патогенетіческіх АСПЕКТЫ ЛЯЧЭННЯ І ПРАФІЛАКТЫКІ хранічнае рэцыдывавальныя герпесвирусной інфекцыі - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

 ? Сібірскіх медыцынскі ЖУРНАЛ № 42007ЛАБОРАТОРНИЕ ИЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНИЕИССЛЕДОВАНИЯУДК 616.523-07: 615.37А. А. Карасцялёў, І. А. ГАВРИЛКИН, Т. А. Кострова, І. В. Мартыненка E-mail: alex_koro @ mail. ru патогенетіческіх АСПЕКТЫ ЛЯЧЭННЯ І ПРАФІЛАКТЫКІ хранічнае рэцыдывавальныя герпесвирусной ИНФЕКЦИИГОУ ВПО «Кемераўская дзяржаўная медыцынская акадэмія» ВВЕДЕНИЕИнфекционние захворванні, выкліканыя вірусамі сямейства герпесу, з'яўляюцца аднымі з найбольш распаўсюджаных і абумоўліваюць развіццё надзвычай шырокага спектру клінічных праяў. Гэта вызначае не толькі медыцынскую, але і велізарную сацыяльную значнасць праблемы. Нягледзячы на ??шматлікія даследаванні ў галіне клінічнай вірусалогіі, праблемы герпес-вірусных інфекцый, і перш за ўсё віруса простага герпесу (ВПГ), не губляюць актуальнасці, набываючы з часам новае гучанне. Лячэнне хворых з герпетычнай інфекцыяй выклікае пэўныя цяжкасці. У першую чаргу гэта звязана са схільнасцю ВПГ да пажыццёвага персы-стированию ў арганізме гаспадара і частатой рэцыдываў-вированию, а таксама высокай частатой латэнтных формаў. На выбар тэрапіі ўплываюць частата і ступень цяжару рэцыдыву, а таксама парушэнне імуннага і интерферонового (ИФН) статусу. Герпетычнай інфекцыі апошнім часам адносяць да хвароб імуннай сістэмы, паколькі частата і цяжар захворвання больш выяўленыя ў иммунокомпрометированных асоб (з першасным або другасным імунадэфіцытам), а таксама ў нованароджаных у сувязі з няспеласцю іх імуннай сістэмы. Валодаючы трапізмам да иммунокомпетентных клетак ВПГ спрыяе зніжэнню супраціўляльнасці арганізма іншым інфекцыйным захворваннем. Розных кампанентаў імуннай сістэмы належыць розная ролю ў элімінацыі пазаклеткавай (пиогенных) і ўнутрыклеткавых мікраарганізмаў. У элімінацыі першых (стафілакокі, стрэптакокі, клебсиеллы і інш.) Галоўную функцыю выконвае трыяда: нейтрофілов, імунаглабуліны, комплемент, прычым гібель мікраарганізма адбываецца ў асноўным у нейтрофілов, а комплемент і імунаглабуліны (опсонины) ўзмацняюць гэты працэс. У элімінацыі ўнутрыклеткавых мікраарганізмаў (мікабактэрый, вірусы, найпростыя і інш.) Галоўная роля належыць іншай трыядзе: Т-лімфацыты, натуральныя кілеры (НК), макрофагов, прычым усе тры кампаненты валодаюць здольнасцю сінтэзаваць цітокіны: у-інтэрферон (у-ИФН), інтэрлейкін (ІЛ) -1, ІЛ-2, фактар ??