Пераломы касцей таза - палітраўмай, Траўмы тазасцегнавага сустава - Хірургія і лячэнне

Дадатковая дыягностыка рэнтгенаграме таза, зробленыя ў рэанімацыйным аддзяленні, не заўсёды бываюць дастаткова інфарматыўныя, таму пасля перакладу пацярпелага ў ОМСТ неабходна дыягнаставаць усе пашкоджанні костак таза, каб скласці план лячэння. Рэнтгенаграмы павінны захопліваць таз, запирательные адтуліны павінны быць аднолькавага памеру і канфігурацыі, контуры крыжа - выразныя, павінна прасочвацца трабекулярной структура костак. Калі арыентавацца на рэнтгенаграмы нізкай якасці, можна прапусціць важныя пашкоджанні. Так, калі грабяні падуздышных костак «зрэзаныя», як гэта было ў адной нашай пацыенткі з залішняй масай цела (120 кг), нельга не ўбачыць зрушэнне паловы таза ўверх. Толькі перарывістая лінія Розера-Нелатона і скарочаныя канечнасці дазволілі гэта западозрыць. На рэнтгенаграме, захапляльнай ўвесь таз ў правільнай праекцыі, мелася зрушэнне паловы таза на 5 см. Своечасова накладзены шкілетнай выцяжэнне з вялікім грузам, дзякуючы якому дасягнута рэпазіцыі. Ва ўсіх сумніўных выпадках лепш зрабіць КТ, якая пазбавіць ад дыягнастычных памылак. У некаторых пацярпелых могуць апынуцца прапушчаныя на рэанімацыйным этапе пашкоджанні мочэвыводзяшчіх шляхоў. Гэта ставіцца да частковых пашкоджанняў ўрэтры. Затрымка мачы і з'яўленне крыві пры катэтэрызацыі мяккім катетером павінны насцярожыць траўматолага. Асабліва трэба битьвнимательним да тых пацыентам, у якіх у рэанімацыйным аддзяленні билатранзиторная гематурыі пры паступленьні. У падазроных выпадках робяць экстранную кантрасную уретрографию і цистографию. Неабходная кансультацыя ўролага. Пераломы пярэдняга паўкола таза Найбольш частыя пераломы ўлоннай і сядалішчнай костак - ці ізаляваныя, або агульныя. Пералом ўлоннай косткі можа быць падвойным. Гэтыя пераломы цалкам паспяхова лечаць кансерватыўна становішчам лежачы на ??спіне з паднятымі нагамі, сагнутымі ў каленах. Гэтае становішча лёгка даць хвораму функцыянальнай ложка. Тэрмін пасцельны рэжым залежаў ад таго, калі хворы пачынаў падымаць прамую нагу, т. Е Калі знікаў сімптом «прыліплай пяткі» - сведчанне таго, што спынялася рухомасць отломков за кошт адукацыі першаснай мазалі. Гэты тэрмін быў розным - ад 7-10 дзён да 3 тыдняў, што залежала ад адлегласці паміж абломкамі. Калі дазвалялі внетазовие пашкоджанні, пацыента можна было падымаць на ногі і дазваляць яму спаць на здаровым баку. Пры двухбаковых пераломах лонных і сядалішчнага костак па тыпу «матылі» клінічная карціна была больш сур'ёзнай: болі больш выяўленыя, актыўнасць пацыента зніжана, унутраная кровопотеря больш. Як і ў першым выпадку, зрашчэнне надыходзіць заўсёды, але ў больш познія тэрміны і на кожным боку па-рознаму. Становішча ў ложку такое ж, як пры аднабаковых пераломах. З першага дня - ЛФК ў выглядзе рухаў ступнёй і ў верхніх канечнасцях, дыхальная гімнастыка, пасля суціхання боляў ўключаюць згінанне ў каленных суставах, не адрываючы пятку ад ложка. Амплітуду рухаў паступова павялічваюць. Паказчыкам першаснага зрашчэнні таксама знікнення сімптому «прыліплай пяткі» з абодвух бакоў. Пасля гэтага пацыента можна падымаць на ногі. Пераломы пярэдняга і задняга полуколец таза (стабільныя і нестабільныя). Найбольш частая