны тканак арганізма ад прытоку антыгенаў. Паднябенныя міндаліны у дарослых ставяцца да установам, якія ўдзельнічаюць у фарміраванні пераважна мясцовага імунітэту, т. Да У іх пераважаюць плазматычныя клеткі, сакрэтуюць 1ё Д. У дзяцей гэтыя адукацыі выконваюць двайную функцыю: мяркуючы па клеткавага складу, у іх інтэнсіўна працякаюць як агульныя сістэмныя рэакцыі імунітэту, так і меней выяўленыя мясцовыя. Пра гэта сведчыць перавага ў дзяцей плазматычных клетак, якія прадуцыруюць ^. Выразная анамнестычныя сувязь з ангінамі і вострыя рэспіраторныя вірусныя інфекцыі сведчыць аб тым, што пачатак хранічнага танзіліту і яго далейшае развіццё абумоўлена інфекцыйнымі фактарамі. У генезіс хранічнага танзіліту істотную ролю гуляюць мікраарганізмы і іх асацыяцыі, таму ўсе пачатковыя спробы ўсталяваць цяжар працэсу ў міндалінах і прагназаваць магчымыя ўскладненні былі звязаны з правядзеннем бактэрыялагічных даследаванняў і сералагічныя тэстаў на наяўнасць антыцелаў да мікробным антыгенам. Мікрафлора паднябенных міндалін і паражніны рота адыгрывае вядучую ролю ў фарміраванні хранічнага танзіліту. Наяўнасць гнойнага або казеозные вылучэнняў у лакунах паднябенных міндалін адзначаецца ў вялікага ліку абследаваных, што дазваляе аднесці гэты прыкмета да найбольш патогномонічності для хранічнага танзіліту. Тактыка лячэння хранічнага танзіліту павінна ўлічваць характар ??клінічнага плыні захворвання (латэнтны плынь ці абвастрэнне) і яго форму. Агульная тэрапія (антыбіётыкі) ужываецца толькі пры абвастрэннях хранічнага танзіліту. Па-за абвастрэння адносін да антібіотікотерапіі пры хранічным танзіліце адназначна адмоўнае, т. Да Антыбіётыкі парушаюць мікрафлору паражніны рота і страўнікава-кішачнага гасцінца. Негатыўныя наступствы няправільнага выбару антыбіётыкаў і тэрмінаў лячэння заключаюцца ў захаванні узбуджальнікаў у агмені запалення і з'яўленню рэзісцентный флоры з наступнай хранізацыі вострага працэсу. Галоўным інфекцыйным агентам як пры вострым, так і пры хранічным танзіліце лічаць р-гемалітычная стрэптакокі групы А (БГСА). БГСА-танзіліт небяспечны развіццём цяжкіх ускладненняў, якія падзяляюць: • на раннія інфекцыйныя, якія праяўляюцца ў першыя дні захворвання: паратонзиллярной абсцэс, лімфадэніт, гнойны сярэдні атыт і сінусіт, • пазнейшыя неінфекцыйныя развіваюцца праз некалькі тыдняў пасля абвастрэння хранічнага танзіліту або ангіны: гломерулонефріт і рэўматычная ліхаманка (рэўматызм) і інш. Для дыягностыкі стрэптакокавай інфекцыі праводзяцца збор эпідэміялагічных дадзеных і лабараторныя даследаванні: бактэрыялагічны аналіз мазка з міндалін і глоткі, экспрэс-тэст на наяўнасць БГСА. Дакладная этыялагічная дыягностыка магчымая толькі з дапамогай культуральной даследаванні або экспрэс-тэсту, выяўляць р-гемалітычная стрэптакокі групы А ў мазку з ротоглотки. Тэхніка плота мазка для культуральной даследаванні аказвае істотны ўплыў на адчувальнасць метаду. Мазок бяруць з паверхні міндалін з дапамогай тампона. Працэдуру можна выконваць неўзабаве пасля прыёму ежы, т. Да Падчас ежы мікраарганізмы механічна выдаляюцца са слізістай абалонкі. Матэрыял не можа лічыцца рэпрэзэнтатыўным, калі узяты пасля пачатку