некрозу пухліны, рэзка ўзмацняюць іх функцыянальныя ўласцівасці. Рэгулятарныя Т-клеткі адыгрываюць ключавую ролю ў рэгуляцыі антителообразующих У-клетак і эф-Торн Т-клетак. Рэцыдывы герпетычнай інфекцыі знаходзяцца пад імунны кантролем, стан імунадэфіцыту вядзе да павелічэння іх частоты, больш доўгім перыядам распаўсюджвання віруса і пралангацыі сімптомаў. Такім чынам, улічваючы атрыманыя дадзеныя найбольш рацыянальным уяўляецца выкарыстанне ў лячэнні хранічнага рэцыдывавальнага герпесу иммунотропных прэпаратаў, рэалізуюць свой эфект праз клеткі моноцитарно-фагоцитирующей сістэмы і ўплываюць на аднаўленне папуляцыі і функцыі Т-хелперов, цітотоксіческой клетак, а таксама нармалізуюць сінтэз цітокіны і імунаглабулінаў. Мэтай даследавання было вывучэнне ролі парушэнняў імуннай сістэмы ў патагенезе хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыі і распрацоўка метадаў іх карэкцыі, а таксама прафілактыкі захворвання. МАТЭРЫЯЛ І МЕТОДИОбследованы 67 пацыентаў (35 мужчын і 32 жанчыны ва ўзросце ад 18 да 45 гадоў) з хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыяй (ХРГВИ) у перыяд клінічнага абвастрэння (44 хворых) і рэмісіі захворвання (23 пацыента). Верыфікацыю дыягназу праводзілі на падставе дадзеных клиникоэпидемиологических і сералагічныя (з дапамогай імунаферментнага аналізу вызначалі антигерпе-тычныя Ig M- і Ig G-антыцелы серотіпов 1 і 2). Крытэрыем выключэння з даследавання было наяўнасць інфекцыйных і запаленчых працэсаў іншай этыялогіі. Усе пацыенты былі абследаваны да пачатку правядзення лячэння. Кантрольную групу (без правядзення іммунокоррекціі) склалі 23 пацыента, якім іммунокоррекціі і імунапрафілактыка яшчэ не праводзiлася па прычыне адмовы ад прыёму иммунотропных прэпаратаў. У кантрольную (здаровую) групу былі ўключаны 25 здаровых донараў з аналагічнымі характарыстыкамі па падлозе і ўзросце, ня цярпелі інфекцыйнымі захворваннямі і не прад'яўлялі на момант абследавання скаргаў саматычнага профілю. Агульны аналіз крыві праводзілі з выкарыстаннем гематалагічнага аналізатара «HEMATOLUKS». Ацэнку сістэмнага імунітэту ажыццяўлялі шляхам вызначэння ў крыві абсалютнага і адноснага колькасці лейкацытаў і лімфацытаў. Субпопуляционный склад лімфацытаў (CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16,56 +, СД19,22 +, лімфацытаў, якія нясуць рэцэптар CD25 + і СД 95+ (Fas - антыген, рэцэптар апоптоза), ацэньвалі з выкарыстаннем прямомеченних моноклональных антыцелаў ( «Caltag»), метадам праточнай цитофлюорометрии на лазерным праточным цитофлюориметрии FACScan вытворчасці фірмы «Becton Dickinson». Цитометричский аналіз узораў праводзіўся ў праграме Cellquest. Вызначэнне канцэнтрацыі цітокіны праводзілі з выкарыстаннем набораў ЗАТ «Вектар Бест» на аснове «sandwich» метаду твердофазного иммунофер-ментно аналізу. Для імунатэрапіі і імунапрафілактыкі хранічнага рэцыдывавальнага герпесу намі былі ўжытыя прэпараты Ликопид і Иммунофан айчыннай вытворчасці. Ликопид. Дзеючае пачатак ликопида глюкозаминилмурамил-дипептид (ГМДП), уяўляе сабой універсальны мінімальны кампанент бактэрыяльнай сценкі і з'яўляецца натуральным стымулятарам імуннай сістэмы чалавека. Иммунофан. Сінтэтычны рэгулятарны гексапептид, што з'яўляецца иммуноактивных вытворным