камбінацыя - пералом ўлоннай і сядалішчнай костак спераду і вертыкальны пералом бакавой масы крыжа або разрыў крестцово-падуздышных сучляненняў. Мае месца вертыкальная і ратацыйнай нестабільнасць (пералом тыпу С) у выніку разрыву магутных lig. sacrospinosum і lig. sacrotuberosum, цягліц дыяфрагмы таза, крестцово-падуздышных сувязь (мал. 7-1). Такога роду пераломы апісаў упершыню Мальгеня ў 1869 годзе Радзей лінія пералому ззаду праходзіць праз подвздошную косць. Для ілюстрацыі масіўнасці і аб'ёму траўмы прыводзім трохмерную КТ цяжкага пералому таза тыпу СА (мал. 7-2). Пацыент Г., 27 гадоў, быў прыціснуты грузавым аўтамабілем да сцяны. На чацвёртым суткі пасля траўмы вырабленыя рэпазіцыі на артапедычным стале і фіксацыя АПФ. Вельмі рэдка бываюць двухбаковыя вертыкальныя пераломы. Яны настолькі цяжкія, што пацыенты гінуць у бліжэйшыя гадзіны ад кровастраты і траўмы органаў брушной поласці. Мал. 7-1. Схема нестабільнага пералому таза з вертыкальнай (а) і ратацыйнай (б) нестабільнасцю. Стабільныя пераломы паспяхова лечаць становішчам лежачы на ??спіне з нагамі, напаўсагнутымі ў каленных суставах. Тэрмін пасцельнай рэжыму не менш за 6 тыдняў. Праз 1 тыдзень робяць кантрольны рэнтгенаўскі здымак. Калі не адбылося зрушэнне, то працягваюць лячэнне «становішчам», пры зрушэнні накладваюць шкілетнай выцяжэнне. Метадам лячэння нестабільных пераломаў з'яўляецца шкілетнай выцяжэнне за мышчалкі сцягна на падушцы па восі канечнасці. Праз 1 тыдзень робяць кантрольны рэнтгенаўскі здымак, каб пераканацца ў ліквідацыі вертыкальнага зрушэння. Тэрмін шкілетнай выцяжэння 8 тыдняў, груз павінен быць вялікі (да 15 кг) і залежыць ад масы цела хворага. Мал. 7-2. Кампутарная тамаграма (трохмерная рэканструкцыя) слаба пералому таза ў хворага Р. а - пярэдняе-задняя праекцыя; бы - задняе-пярэдняя праекцыя. З мэтай скарачэння тэрмінаў шкілетнай выцяжэння пры лячэнні цяжкіх пашкоджанняў таза і вертлужной западзіны і ранняй актывізацыі хворых з апорай на абедзве ніжнія канечнасці намі распрацаваны апарат для разгрузнай знешняй фіксацыі (далей разгрузачная павязка). Спецыяльная разгрузачная павязка з выцяжкай па восі канечнасці прызначана для лячэння пашкоджанні таза і тазасцегнавага сустава і выкарыстоўвалася для ранняй актывізацыі пацыентаў. З дапамогай апарата забяспечваецца дазаваная нагрузка на тазасцегнавы сустаў або пашкоджаную палову таза з мэтай прафілактыкі гипотрофических парушэнняў у тазасцегнавым і каленным суставах, паскарэнне тэрмінаў кансалідацыі пераломаў і скарачэнне часу вымушанага пасцельнай рэжыму. Канструкцыя разгрузнай павязкі такая. Канцоўка з пашкоджаным тазасцегнавага сустава або траўміраванай паловай таза мабілізавалі скарочанай кокситная гіпсавай павязкай. У дыстальны канец павязкі мантавалі (фіксавалі гіпсавымі бінтамі) спецыяльны разгрузны АПФ, які складаецца з трох Т-вобразных зацятых металічных пласцін і разьбовых якія адцягваюць увагу. Апошнія фіксуюць з дапамогай контргаек з аднаго канца на зацятых пласцінах, з другога - на полудугой ад апарата Илизарова. У вобласці мышчалкі сцегнавой косткі праводзяць адну ці дзве спіцы пад кутом 90 ° да восі канечнасці. Спіцу жорстка замацоўваюць спицедержателями на полудугой (клямары). Пасля завяршэння мантажу канструкцыі вырабляюць