антыбактэрыйнай тэрапіі. і Новы стандарт дыягностыкі (3 - гемалітычная стрэптакока групы АСТРЕПТАТЕСТ8в ТКЕРТАТЕЯТ-хуткасць і дакладнасць дыягностыкі прастата выкарыстання эканамічная даступнасць; магчымасць прызначэння этиотропной тэрапіі на «першым візіце» -магчымасць выкарыстоўваць на амбулаторных выклікі (499) 340-0-394 www. satius . su * дпти-н Эксклюзіўны дыстрыб'ютар у Расеі і СНГРегистрационное Пасведчанне № ФСЗ 2010/07/1007266 ад 24 чэрвеня 2010 у дапамогу врачу130Неправильная транспарціроўкі клінічнага матэрыялу ў лабараторыю зніжае адчувальнасць метаду даследавання. Матэрыял транспартуецца пры пакаёвай тэмпературы. Калі час ад ўзяцця мазка да пасева на пажыўнае асяроддзе не перавышае 2 ч, можна не выкарыстоўваць транспартныя асяроддзя, і тампон змяшчаюць у стэрыльную прабірку. Калі час перавышае 2 ч, то неабходна выкарыстоўваць транспартную сераду. Недапушчальна захоўваць мазок больш за 24 ч. Ідэнтыфікацыя ^ -гемолитического стрэптакока групы А праводзіцца на падставе марфалагічных асаблівасцяў росту, фенатыпічнае характарыстык і антыгеннай структуры мікраарганізма (сералагічныя метад). Гемалітычная рэакцыя стрэптакокаў на крывяным агар з'яўляецца асноўнай для ідэнтыфікацыі. Сералагічныя КЛАССИФИКАЦИЯНа падставе антыгенных уласцівасцяў поліцукрыды клеткавай сценкі (групавога поліцукрыды) было выдзелена 13 серогрупп. Сералагічныя ідэнтыфікацыя БГСА заснавана на выяўленні антыгена серогруппы А. Паколькі полісахарідных антыген не з'яўляецца павярхоўнай структурай клеткавай сценкі, папярэдне неабходна яго экстрагаваць. Пасля экстракцыі праводзіцца рэакцыя ўзаемадзеяння антыгена з антыцелы, якая візуалізуецца або па змене колеру (імунаферментны аналіз, иммунохроматографии, аптычны імунны аналіз), альбо па бачнай аглютынацыі (коагглютинации або латекс-аглютынацыя), альбо па іншых зменаў у залежнасці ад канкрэтнай тэст-сістэмы. Тэсты для выяўлення БГСА У МАТЕРИАЛЕНедостатками культуральной даследавання з'яўляецца атрыманне адказу толькі праз 1-2 сутак пасля ўзяцця матэрыялу, а таксама неабходнасць наяўнасці лабараторыі, здольнай карэктна правесці такое даследаванне. Імкненне пазбегнуць гэтых недахопаў прывяло да распрацоўкі экспрэс-тэстаў, якія дазваляюць выявіць р-гемалітычная стрэптакокі групы А непасрэдна ў мазку з ротоглотки. Больш у цяперашні час тэсты можна падзяліць на 3 пакаленні. Першыя два пакалення тэстаў заснаваныя на выяўленні антыгена групавога поліцукрыды БГСА. Адрозненні складаюцца ў тым, што ў аснове тэстаў I пакалення ляжыць рэакцыя аглютынацыі (коагглютинации або латекс-аглютынацыя), а ў аснове тэстаў II пакалення - імунаферментны аналіз, иммунохроматографии або аптычны імунны аналіз. Тэсты III пакалення заснаваныя на выяўленні спецыфічных участкаў ДНК БГСА (ДНК-Гібрыдызацыя, палімеразную ланцуговая рэакцыя). Тэсты розных пакаленняў адрозніваюцца па адчувальнасці і спецыфічнасці. Самая нізкая адчувальнасць і спецыфічнасць у тэстаў I пакалення - 55 і 90%, адпаведна. Значна вышэй гэтыя паказчыкі ў тэстаў II пакалення - 87 і 97%, адпаведна. Прыведзеныя характарыстыкі атрыманы пры параўнанні тэстаў з культуральной даследаваннямі. Толькі сістэмы III пакалення