фрагментам малекулы тимопоэтина. Аналіз дадзеных праводзілі з выкарыстаннем статыстычнага пакета праграм Statistica 6. O. вылічае сярэдняе арыфметычнае значэнне (М), выбарачнае стандартнае адхіленне (STD) і памылка сярэдняй арыфметычнай велічыні (m). Дадзеныя ў табліцах прадстаўлены ў выглядзе М ± т. Усе атрыманыя вынікі правяралі на нармальнасць размеркавання з дапамогай крытэра Колмогорова-Смірнова. У выпадку, калі закон размеркавання вымяраных велічынь можна лічыць нармальным, быў выкарыстаны t-крытэр Ст'юдэнту. Для прыкмет, якія не адказваюць патрабаванням нармальнага размеркавання, выкарыстоўвалі непараметрический тэст Манна-Уітні (U-тэст) для незалежных сукупнасцей і Т-тэст Вілкоксона для парамі звязаных выбарак. Крытычны ўзровень значнасці (р) пры праверцы статыстычных гіпотэз прымаўся роўным 0,05. Змены ў імунным статусе 75% Не выяўлена зменаў 25% Мал. 1. Структура пацыентаў па імуннай статусу ВЫНІКІ І ОБСУЖДЕНИЕПроведенное клініка-лабараторнае і іммунологіческой абследаванне 67 пацыентаў з хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыяй (ХРГВИ) выявіла дзве групы хворых: у 50 (75%) хворых былі як клінічныя прыкметы ХРГВИ, так і імуналагічныя змены , а ў 17 (25%) хворых пры наяўнасці клінічнай карціны ХРГВИ, адхіленні ў імунным статусе адсутнічалі (мал. 1). Асноўныя змены ў імунным статусе пацыентаў з ХРГВИ ў працэнтных адносінах прадстаўлены на мал. 2. У групе пацыентаў з змененымі параметрамі імуннай сістэмы былі выяўлены наступныя адхіленні: зніжэнне абсалютнай колькасці лімфацытаў адзначалася ў 16 ?? пацыентаў (32%), колькасці СД3 + лімфацытаў - у 13 пацыентаў (16%), СД4 + лімфацытаў - у 27 пацыентаў (54%), СД8 + лімфацытаў - у 9 пацыентаў (18%), СД16,56 + лімфацытаў - у 11 пацыентаў (22%), СД19,22 + лімфацытаў - у 7 пацыентаў (14%), зніжэнне імуннай-рэгулятарнага індэкса (ІРІ) назіралася ў 32 пацыентаў (64%). Больш падрабязна змены ў імунным статусе ў пацыентаў з ХРГВИ прадстаўлены ў табл. 1. У ходзе аналізу иммунограмм ў пацыентаў, якія маюць змены ў параметрах імуннай сістэмы на фоне зніжэння абсалютнага ўтрымання лімфацытаў у крыві да 27,6%, выяўлена зніжэнне колькасці Т-лімфацытаў да 62,5% (р 0,05), т хелперов да 31,2% (р 0,05), nk-клетак да 6,5%, зніжэнне паказчыка ІРІ да 1,1 (р 0,05). лімфацыты т-лімфацыты (cd3 +) т-хелперы (cd4 +) т-лімфацыты (cd8 +) ІРІ (імуннай-рэгулятарны індэкс) nk-клеткі (cd16,56 +) b-лімфацыты (cd19,22 +) лімфацыты (cd95 +) л -:.? v 1010020406080частота адхіленняў,% мал. 2. частата адхіленняў у параметрах імуннага статусу ў пацыентаў з хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыяй табліца 1содержание лімфацытаў і іх субпапуляцый ў крыві ў пацыентаў з хргвипримечание * - р 0,05 у параўнанні са здаровымі донарамі. праведзенае даследаванне выявіла павелічэнне экспрэсіі fas- антыгена на лімфацытах пацыентаў пры рэцыдыве герпетычнай