Метадычныя рэкамендацыі хірургічнае лячэнне хранічнага панкрэатыту г. Москва 2007 год «ўзгоднена» - старонка 2

ЛЕЧЕНИЕМедикаментозная тэрапія на думку большасці аўтараў павінна забяспечваць: - падаўленне экзакрынныя функцыі падстраўнікавай залозы-купіравання болевага сіндрому; - Замяшчальнай тэрапіі ферментныя прэпаратамі - Зніжэнне кіслотнасці страўнікавага змесціва; - Імунатэрапіі; - Фізіятэрапіі. Антыбактэрыйную тэрапію пры абвастрэнні хранічнага панкрэатыту лічаць паказанай не ўсе аўтары. Шэраг аўтараў прапануюць прызначаць антыбіётыкі ўсім працягу 6-10 дзён ўсім хворым, а іншыя лічаць, што прызначэнне антыбіётыкаў паказана толькі ў выпадках, якія праходзяць з павышэннем тэмпературы цела, з'явамі інтаксікацыі. Найважнейшая значэнне мае ліквідацыя болевага сіндрому. Неабходна праводзіць лячэбныя мерапрыемствы накіраваны на ўстараненне прычын, якія выклікаюць боль. У комплекснай тэрапіі павінны прысутнічаць аналагі соматостатина, холино- і спазмалітыкі, анальгетыкі, антацыды, ферментныя прэпараты. Адным з асноўных напрамкаў у тэрапіі з'яўляецца выкарыстанне рэгуляторных пептыдаў. Октреотид-сінтэтычны аналаг эндагеннага соматостатина - гумаральны інгібітар экзакрынныя і эндакрыннай сакрэцыі падстраўнікавай залозы і кішачніка. Прымяненне октреотида абгрунтавана не толькі купіравання болей, асабліва рэзістэнтнасць да анальгетыкі і халіналітыкамі. Душачы замежнасакрэтарнай функцыю падстраўнікавай залозы, октреотид зніжае внутрипротоковую гіпертэнзію. Октреотид выклікае выяўленае тармажэнне сакрэцыі падстраўнікавай залозы, страўніка, печані і тонкай кішкі. Аказвае якое інгібіруе ўплыў на маторыку страўніка, затрымліваючы эвакуацыю і зніжаючы градыент антродуоденального ціску. Октреотид душыць сакрэцыю серотоніна, гістаміна, гастрина, холецистокинина і сакраціну. Зніжае аб'ёмны крывацёк у падстраўнікавай залозе, памяншаючы з'явы таксеміі. Супрацьзапаленчае дзеянне октреотида звязана таксама са стабілізацыяй клеткавых мембран, блакадай ЦИТО-генезу і прадукцыі простагландынаў. Усё гэта спрыяе стварэнню шматузроўневага фізіялагічнага супакою і іншых органаў брушной поласці. Прымяненне октреотида клінічна эфектыўна для ўсіх клініка-марфалагічных формаў панкрэатыту. Октреотид 100 мкг падскурна ўводзяць 3 разы на дзень на працягу 5-7 дзён. Пры свіршчах падстраўнікавай залозы лячэнне дапаўняецца санацыяй свішчавага ходу і паражнін, ліквідацыяй мацэрацыя вакол свішчавага ходу карэкцыяй парушэнняў кіслотна-шчолачнай стану, бялковага, вугляводнага і тлушчавага абменаў. Октреотид спрыяе закрыцця свіршчоў больш чым у 70% хворых у сярэднім праз 10-12 дзён. Комплексная кансерватыўная тэрапія абвастрэнняў хранічнага панкрэатыту ў спецыялізаваным стацыянары эфектыўная ў 50-92% хворых. Сярэдняя працягласць хворых у стацыянары складае 28,5 дзён. У апошнія гады дзякуючы з'яўленню новых метадаў даследаванняў паўсталі перадумовы да вызначэння дакладных паказанняў да хірургічнаму лячэнні хворых хранічным панкрэатытам. На думку большасці аўтараў, асноўнымі паказаннямі да аперацый з'яўляюцца лакальныя ўскладненні, рэзісцентный да лячэння болевы сіндром з небяспекай таксікаманіі; падазрэнне на рак падстраўнікавай залозы, беспаспяховасць папярэдняга