маюць адчувальнасць 98% і спецыфічнасць 100%, у параўнанні з культуральной даследаваннямі. Адчувальнасць экспрэс-тэстаў першых двух пакаленняў не з'яўляецца фіксаванай велічынёй і залежыць ад колькасці мікраарганізмаў у матэрыяле і выяўленасці клінічнай карціны. Чым ніжэй адзнака па клінічнай шкале і чым менш лік БГСА, тым менш адчувальная сістэма. У розных умовах адчувальнасць экспрэс-тэстаў можа вагацца ў межах 10-95%, а спецыфічнасць - у межах 90-100%. У 2010 г. у Расеі зарэгістраваны Стрептатест вытворчасці французскай фармацэўтычнай кампаніі ^ есиа »- якасны иммунохроматографиче-скі тэст для выяўлення антыгенаў стрэптакока групы а, адносіцца да экспрэс-тэстаў другога пакалення. ён уяўляе сабой твердофазного якасны диаг-ностикум для выяўлення стрэптакока групы а ў экстрагируют растворы, атрыманым з мазка, узятага з зяпы. па выніках выпрабаванняў, стрептатест мае адчувальнасць 97% і спецыфічнасць 95% у параўнанні з культуральной даследаваннем. набор складаецца з экстрагирующих раствораў а (нітрыт натрыю) б (воцатная кіслата), якія дазваляюць выдзяляць спецыфічны антыген стрэптакока групы а з ўзору (мазок з зяпы). тэст-палоска мае мембрану, над якой узнікае імуналагічная рэакцыя па сэндвіч »-прынцыпы праз храматаграфічных сістэму. на мембрану тэст-палоскі нанесеныя поликлональных антыцелаў да антыгенаў стрэптакока групы а (иммобилизованные антыцелы), а на кантрольную палоску - экстракцыйны рэагент (стрептавидин). непасрэдна ніжэй зоны апускання палоскі размяшчаецца сінтэтычная матрыца, на якой змешчаны наступныя два заўважаных рэагента: • поликлональных антыцелаў да спецыфічнага антыгена стрэптакока групы а, зьмяшанае з часціцамі пурпурнога латекса; • біятын, змешаны з часціцамі пурпурнога латекса. гэтыя два заўважаных рэагента будуць переноситьсяв выніку прасоўвання экстрагирующих раствора. ўзор, які змяшчае спецыфічны антыген стрэптакока групы а перасоўваецца ўздоўж Нітра-цэлюлознай мембраны пад дзеяннем капілярных сіл і рэагуе з поликлональными антыцеламі да спецыфічнага антыгена стрэптакока групы а, заўважанымі латэксных часціцамі. адукаваны комплекс антыген-антыцелы працягвае перасоўвацца ў тэст-зоне, дзе ён фіксуецца з дапамогай иммобилизованного антыцелы, затым матэрыялізуецца з дапамогай пурпурной паласы ў тэст-зоне. з'яўленне гэтай афарбаванай паласы азначае станоўчы вынік, адсутнасць афарбоўкі - адмоўны вынік. незалежна ад выніку, накшталт працягвае перасоўвацца ўздоўж мембраны, і пурпурная паласа з'явіцца ў адпаведнай кантрольнай зоне ў выніку захопу змешаных з часціцамі латекса малекул біятыну са стрептавидином (экстракцыйны рэагент). наяўнасць гэтай афарбаванай паласы азначае правільны ход рэакцыі (дастатковы час апускання, праверка рэагентаў). стрептатест дазваляе вызначыць як жывыя, так і нежывыя мікраарганізмы непасрэдна ў мазку, ўзятым з паднябенных міндалін пацыента, і атрымаць вынік тэставання праз 5 мін. антыбактэрыйная тэрапія ў ідэале павінна быць строга этиотропной і прызначацца пасля ўсталявання ўзбуджальніка і яго адчувальнасці, але пры наяўнасці экстраных клінічных паказанняў можа быць прызначаная эмпірычнаму. існуюць некаторыя асаблівасці прызначэння