дистракцию (выцяжэнне) канечнасці з пашкоджанай боку за кошт дазаванага вечкам разьбовых адцягваюць увагу дапамогай контргаек. Хворыя актывізаваліся пасля накладання разгрузнай павязкі праз некалькі гадзін па меры высыхання гіпсавага коксита з поўнай апорай на канечнасць з пашкоджанай боку. Пры хадзе выкарыстоўваліся мыліцы або палачка. Прымяненне разгрузнай павязкі дазволіла значна скараціць тэрміны шкілетнай выцяжэння, пачаць актывізацыю хворых ужо праз 14-21 дзень пасля траўмы. Паказаннем да ранняга прымянення разгрузнай павязкі было вострае засмучэнне псіхічнага стану пацярпелых: ўзбуджэнне, неадэкватная арыентацыя ў прасторы, зніжэнне крытыкі да свайго стану, што, натуральна, не дазваляла ў іх праводзіць лячэнне з дапамогай доўгага шкілетнай выцяжэння. Прыводзім назірання. Хворая Б., 37 гадоў, акторка, дастаўлена ?? ў рэанімацыйнае аддзяленне НДІ хуткай дапамогі ім. Н. В. Скліфасоўскага 30.01.96 праз 65 Минс моманту траўмы. З анамнезу: хворы ў стане рэзкага псіхозу з суіцыдальнай мэтай выскачыла з 5-га паверха. Дыягназ: спалучаная траўма; страсенне галаўнога мозгу пералом V і VII рэбраў; пералом лонных і сядалішчнага костак з абодвух бакоў; пералом крыла правай падуздышнай косткі частковы разрыў правага крестцово-падуздышных сучляненняў; брушная гематома; востры псіхоз, суіцыдальныя спробы; шызафрэнія; шок I- II ступені. Пасля агульнага абязбольвання праведзена шкілетнай выцяжэнне за мышчалкі сцегнавой косткі злева на шынах Белера. На наступныя суткі дасягнута здавальняючая гемадынамічнымі стабілізацыя, але адзначаецца няўстойлівасць псіхічнага статусу: хворая ўзбуджаная, адмаўляецца ад лячэбных працэдур, выказвае суіцыдальныя намеры. У сувязі з гэтым далейшае лячэнне вырашана праводзіць пад наглядам псіхіятра. Улічваючы апошнія абставіны, а таксама катэгарычную адмову хворы ад лячэння на шкілетных вытяжцы, праз 36 гадзін пасля паступлення накладзеная разгрузачная павязка ў рэанімацыйным зале. У гэты ж дзень хворая перакладзеная ў псіхасаматычнае аддзяленне, самастойна ўстала з ложка і пачала хадзіць з апорай на абедзве ніжнія канечнасці, выкарыстоўваючы мыліцы. На працягу 37 дзён лячэнне праводзілася ў псіхасаматычнае аддзяленні, пасля чаго хворая перакладзеная ў ОМСТ, адкуль выпісаная на 3-е суткі ў здавальняючым стане ў разгрузнай павязцы. Праз 63 дні пасля траўмы хворы шпіталізаваны, павязка знятая. На кантрольнай рэнтгенаграме: зрашчэнне пераломаў костак таза ў здавальняючым стане. Хворая агледжана амбулаторна праз 1,5 года пасля траўмы. Скаргаў няма. Функцыянальна вынік добры. Інвалід II групы па псіхічным захворванні (шызафрэнія). Пераломы крыжа Фармальна ягадзіц ставіцца да хрыбетніка, але фактычна ён з'яўляецца складовай часткай тазавага кольцы, замыкаючы яго ззаду. Ад стабільнасці задняга комплексу таза ў значнай ступені залежыць стабільнасць таза ў цэлым. З іншага боку праз крыжавы канал праходзяць буйныя нервовыя ствалы, якія забяспечваюць інервацыю тазавага дна і ніжняй канечнасці. Цвёрдая мазгавая абалонка, якая пакрывае спінны мозг, завяршаецца на ўзроўні S | r Нервовыя карэньчыкі, якія выходзяць на ўзроўні Lv, Sp SIP складаюць крыжавы спляценне, пераходзіць у сядалішчнага нерва. Нервовыя карэньчыкі, якія выходзяць на ўзроўні Sm, S | V, Sv, інервуюць