ўмяшання, вирсунголитиаз. Па экстраных паказаннях даводзіцца апераваць хворых у сувязі з развіццём крывацёку ў косці, з пашыраных вен страўніка, стэнозам і некроз тоўстай кішкі, некрозам селязёнкі і яе інфарктам. Найбольш універсальным хірургічным доступам з'яўляецца верхнесрединная лапаратамій. Аднак магчыма выкананне двух подреберных або J-вобразных разрэзаў. Дыягназ хранічнага панкрэатыту канчаткова ўдакладняецца на аперацыйным стале. Мэтай рэвізіі з'яўляецца вызначэнне формы панкрэатыту, пераважнай лакалізацыі працэсу, перашкоды адтоку панкрэатычнага соку, ступені ўключэння ў паталагічны працэс жоўцепратокаў, іншых органаў і сасудаў брушнай. Біяпсія - завяршальны метад интраоперационной дыягностыкі. Найбольш бяспечнымі і інфарматыўнымі лічыцца аспірацыйнай біяпсія праз тонкую іголку ўручную або паўаўтаматычным шпрыцом, якая ў адрозненне ад біяпсіі з дапамогай нажа не дае памылкова ілжыва станоўчых вынікаў і такіх ускладненняў, як крывацёк і панкрэатычных свіршчы, а пэўнасць дасягае 90%. Интраоперационная фібры-холедоха-назапашаныя ў дадатак да рэнтгеналагічных метадаў дазваляе дыягнаставаць змены слізістай абалонкі жоўцевых параток, можа паўплываць на ход аперацыі. Интраоперационная фібры-холедоха-Скоп'е можа быць рэтраграднай, пункціонной або антеградной. Многія аўтары лічаць интраоперационную панкреатографию абавязковым метадам интраоперационного абследавання. Аперацыі пры хранічным панкрэатыце падзяляюць на паліятыўнага і радыкальныя. Да радыкальным адносяць рэзекцыі падстраўнікавай залозы дыстальныя, каудальный, гемирезекции, субтотальных, панкрео-тодуоденальние, рэзекцыі сярэдняга аддзела, рэзекцыя па Frey, па Beger, татальныя дуоденопанкреатэктомия, атыповыя рэзекцыі. Да паліятыўнага аперацый адносяць аперацыі вонкавага і ўнутранага дрэнажавання кіст і вирсунгова праліва. У асобную групу адносяць аперацыі на нервовай сістэме (маргінальную і постганглионарными невротомия, Селектыўную невротомия галін чревного ствала, периартериального симпатэктомию, спланхникектомию). Да іншых умяшаннем адносяць (оментопанкреатопексия, перавязку, дрэнажаванне пратокі, яго пламбаванне з дапамогай палімерных матэрыялаў, криооперации (кріодеструкція, криорезекцию) і інш. Чрезкожные пункцыі і дрэнажавання часта аказваюцца толькі этапнымі, што папярэднічаюць адкрытым аперацыях або як падрыхтоўка да асноўнай корригирующей аперацыі . Найбольш часта дадзены метад можа быць выкарыстаны пры інфіцыраваных вострых псевдокистах з мінімальным кампанентам «арганізаванага» некрозу і адсутнасць досыць шырокага паведамленне кістознай паражніны з вирсунгова праліва і яго вялікімі галінамі. у такіх выпадках спрыяльныя вынікі ў выглядзе санацыі вадкасных калектараў адзначаецца ў большасці хворых (80 %), у выпадках. ў агульнай масе хворых хранічным панкрэатытам чрезкожное дрэнажаванне канчатковым этапам лячэння з'яўляецца ў 3% выпадкаў. Пры хранічным панкрэатыце з пераважнай паразай параток падстраўнікавай залозы тактыка вызначаецца ў залежнасці ад месца і працягласці звужэнне пратокі. Аперацыі ўнутранага дрэнажавання з'яўляюцца найбольш распаўсюджанымі, патогенетіческім абгрунтаванымі і орган зьберагаецца спосабамі хірургічнага лячэння хранічнага