Пераломы таза - палітраўмай, Траўмы тазасцегнавага сустава - Хірургія і лячэнне

Тазавыя косткі ўяўляюць сабой асноўны апорны комплекс чалавечага арганізма, злучаныя паміж сабой магутнымі сувязямі і добра накрытыя магутным пластом цягліц. Каб зламаць таз, трэба прыкласці вялікую сілу, таму ізаляваныя пераломы таза адзначаюцца толькі ў 13-38,2% (Pohlemarn Т., 1998, Лазараў А.Ф., 1992), а ў іншых выпадках яны назіраюцца ў пацярпелых з сочетанной і множнага траўмай як вынік автотравмы і падзенняў з вышыні. Для практычных мэтаў мы падзялілі ўсе пераломы таза на дзве групы, тактыка і тэхніка лячэння якіх адрозніваюцца. У першым групу ўваходзяць пераломы пярэдняга і задняга полуколец таза, парывы ??лабковай сімфіза і крестцово-падуздышных сучляненняў. Гэтыя пераломы складаюць каля 80% усіх пашкоджанняў (па нашых дадзеных - 78%). Да другой групы адносяцца пераломы і переломовывихи западзіны (22% усіх пашкоджанняў таза). Усе пашкоджанні таза і вертлужной западзіны мы класіфікавалі па прынятай міжнароднай сістэме AO / ASIF. У аснову гэтай класіфікацыі, вядомай у цяперашні час як класіфікацыя АТ, увайшлі класіфікацыйныя сістэмы пашкоджанняў таза па Tile (1987) і западзіны па Letournel (1981), якія былі мадэрнізаваны групай АТ ў 1990 г. Дадзеная класіфікацыя універсальная, ўлічвае напрамак дзеяння ссоўвае момантаў, лакалізацыю і характар ??пашкоджанні звязкавага апарата і стабільнасць тазавага кольцы, што значна палягчае дыягностыку і выбар аптымальнага метаду лячэння. Паводле класіфікацыі пашкоджанні таза дзеляцца на 3 тыпу (мал. 3-2). • Пераломы тыпу А - стабільныя, з мінімальным зрушэннем і, як правіла, без парушэння цэласнасці тазавага кольцы. • Пераломы тыпу В - так званыя ратацыйны-нестабільныя (але вертикально- стабільныя), якія ўзнікаюць у выніку ўздзеяння на таз бакавых компрессіонные або ратацыйны сіл. • Пераломы тыпу С - пашкоджанне з ратацыйнай і вертыкальнай нестабільнасцю, з поўным разрывам тазавага кольцы. Згодна з названай схеме, анатамічныя пашкоджанні падзеленыя па ступені стабільнасці ў адносінах да ўсяго тазавага кольцы (мал. 3-3). А - усё пераломы без пашкоджанні тазавага кольцы. Гэта адрыў передневерхнего або передненижней грэбня падуздышных костак, пераломы сядалішчнага грудоў. Да тыпу А2 ставяцца адно-або двухбаковыя пераломы лонных і сядалішчнага костак, але без зрушэння фрагментаў, таму з захаваным, у стабільным стане тазавага кольцам. Да тыпу A3 аднесены папярочныя або краёвыя пераломы крыжа і хвасца, як без, так і з мінімальным зрушэннем. Цэласнасць тазавага кольцы таксама не парушаецца. У - пашкоджанні характарызуюцца ратацыйнай нестабільнасцю. Пры гэтым сувязны комплекс задніх аддзелаў таза і дна застаецца цэлым або часткова пашкоджаным з адной або двух бакоў. Пераломы тыпу В1 называюцца пашкоджаннямі тыпу «адкрытая кніга», т. Е Наружноротационними. Абедзве паловы таза нестабільныя, разгорнутыя з адной або з двух бакоў, а лабковы сімфіза скасаваны. Мал. 3-2. Прынцып класіфікацыі пераломаў і разрываў сучляненняў таза па Tile-AO- ASIF. Калі лонное сучляненне разышлося ў межах 20-25 мм, то, як правіла, разрываюцца толькі сувязі лабковай сімфіза. Пры большым яго адрозненні абавязкова пашкоджваюцца крестцово-падуздышныя звязкі. Мал. 3-3. Класіфікацыя пераломаў і разрываў сучляненняў таза па Tile-AO-ASIF. Пры пашкоджаннях тыпу В2 адбываецца разрыў крестцовоподвздошные сувязь з аднаго боку з пераломам лабковых і сядалішчнага костак той жа паловы таза. Пры гэтым лабковы сімфіза можа быць як захаваны, так і разарваным, часцей у переднезаднем. Ззаду можа мець месца пералом крыжа, нопри гэтым не адбываецца зрушэнне тазавага кольцы вертыкальна. Да тыпу ВЗ аднесены двухбаковыя пераломы задняга і пярэдняга