інфекцыі (табл. 2). такім чынам, для хранічнага рэцыдывавальнага герпесу характэрна павышэнне экспрэсіі fas-антыгена пры абвастрэннi захворвання і яго зніжэнне ў перыяд рэмісіі, што можа быць выкарыстана для імуналагічнага маніторынгу і прагназавання рэцыдыву захворвання. для аптымальнага імуннага адказу пры абвастрэнні герпесу важна нармальнае ўтрыманне cd4 + клетак, якія пасля стымуляцыі вірусам вырабляюць інтэрфероны (ИФН) і іншыя лимфокины, актывы-табліца 2рующие макрофагов, стымулююць рост і паспяванне клетак-папярэднікаў і антителообразующих клетак, а таксама праліферацыі антигенспецифических цітотоксіческой т-лімфацытаў. найбольш часты тып парушэнні интерферонового статусу ў вострай стадыі розных захворванняў павелічэнне тытраў цыркулявалага ІФ і адначасова глыбокае падаўленне ИФН - вырабляе здольнасці иммуноцитов. ёсць дадзеныя, якія паказваюць, што для адэкватнай ацэнкі стану імуннай сістэмы ў пацыентаў з часта рэцыдывавальны герпетычнай інфекцыяй (больш за 10 раз у год) неабходна дэталёва даследаваць сістэму ИФН-у. улічваючы вышэйпададзенае, намі было праведзена даследаванне ўтрымання сыроватачна інф-ю ў пацыентаў з хранічным рэцыдывавальны герпесам ў стадыі абвастрэння і рэмісіі захворвання. вынікі даследавання прыведзены ў табл. 3. табліца 3содержание сыроватачна-ю ў пацыентаў з хргвиконцентрация ў сыроватцы пг / мл здаровыя донары n = 25пациенты з хргвистадия абвастрэння n = 44стадия рэмісіі n = 23ифн-у17,2 ± 3,681,5 ± 15,3 * 26,7 ± 7, 2примечание * - р 0,05 у параўнанні са здаровымі донарамі. ў стадыі абвастрэння герпетычнай інфекцыі выяўлена павелічэнне ўтрымання сыроватачна інф-ю, што можа быць выкарыстана для прагназавання рэцыдыву захворвання. іммунотерапія з'яўляецца найбольш натуральным метадам лячэння герпетычнай інфекцыі, паколькі перадумовы да кіравання імунны адказам. галоўнай мішэнню прымянення імунамадулюючых прэпаратаў служаць другасныя імунадэфіцыту, якія выяўляюцца частымі, рэцыдывавальны, цяжка паддаюцца лячэнню інфекцыйна-запаленчымі працэсамі рознай лакалізацыі. у аснове любога хранічнага інфекцыйна-запаленчага працэсу ляжаць тыя ці іншыя змены ў імуннай сістэме, якія і з'яўляюцца адной з прычын гэтага працэсу. вывучэнне параметраў імуннай сістэмы не заўсёды выяўляе гэтыя змены. у сувязі з гэтым пры наяўнасці хранічнага інфекцыйна-запаленчага працэсу хвораму можна прызначыць імунамадулюючыя прэпараты нават у тым выпадку, калі иммунодиагностических даследаванне не выявіла істотных адхіленняў у імунным статусе. экспрэсія сд95 + на лімфацытах пацыентаў з хргвилимфоциты здаровыя донары n = 25пациенты з хргвистадия абвастрэння n = 44стадия рэмісіі n = 23количество cd95 + лімфацытаў,% 11,2 ± 1,523,4 ± 2,7 * 14,2 ± 2,3примечание * - р 0,05 у параўнанні са здаровымі донарамі. паказчыкі пацыенты здоровиес хргвидонориn = 67n = 25лимфоциты% 27,6 ± 4,535,7 ± 2,5абс. (109 / л) 1,7 ± 