панкрэатыту. Пры ізаляваным стэноз вусця холедоха і вирсунгова праліва працягласцю да 1,5 гл магчыма правядзенне трансдуоденальное У-вобразнай вирсунгопластики. А пры значным пашырэнні параток праводзіць выдаленне трохкутнага лоскута, якая падзяляе ўчасткі тканін параток. Пры звужэнні больш за 2 см ад вусця, вирсунгопластики становіцца практычна немагчымай, аднак гэта абмежаванне можна пераадолець, працягваючы рассяканне нарачонага вирсунгова праліва на пярэднюю паверхню галоўкі, зачыняючы адтуліну кавалкам дванаццаціперснай кішкі або правесці панкрэатыце-еюностомия. Мал. №1. Этапы трансдуоденальное папиллопластики Пры зменах праліва па тыпу «ланцугу азёр», значным пашырэнні з адзінкавымі ўчасткамі стэнозу, сегментарнай паренхиматозной абструкцыі з множнымі стрыктуры паказаная падоўжная панкрэатыце-еюностомия. Пры панкрэатыце-еюностомия могуць быць выкарыстаны розныя віды анастамозаў - тэрміны-латэральныя, тэрмінаў тэрмінальныя і латаро-латэральныя. Панкрэатыце-еюностомия можа быць мадыфікаваная і дапоўненая раскрыццём усіх паражнін і зацякаючы працягу праліва і яго разгалінаванняў, сячэннем вирсунгова пратокі з якая пакрывае яго тканінай залозы, 2-мя- 4-ма досыць глыбокімі падоўжнымі разрэзамі парэнхімы падстраўнікавай залозы. Мал. № 2. Падоўжная панкрэатыце-еюностомия Пры парушэнні праходнасці галоўнага панкрэатычнага пратокі магчымая інтэрвенцыйнай імплантацыя стэнты, што, аднак не заўсёды з'яўляецца эфектыўным і доўгім метадам лячэння. Пры выяўленых марфалагічных зменах дыстальных аддзелаў, немагчымасці выяўлення вирсунгова праліва, полікістоза хваставой часткі, наяўнасці змяненняў падазроных на пухліна паказаная рэзекцыя хваста падстраўнікавай залозы з тэрміны-латэральнай панкрэатыце-еюностомия па Puestow-II пры няўпэўненасці ў поўным ухіленьні гіпертэнзіі. Мал. № 3. Рэзекцыя хваста падстраўнікавай залозы Пры хранічным панкрэатыце з пераважнай паразай парэнхімы магчыма выкананне рэзекцыі падстраўнікавай залозы Пры левабаковай лакалізацыі - дыстальны субтотальных рэзекцыю, пры паразе правай паловы - панкрэатыце-дуадэнальнага рэзекцыю. Мал. № 4. гастрыт-панкрэатыце-дуадэнальнае рэзекцыя. Пры гэтым варта адзначыць, што хранічным панкрэатыце рэзекцыі больш складаныя тэхнічна, чым пры раку. У выпадку захавання праходнасці параток і нармальным ціску ў жоўцевых шляхах магчыма выкананне спланхникектомия з рэзекцыяй левага вузла сонечнага спляцення. Метад апрацоўкі засталася куксы падстраўнікавай залозы разнастайныя. Адны аўтары прапануюць накладваць падстраўнікавай-кішачны анастомоз канец-в-канец; іншыя - пламбавання клеем, якую можна правесці интраоперационно або адтэрмінавана, праз 14-20 сутак. Пры ускладненай форме хранічнага панкрэатыту з пераважнай паразай галоўкі, магчыма, захаванне страўніка і брамніка пры панкрэатыце-дуадэнальнага рэзекцыі. Мал. № 5. пилорус захоўвае панкрэатыце-дуадэнальнае рэзекцыя У апошнія гады ўсё большае распаўсюджванне атрымліваюць ізаляваныя рэзекцыі галоўкі падстраўнікавай залозы - тыпу Frey-Chaild або па Beger HG Рыс № 6. рэзекцыя галоўкі падстраўнікавай залозы па Beger HG (а - этап рэзекцыі галоўкі падстраўнікавай залозы, у - рэканструктыўнай этап аперацыі) Мал. № 7. Рэзекцыя галоўкі падстраўнікавай