полуколец таза, як правіла, з разрывам лабковай сімфіза па тыпу «адкрытая кніга». З - анатамічна цяжкія пашкоджанні з ратацыйнай і вертыкальнай нестабільнасцю. Яны характарызуюцца поўным разрывам тазавага кольцы і ?? дна, уключаючы ўвесь задні комплекс крестцово-падуздышных звязкаў. Зрушэнне тазавага кольцы ўжо адбываецца і па гарызанталі і па вертыкалі. А пры пераломах тыпу С2 СЗ зрушэнне ўзнікае ў переднезаднем. Пры пашкоджаннях тыпу С1 з выяўленым аднабаковым зрушэннем могуць быць аднабаковы пералом падуздышнай косткі, переломовывих ў крестцово-падуздышнай сучлянення або поўны вертыкальны пералом крыжа. Пры пашкоджаннях тыпу С2 разбурэння тазавага кольцы больш істотныя, асабліва ў задніх аддзелах. Цалкам, са зрушэннем ламаюцца падуздышная костка і крыж, зрушэнне кзаді больш за 10 мм. Пашкоджанне тыпу СЗ абавязкова двухбаковыя, з больш значным зрушэннем адной паловы таза ў пярэдне-заднім кірунку, а таксама ў спалучэнні з пераломам вертлужной западзіны. Пераломы вертлужной западзіны таксама дзеляцца на 3 тыпу (мал. 3-4). Тып А - пераломы распаўсюджваюцца на пярэднюю або (часцей) заднюю частку сустаўнай паверхні. Касцяныя абломкі вертлужной западзіны лакалізуюцца ў межах толькі адной калоны таза - пярэдні або задні. Ва ўсіх 3 групах гэтага тыпу пераломаў сустаўная паверхню западзіны не мае значных разбурэнняў. Тып У - лінія пералому ці хаця б яе частка размяшчаецца папярочна. Частка сустаўнай паверхні заўсёды застаецца звязанай з падуздышнай косткай. Папярочныя пераломы могуць быць Т-і Ў-вобразнымі. Калі пры пераломах тыпаў В1 і В2 зрушэнне адбываюцца толькі ў зоне вертлужной западзіны, то пры пашкоджаннях тыпу ВЗ ў зону пералому ўключаецца калона таза або падуздышная косць. Тып С - пераломы абедзвюх калон і адпаведных частак сустаўных паверхняў вертлужной западзіны. Ёсць значныя анатамічныя разбурэння, распаўсюджваюцца на косткі таза. Пры пашкоджаннях тыпу С1 лінія пералому распаўсюджваецца на подвздошную косць. Пры пашкоджаннях тыпу С2 раз'яднанне касцяных фрагментаў ідзе па пярэдняй мяжы ўсёй падуздышнай косткі і пярэдняй калоны. Калі ў зону пералому прыцягваюцца крестцово-падуздышных сучлянення і ягадзіц, то гэтыя пашкоджанні адносяцца да найбольш небяспечнага для жыцця хворага тыпу - СЗ, так як яны суправаджаюцца значным крывацёкам з пресакральных сасудзістых спляценняў. Мал. 3-4. Класіфікацыя пераломаў вертлужной западзіны па Letournel-AO-ASIF. Практыка назіранняў паказала, што ў агульнай структуры пашкоджанняў тазавага кольцы адзначаецца абсалютная павелічэнне анатомичес ку самых цяжкіх пераломаў костак таза і вертлужной западзіны, якія кваліфікуюцца па міжнароднай сістэме АТ як пашкоджанні тыпаў В і С. Так тазавыя косткі і навакольныя іх мяккія тканіны добра кровоснабжаемых , траўма таза суправаджаецца стратай крыві, дасягае 2-3 л і больш. У сувязі з гэтым пераломы таза з'яўляецца дастаткова значным шокогенных фактарам. Калі ёсць пераломы пярэдняга паўкола таза, вылілася кроў лакалізуецца ў пярэднім аддзеле малога таза ў околопузырной абалоніне і праз запирательные адтуліны і прыводзяць мышцы выходзіць на ўнутраную паверхню сцягна. Пры разрывах лабковай сімфіза гематома размяшчаецца паміж разыйшэлых лонными косткамі і распаўсюджваецца на околопузырный абалоніну, промежность, а таксама па абалоніне, навакольнага насенныя канатики ў мужчын у вобласць машонкі. Мошонка пры гэтым можа дасягаць памераў футбольнага мяча, паколькі друзлая абалоніна ня перашкаджае свабоднаму распаўсюджванню крыві. У жанчын гематома распаўсюджваецца па круглым сувязях ў вобласць палавых вуснаў і пахвіны. Зрушаныя пераломы падуздышных костак і крыжа выклікаюць пашкоджанне не толькі внутрикостных сасудаў, але галоўным чынам