0,42,35 ± 0,7т-лимфоцити62,5 ± 1,8 * 71,2 ± 2,3 (cd3 +)% АБС. (109 / л) 1,2 ± 0,21,7 ± 0,15т - хелпери31,2 ± 1,3 * 37,2 ± 1,7 (cd4 +)% АБС. (109 / л) 0,5 ± 0,10,85 ± 0,15лимфоцити21,1 ± 2,224,3 ± 3,1 (cd8 +)% АБС. (109 / л) 0,56 ± 0,050,75 ± 0,1ири (імуннай-регуляторний1,1 ± 0,2 * 1,8 ± 0,3индекс) nk-клетки6,5 ± 3,312 ± 2,7 (cd16,56 +)% АБС. (109 / л) 0,17 ± 0,020,25 ± 0,03в-лимфоцити9,4 ± 2,116 ± 1,8 (cd19,22 +)% АБС. (109 / л) 0,25 ± 0, 0 40,4 ± 0,02 працы выкарыстоўвалася наступная схема правядзення іммунокоррекціі пры хранічным рэцыдывавальным герпесе: -ликопид - 1 мг, пад язык, раніцай да сняданку, адзін раз у дзень, курс 10 дзён -имунофан - 1 мл (0,005%), нутрацягліцава, адзін раз у тры дні, курс 30 дзён. на фоне якая праводзіцца іммунокоррекціі ў большасці пацыентаў ў стадыі абвастрэння хргви працягласць плыні рэцыдыву і перыяд реэпителизации скараціліся ў сярэднім з 7 да 3,5 дзён. пры прыёме ликопида і имунофана адзначаліся станоўчыя змены гематалагічныя і імуналагічных паказчыкаў - павелічэнне першапачатковага паніжанага агульнай колькасці лейкацытаў і нейтрофілов лоўлю, павышэнне колькасці лімфацытаў і Т-лімфацытаў (СД3 +, СД4 +), (р 0,05), нармалізацыя значэнняў імуннай-рэгулятарнага індэкса (ІРІ) (р 0,05), а таксама натуральных кілераў (табл. 4). табліца 4содержание лімфацытаў і іх субпапуляцый ў крыві ў пацыентаў з хргви да і пасля правядзення іммунокоррекціі такім чынам, устаноўлена, што развіццё клінічнага эфекту пры выкарыстанні иммунотропных прэпаратаў суправаджаецца і нармалізацыяй паказчыкаў імуннага статусу. для правядзення імунапрафілактыкі была сфарміравана група з 67 пацыентаў з хранічным рэцыдывавальны герпесам (з іх 32 - з клиническимипроявлениями герпетычнай інфекцыі і 35 - па-за стадыі абвастрэння герпесу). імунапрафілактыкі хранічнага рэцыдывавальнага герпесу праводзілі па адзінай схеме (табл. 5). табліца 5схема іммунокоррекціі і імунапрафілактыкі хргвииммуно- карэкцыя першы этап імунапрафілактыкі праз 2 месяцы другі этап імунапрафілактыкі праз 4 месяцы ликопид курс - 10 дзён ликопид курс - 10 дзён ликопид курс - 10 дзён имунофан курс - 30 дзён имунофан курс - 30 дзён имунофан курс - 30 дзён-ликопид - 1 мг, пад язык, раніцай да сняданку, адзін раз у дзень, курс лячэння 10 дзён -имунофан - 1 мл (0,005%), нутрацягліцава, адзін раз у тры дні, курс лячэння 30 дзён перыядычнасць прыёму ликопида і имунофана абумоўлена ?? Іх фармакокінетіку. выяўлена залежнасць эфектыўнасці імунапрафілактыкі ад двух фактараў: па-першае, з часу правядзення імунапрафілактыкі ў розныя стадыі захворвання па-другое, ад наяўнасці або адсутнасці змяненняў у імунным статусе хворых. так, пры правядзенні курсу імунапрафілактыкі ў групе хворых у стадыі абвастрэння захворвання частата рэцыдываў знізілася да 52,4% (у 14 з 32 пацыентаў), а ў групе хворых у стадыі рэмісіі хргви - да 31,7% (у 11из 35 пацыентаў). вынікі