залозы па Frey (а - сячэнне пярэдняй часткі галоўкі ШК з падоўжным сячэннем панкрэатычнага пратокі, у - рэканструктыўнай этап аперацыі) Пры дыфузным паразе падстраўнікавай залозы з больш выяўленым паразай левай частцы паказана субтотальная рэзекцыя «злева направа». Пры паразе паказана выкананне рэзекцыі сярэдняй часткі з ушыванне галоўкі наглуха, а хвост імплантаваць ў пятлю тонкай кішкі, або з тонкай кішкай анастомозированной як праксімальную, так і дыстальных куксы падстраўнікавай залозы. У цяжкіх выпадках дыфузнага хранічнага панкрэатыту, як правіла, у якасці паўторных умяшанняў пасля перанесеных раней неэфектыўных розных паліятыўнага аперацый на падстраўнікавай залозы і сумежных органах, як «аперацыя адчаю», у выключных выпадках, паказана выкананне татальнай дуоденопанкреатэктомия. Перавагамі дуоденопанкреатэктомия перад панкрэатыце-дуадэнальнага рэзекцыяй - адсутнасць неабходнасці тэхнічна складанага этапа апрацоўкі куксы і фарміравання панкрэатыце-еюноанастомоза, што выключае шэраг цяжкіх ускладненняў звязаных з недастатковасцю соустья і панкрэанекрозам. Недахопамі дуоденопанкреатэктомия з'яўляецца хуткае развіццё замежнасакрэтарнай недастатковасці і цяжкага цукровага дыябету, які адрознівае крайняя нестабільнасць і адчувальнасць да інсуліну, што вядзе да хутка развіваюцца і змяняюць адзін аднаго гіпер- і гіпаглікемічных станаў. Пры выяўленні ў хворага якая склалася кісты падстраўнікавай залозы памерамі 6,0 гл і больш ўзнікаюць паказанні да аперацыі. Найбольш абгрунтаванымі і простымі аперацыямі пры касьцях з'яўляецца іх унутраная дрэнажаванне з накладаннем цистоеюно- і цистогастро-анастамозу. Мал. № 8. Унутранае дрэнажаванне кісты падстраўнікавай залозы - падоўжная цистопанкреатоеюностомия Вонкавае дрэнажаванне кіст з'яўляецца толькі этапам пры развіліся ўскладненні. Вызначальным у выбары таго ці іншага метаду дрэнажавання з'яўляецца наяўнасць сувязі з вирсунгова праліва. Пры наяўнасці сувязі кісты з вирсунгова пратокі паказана ўнутранае дрэнажаванне, пры адсутнасцi - вонкавае дрэнажаванне або пункцыі. Пры лакалізацыі кісты ў дыстальным часткі, кістознай трансфармацыя тканіны падстраўнікавай залозы або вялікай колькасці кіст, не сутыкаюцца паміж сабой паказаная рэзекцыя падстраўнікавай залозы. У значнай ступені крытэрыем вызначэння паказанняў і выбару метаду аперацыі можа існуе ўзровень фарміравання панкрэатычнага кісты і яе сценак. Вонкавае дрэнажаванне паказана 25-30% хворых з косткамі ў выпадках ўскладненых формаў кіст, якія не адбыліся кіст, тэхнічныя складанасці хірургічнага ўмяшання і цяжкі стан пацыентаў. Ўнутранае дрэнажаванне панкрэатычных кіст найбольш распаўсюджаны, лягічнае па задуме, адносна просты, высокаэфектыўны спосаб лячэння, доля якога дасягае 60% ад усіх аперацый з нагоды кіст. Канчатковае рашэнне аб фарміраванні выгляду цистодигестивного анастамозу прымаецца падчас аперацыі і вызначаецца "сталасцю" сценкі кісты, лакалізацыяй, велічынёй, колькасцю кіст, па стане протоковой сістэмы іншых аддзелаў залозы і характарам ўскладненні кісты. Рубцавання цистодигестивних анастамозаў надыходзіць у тэрміны 1,5-3 месяцы ўслед за аблітэрацыі паражніны кісты, выяўляецца як клінічнае акрыянне ў 2/3 пацыентаў. Паказаннямі