шматлікіх вянозных спляценняў, навакольных косткі вялікага таза і сасудаў цягліц. Вылівае кроў распаўсюджваецца ў забрюшинную абалоніну, якая досыць друзлая і не перашкаджае свабоднаму распаўсюджванню і назапашвання крыві, у выніку чаго фармуецца так званая брушная гематома. У забрюшинном адрозніваюць пярэдні і задні аддзелы: пярэдні размяшчаецца кпереді ад fascia praerenalis і пярэдняй сценкай яго ёсць задні лісток брушыны, а задні - ззаду ад fascia refrorenalis і задняй сценкай яго ёсць паяснічныя мышцы (мал. 3-5). У пярэднім забрюшинном знаходзяцца забрюшинные органы - ныркі, падстраўнікавая жалеза, частка дванаццаціперснай кішкі і узыходзячая і сыходная часткі тоўстай кішкі, а ў заднім - клубу посуд, аорта і ніжняя полая вена. Пры зрушаных пераломах вялікага таза гематома распаўсюджваецца ў асноўным па заднім забрюшинном прасторы. Гематомы пярэдняга забрюшинного прасторы больш характэрныя для пашкоджанні нырак і падстраўнікавай залозы. Имбибиция абодвух забрюшинных прастор адбываецца пры множных пераломах тазавых костак. Мал. 3-5. Тапаграфія забрюшинного прасторы. А - сагітальнай разрэз праз правую нырку. У - тое ж, праз левую нырку. Абазначэнні: 1 - печань; 2 - fascia praerenalis; 3 - fascia refrorenalis; 4 - правая нырка; 5 - дванаццаціперсная кішка; 6 - capsula adiposa; 7 - брушная паражніну; 8 - сляпая кішка; 9 - падстраўнікавая жалеза; 10 - сігмападобная кішка; 11 - левая нырка. Адрозніваюць буйныя, сярэднія і малыя забрюшинные гематомы. З прычыны вялікай гематомы даходзіць да верхняга полюса ныркі, сярэдняя - да ніжняга, мела не пераходзіць ўзровень передневерхних асцюкоў падуздышных костак. Кроў з пярэдняга забрюшинного прасторы можа пропотевать ў брушную паражніну, выклікаючы карціну вострага жывата. У адрозненне ад гемоперитонеума, з прычыны траўмы органаў брушной поласці колькасць крыві бывае не больш за 300-500 мл і з'яўляецца яна праз 2 гадзіны і больш пасля траўмы. Лакальныя пашкоджанні вертлужной западзіны, як правіла, не выклікаюць адукацыі забрюшинных і предбрюшинная гематом. Вылілася кроў канцэнтруецца ў вобласці тазасцегнавага сустава і пад ягадзічную цягліцу. Аб'ём гематомы значна менш з-за абмежаванага прасторы для яе распаўсюджвання: з аднаго боку, так як гэтаму перашкаджаюць тазавыя косткі і мышцы, іх высцілаюць, а з другога - мышцы, навакольныя тазасцегнавы сустаў звонку і трывалая Малорастяжимые шырокая фасцыя сцягна. Частата внетазових пашкоджанняў у пацярпелых з пераломам таза прадстаўлена ?? ў табл. 3-3 (нашы дадзеныя). Табліца 3-3. Спадарожныя пашкоджання (у%) у пацярпелых з траўмай костак і сучляненняў таза. Пашкоджанні чэрапа і асабовага шкілета 27,6 Траўма органаў брушной поласці і забрюшинногопространства 23,0 Зачынены траўма грудзей 19,7 Пераломы канечнасцяў рознай лакалізацыі 14,0 Раненні мяккіх тканін рознай лакалізацыі 7,0 пашкоджанні хрыбетніка 3,6 пашкоджанні сасудаў і нерваў 3 5 Зачыненыя вывіхі суставаў верхніх канечнасцяў 1,0 Траўматычныя ампутацыі канечнасцяў 0,4 Разам ... 100 Як відаць з табл. 3-3, пры палітраўмай з пераломамі таза значна часцей назіраюцца траўмы органаў жывата і малога таза. Спецыфічнымі пашкоджаннямі парывы ??мачавой бурбалкі і ўрэтры, якія ў большасці выпадкаў адбываюцца з прычыны прамога раненні асколкамі лонных і сядалішчнага костак. Разрыў мачавой бурбалкі можа адбыцца ад так званага гідраўлічнага ўдару, калі пры рэзкім здушванні отломков лонных костак напоўненага мочой бурбалкі апошні разрываецца знутры. Гэтыя парывы ??часцей за ўсё бываюць внутрибрюшинные. Сярод пераломаў канечнасцяў пераважаюць пераломы сцягна і галёнкі, прычым большасць з іх маюць складаны многоосколочный характар. Дыягностыка пераломаў таза на рэанімацыйным этапе грунтуецца перш за ўсё на агляднай рэнтгенаграфіі таза, якая ўваходзіць у стандарты абследавання пацярпелых з палітраўмай. Дыягностыка з дапамогай фізікальныя метадаў мае меркаваны характар ??