антыбіётыкаў пры вострым і абвастрэнні хранічнага танзіліту. р-гемалітычная стрэптакокі групы а адрозніваюцца высокай адчувальнасцю да р-лактамам (пенi-циллин і цефалоспорины). альтэрнатывай пеніцыліну могуць быць пероральные цефалоспорины i і ii пакаленняў (цефалексин, цефуроксим), амоксіціллін. альтэрнатыўныя прэпараты маюць больш широкимспектром антымікробнай актыўнасці і могуць уплываць на нармальную флору арганізма. ў дзяцей пры ангіне неабходна ўстрымлівацца ад прызначэння аминопени-циллин ў выпадку падазрэнні на інфекцыйны монануклеёз, паколькі пры ім ампіцылін і амоксіціллін могуць выклікаць скурную (ампициллиновая) сып. хоць самі р-гемалітычная стрэптакокі групы а не здольныя фармаваць рэзістэнтнасць да пеницилл-нам, многія іншыя бактэрыі (стафілакокі, анаэробныя бактэрыі), звычайна жывуць у паражніны рота і не выклікаюць захворванняў, могуць вырабляць р-лактамазы. таму ў дзяцей, якія атрымлівалі ў апошнія 6 мес антыбіётыкі, лячэнне феноксиметилпенициллин і амок-сициллином можа апынуцца неэфектыўным. у гэтым выпадку рэкамендуецца ўжыванне або ингибиторозащищенным пеніцылінам (амоксіціллін / клавуланат) або цефалоспоринов i пакалення, якія не руйнуюцца ферментамі гэтых бактэрый (цефалексин, цефадроксил). у пацыентаў з алергіяй на р-лактамным антыбіётыкі варта ўжываць макролиды (азiтрамiцын, кларитро-мицин і інш.) або клиндамицин. іншыя мікраарганізмы, якія падтрымліваюць хранічнае запаленне ў паднябенных міндалінах, - staphylococcus aureus, streptococcus viridans, staphylococcus epidermidis - не адчувальныя або слабочувствительны да неабароненым пеніцыліну, i пакаленню макра- лидов і фторхінолонов, найбольш часта выкарыстоўваюцца ў амбулаторнай практыцы. адзначана адчувальнасць названых мікраарганізмаў да амоксіціллін / клавула-ната і сучасным макролидам (азiтрамiцын, Клара-тромицину і інш.). moraxella catarrhalis ўстойлівыя да дзеяння неабароненых пеніцылінам (пеніцыліну, амоксицил-нясуся, ампіцыліну) з прычыны прадукцыі р-лактамаз (іх вырабляюць больш за 90% штамаў m. сatarrhalis. пераадольваецца гэтая рэзістэнтнасць з дапамогай камбінацыі р-лактамов з іх інгібітарамі, ці сучасных макролидов - азитромицина і кларитромицина, якія праяўляюць высокую актыўнасць па адносінах да моракселла. такім чынам, у тэрапеўтычных пункту гледжання, рэзістэнтнасць моракселла вялікі праблемы не складае. да таго ж варта памятаць, што некаторыя макролиды, у прыватнасці 14- і 15-членные (Клара-тромицин , азiтрамiцын), аказваюць яшчэ і супрацьзапаленчае дзеянне. разам з тым у эксперыментальна-клінічных даследаваннях пераканаўча паказана, што нават эфектыўная антыбактэрыйная тэрапія пры несумненнай здольнасці забяспечваць клінічную рэмісію ня папярэджвае прагрэсавання захворвання. ў дзяцей, асабліва малодшага ўзросту, тактыка лячэння спачатку павінна быць накіравана на захаванне паднябенных міндалін пры поўнай санацыі насаглоткі, паражніны носа і околоносо вых пазух, паражніны рота і страўнікава-кішачнага гасцінца. антыбактэрыйная тэрапія ўжываецца толькі пры абвастрэннях хранічнага танзіліту. рос. РМЖ. rev. доктар. clin. infect. dis. 2003; микробиол. infect. dis. 2000; infect. dis. 2003; москва.