да ўнутранага дрэнажаванне з'яўляецца аднакамерныя спелыя псевдокисты, пры даказанай паведамленні паражніны кісты з магістральнымі панкрэатычнага пратокі, пры кістозных пашырэнне вирсунгова праліва на фоне першаснага панкрэатыту. Супрацьпаказаннямі да ўнутранага дрэнажаванне маюцца множныя (больш за два) кісты, пры несфармаванай капсуле ці яе дэгенератыўнымі зменамі, гиперваскуляризация капсулы, падазрэнні на злаякаснасць, адноснае супрацьпаказанне інфікавання змесціва кісты і не цалкам завяршыўся дэструктыўны працэс у ПЖ. Цистогастростомия паказана пры вялікіх постнекротических касьцях, цесна звязаных сваёй пярэдняй сценкай з задняй сценкай страўніка. Важным перавагай цистогастростомия з'яўляецца нязначнасці таўшчыні сценкі кісты, малатраўматычнай, прастата аперацыі. Магчыма выкананне цистогастростомия лапараскапічным шляхам. Цистоеюностомия - найбольш рацыянальны, даступны і бяспечны спосаб дрэнажавання панкрэатычных кіст. Аперацыя магчымая пры розных касьцях, у тым ліку і пры 2-х паражнінных, пры вышэйшай і інтра панкрэатычных, пры вялікіх і дробных. Найбольш эфектыўна фарміравання соустья на доўгай завесы худой кішкі, выключанай па Ру пры тэхнічных складанасцях па Браўну. Мал. № 10. Цистоентероанастомоз з интрапанкреатической (а) і Экстрапанкреатическое (б) косткамі Пры спалучэнні интрапанкреатических кіст з гіпертэнзіяй ў пратоках неабходна накладання падоўжнага панкреатоцистоеюноанастомоза Цистодуоденостомия - рэдкі варыянт ўнутранага дрэнажу панкрэатычных кіст. Яна паказана пры касьцях галоўкі, непасрэдна прылеглых да ўнутранай сценкі дванаццаціперснай кішкі. Аперацыі адрозніваюць тэхнічныя складанасці і высокае колькасць ускладненняў. Мал. №11. Цистодуоденостомия Эндаскапічнае ўнутранае дрэнажаванне кіст пры якія склаліся касьцях эфектыўна ў ў 1 / 2-2 / 3 хворых. Перавагамі метаду з'яўляюцца малатраўматычнай, а пры неэфектыўнасці захавання анатоміі - не ўскладняць правядзення адкрытых традыцыйных аперацый. Найбольш часта магчыма правядзенне цистогастростомия, радзей - цистодуоденостомия. Проціпаказана дрэнажавання пры наяўнасці протоковой гіпертэнзіі. Пры не адбыліся касьцях падстраўнікавай залозы магчыма правядзенне чрезкожных пункцыі. Канчатковым метадам лячэння Тонкоигольная чрезкожные пункцыі у ?? 2/5. Доля ускладненняў Тонкоигольная чрезкожных пункцыі не высокая і складае 4,8%. Смяротных выпадкаў не адзначаецца. Сярэдняя працягласць стаяння дрэнажу не перавышае 1 месяца, а сярэдняе знаходжанне ў стацыянары складае 2 тыдні. Адным з метадаў радыкальных аперацый пры касьцях падстраўнікавай залозы з'яўляецца поўнае яе выдаленне - цистэктомия. У сувязі з асаблівасцямі будынка выдалення ізаляваных кіст падстраўнікавай залозы не заўсёды можна выканаць, а настойлівыя спробы радыкальна пасекчы костка прыводзіць да ўскладненняў - крывацёку, панкрэанекрозам, адукацыю свіршчоў, а імкненне пазбегнуць ускладненняў прыводзіць да нерадыкальным аперацыі, а прыёмы апрацоўкі паверхні кісты не заўсёды эфектыўныя . Як з марфалагічнай, так і з патагенетычным пункту гледжання больш абгрунтаваныя рэзекцыя кістознай-змененай залозы. Абсалютнымі сведчаннямі да рэзекцыі з'яўляецца озлокачествление кісты і яе паразітарная прырода.