функцыю тазавых органаў (сфінктараў мачавой пузырысты прамой кішкі) і сэксуальную функцыю. Пры іх двухбаковым пашкоджанні надыходзіць поўнае нетрыманне мачы і кала, адсутнічае эрэкцыя ў мужчын. Сумарна неўралагічныя засмучэнні адзначаюцца ў 25% пацярпелых, але пры папярочных пераломах крыжа - у 56,7% (Denis F. et al., 1988). Для клінічных мэтаў найбольш падыходзіць класіфікацыя F. Denis (мал. 7-3). Ён падзяляе крыж на 3 зоны па верагоднасці неўралагічных парушэнняў: першая - крылападобным, размешчаная Латэральная крыжавых адтулін; 2-я - фораминальный, якая праходзіць праз крыжавы адтуліны; Трэці - зона сакральнага канала. Пераломы 1-й зоны складаюць больш за 50% пераломаў крыжа і характэрныя для пераломаў і разрываў таза тыпу «адкрытая кніга»; 2 й зоны - 5% і ўзнікаюць пры падзенні з вялікай вышыні ў выніку дзеяння вертыкальных рэжучых сіл; пераломы 3-ці зоны не так часта (15%), але даюць найбольшую колькасць неўралагічных ускладненняў. На практыцы лінія пералому крыжа не бывае строга вертыкальнай, а можа быць касой і папярочнай (мал. 7-4). Акрамя таго, на агляднай рэнтгенаграме ў фасного праекцыі мы не бачым зрушэнне ў аксіяльнай праекцыі, а яно можа быць дастаткова вялікім (мал. 7-5). Мал. 7-3. Класіфікацыя пераломаў крыжа па Schmidek: а) пералом бакавой масы; б) внутрісуставные ў крестцово-падуздышнай суставе в) касой двухбаковы; г) адрыўны. Мал. 7-4. Напрамак лініі пералому крыжа: а) вертыкальны пералом; б) касой; в) папярочны. Пры неўралагічным дэфіцыце па рэнтгенаграме, зробленым у рэанімацыйным аддзяленні, цяжка выявіць іх прычыну, так як з-за нізкай якасці рентгенограмм дэталі пералому звычайна не відаць. У гэтых выпадках для ўдакладнення праводзяць папярочную і падоўжную КТ крыжа (мал. 7-6), а калі ёсць магчымасць, то і МРТ. Лячэнне пераломаў крыжа ў пераважнай большасці выпадкаў кансерватыўнае. Пры пераломах і парывах таза па тыпу «адкрытая кніга» пры остеосинтезе лабковай сімфіза супастаўляюцца абломкі крыжа, якія зрастаюцца на працягу 4-6 тыдняў. Іншая справа пры неўралагічным дэфіцыце. Трансфораминальний пералом крыжа пры адначасовым пераломе пярэдняга паўкола і ?? зняцці паловы таза ўверх можа выклікаць аднабаковы неўралагічны дэфіцыт з прычыны прыціскання V карэньчыка спіннога мозгу да папярочнага атожылка (мал. 7-7). Мал. 7-5. Зрушэнне отломков крыжа (профільная праекцыя). а - нармальны контур крыжа; бы - папярочны пералом (задняя падоўжная звязак цэлая) у - поўны папярочны пералом са зрушэннем Мал. 7-6. Компьютерограммы пералому крыжа. Тракция на шкілетных вытяжцы дае станоўчы эфект, калі атрымоўваецца дамагчыся рэпазіцыі. Калі няма, то паказана аператыўнае лячэнне сумесна з нейрахірургам. Вырабляюць частковую рэзекцыю крыжа, калі не атрымоўваецца рэпазіцыі, і вызваляюць карэньчык ад здушвання. Пераломы ў галіне сакральнага канала адбываюцца з прычыны прамога ўдару і бываюць адкрытымі. Мал. 7-7. Здушэнне карэньчыка Lv пры зрушэнні абломка крыжа ўверх: а - нармальнае становішча карэньчыка Lv; бы - схема здушэння. У гэтых выпадках аперацыі праводзяць таксама сумесна з нейрахірургам, які выконвае заднюю дэкампрэсію, а траўматолаг - остеосинтез крестцово-падуздышных сустава, калі ў ім няма стабільнасці. В. А. Сакалоў Множныя і сочетанные траўмы