імунапрафілактыкі лічылі станоўчымі ў тых хворых, у якіх рэцыдывы захворвання пасля заканчэння тэрапіі адсутнічаюць на працягу 3 месяцаў. пры правядзенні курсу імунапрафілактыкі, у групе хворых хргви з наяўнасцю змяненняў у иммунограмме частата рэцыдываў знізілася да 47,3% (рэцыдывы назіраліся ў 23 з 48 пацыентаў), а ў групе хворых з адсутнасцю змяненняў у иммунограмме да - 32,4% (у 6 з 19 пацыентаў). такім чынам, асноўнымі парушэннямі ў імунным статусе пацыентаў з хранічным рэцыдывавальны герпесам з'яўляецца зніжэнне т-лімфацытаў, т-хелперов, ІРІ (імуннай-рэгулятарнага індэкса). пры гэтым павышаецца ўтрыманне ў сыроватцы крыві інтэрферону-ю і экспрэсія рэцэптара апоптоза се95 + (fas-антыгена) на паверхні лімфацытаў. прымянення іммунокоррекціі пры хранічным рэцыдывавальным герпесе айчыннымі прэпаратамі ликопид і имунофан спрыяе нармалізацыі паказчыкаў імуннай сістэмы - павялічваецца колькасць Т-лімфацытаў (Се3 +), т-хелперов (се4 +), натуральных кілераў (се16 +), нармалізуе-да карэкцыі пасля карэкцыі лімфацыты% 27, 6 ± 4,534,7 ± 5,2абс. (109 / л) 1,7 ± 0,41,9 ± 0,5т-лимфоцити62,5 ± 1,868,3 ± 2,2 (сб3)% АБС. (109 / л) 1,2 ± 0,21,5 ± 0,3 т-хелпери31,2 ± 1,336,2 ± 1,5 * (СБ4)% АБС. (109 / л) 0,5 ± 0,10,75 ± 0,15т- лимфоцити21,1 ± 2,222,5 ± 4,3 (сб-8)% АБС. (109 / л) 0,56 ± 0,050,42 ± 0,12ири (імуннай-1,1 ± 0,21,7 ± 0,2 * регуляторныйиндекс) кк-клетки6,5 ± 3,39,7 ± 3,5 (сб16,56)% АБС. (109 / л) 0,17 ± 0,020,25 ± 0,03в-лимфоц.9,4 ± 2,111,7 ± 2,6 (сб19,22)% АБС. (109 / л) 0,25 ± 0, 0 40,35 ± 0,02примечание * - р 0,05 у параўнанні з пацыентамі ў карэкцыі. ецца ІРІ (імуннай-рэгулятарны індэкс). клінічна гэта праяўляецца ў скарачэнні тэрмінаў лячэння і памяншэнні колькасці рэцыдываў захворвання. лепшым варыянтам імунапрафілактыкі хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыі з'яўляецца правядзенне іммунокоррекціі ў перыяд рэмісіі захворвання і ў пацыентаў з зыходна нармальнымі паказчыкамі иммунограммы. зніжэнне ўзнікнення рэцыдываў у пацыентаў з хранічнай рэцыдывавальны герпес-віруснай інфекцыяй амаль у два разы ў параўнанні з пацыентамі кантрольнай групы пераканаўча даказвае неабходнасць правядзення імунапрафілактыкі ў комплексным лячэнні хргви. литература1. Андронава, т. М. Ликопид (гмпд) - сучасны айчынны, высокаэфектыўны іммуномодулятор / т. М. Андронава, в. ст. Пинегин. - М., 1995. - 30 С.2. Баскакова в. Ст., Халдиной а. а., брык н. і. // Расійскі часопіс скурных і венерычных хвароб. дадатак «герпес». -2006.- № 2.- с. 26-30.3. иммунотерапевтические магчымасці прымянення Ці-копида ў хворых з другаснымі імунадэфіцытная станамі: метад. рэкамендацыі № 96/181 / мін. аховы здароўя рф. - М., 1996.4. иммунофан - рэгулятарны пептыда ў тэрапіі інфекцыйных і неінфекцыйных хвароб / у. ст. Лебедзеў, т. м. Шелепова, а. г. Сцяпанаў і інш. - М., 1998. - 119 с.5. пад рэд. ... Д-ра мёд. навук. rev. -vol.