і больш-менш дакладная ў дачыненні да лёгкіх пацыентаў, якія знаходзяцца ў свядомасці, або пры так званых бясспрэчных прыкметах пераломаў таза. Наяўнасць пераломаў ніжніх канечнасцяў не дазваляе праверыць многія класічныя сімптомы, якія можна вызначыць у пацярпелага з ізаляванай траўмай таза (напрыклад, сімптом «прыліплай пяткі»). Фізікальныя дыягностыка не павінна быць скіравана на выяўленне пераломаў костак таза - яны ў большасці добра відаць на рэнтгенаграме, і марнаваць каштоўны час на праверку сімптомаў Ларрея, Вернея, Стадфарда, Караліна і т. П Няма ніякай неабходнасці. Яе мэты на рэанімацыйным этапе іншыя - выявіць наяўнасць пашкоджанняў мочэвыводзяшчіх шляхоў і органаў брушной поласці. Пашкоджанні мачавыпускальнага канала можна западозрыць па наяўнасці крыві ў вонкавага яго адтуліны, немагчымасці памачыцца пры перкуторного вызначаецца над лонам мачавой бурбалцы, немагчымасці асцярожнай катэтэрызацыі гумовым катетером - катетер не праходзіць у мачавы пузыр праз перашкоды і па выманні афарбаваны крывёю. Апісаныя сімптомы характэрныя для пашкоджанні мачавыпускальнага канала, у пераважнай большасці яго мембранозной часткі. У гэтых выпадках паказана уретрография. Калі пацярпелы ў свядомасці, уретрографию праводзяць наступным чынам. У 20-грамовы шпрыц набіраюць любы рентгеноконтрастное раствор, які ўжываецца для ангіяграфіі, на шпрыц апранаюць кавалак тонкага гумовага катетера даўжынёй 4-5 см, пад таз пацыента падкладаюць касету, настройваюць рэнтгенаўскі пераносны апарат. Катетер ўводзяць у мачавыпускальны канал пацыента, адводзячы пеніс ў бок, і пачынаюць павольна ўводзіць кантрасны раствор. Рэнтгенаўскі здымак робяць, калі 3/4 кантраснага рэчывы ўведзена, адначасова працягваючы ін'екцыю, каб кантраставаць сам мачавыпускальны канал. З'яўленне экстравазатов на рэнтгенаграме сведчыць аб наяўнасці разрыву ўрэтры. Калі ёсць внебрюшинный разрыў мачавой бурбалкі, то пацыент можа нават самастойна памачыцца - толькі мачы будзе невялікая колькасць, і яна будзе пафарбавана крывёю. Катетер лёгка можа быць уведзены ў мачавая бурбалка, а выпушчана у 3 прыёму мача будзе інтэнсіўна афарбавана ?? крывёю ва ўсіх 3 порцыях. Калі афарбаваная толькі апошняя порцыя, гэта хуткае кажа аб траўме нырак. Цистография. Пры внутрибрюшинном разрыве мачавой бурбалкі катетер можа быць свабодна уведзены ў мачавая бурбалка, аднак афарбаванай крывёй мачы будзе вельмі мала (20-30 мл) або не будзе зусім, так як яна вылілася ў паражніну брушыны. Катетер, размешчаны сваім канцом высока над лонам, будзе добра відаць на агляднай рэнтгенаграме таза. Адначасова з гэтым будуць вызначацца прыкметы вострага жывата, а на УГД брушной поласці - прыкметы свабоднай вадкасці ў паражніны брушыны. Вызначыць дакладна фізікальныя метадамі, орган брушной поласці пашкоджаны, немагчыма. У 85% выпадкаў сочетанной траўмы пашкоджваюцца паренхиматозные органы (селязёнка і / або печань) і будуць прыкметы гемоперитонеума, у 15% - прыкметы пашкоджанні спадзіста органа жывата. Сімптомы ўнутрыбрушнага разрыву мачавога пузыра аналагічныя сімптомах гемоперитонеума. Пры гемоперитонеуме адзначаецца умеранае ўздуцце жывата, перкуторного прытупленне перкуторного гуку ў бакавых аддзелах жывата (злева пры пашкоджанні селязёнкі, справа пры пашкоджанні печані). Калі пацярпелы ў свядомасці, ёсць магчымасць праверыць сімптом Шчоткіна-Блюмбэрг, які будзе рэзка станоўчым. Адначасова ў той ці іншай ступені будуць лакальна напружаныя мышцы жывата. У пацярпелага ў глыбокім несвядомым стане гэтыя прыкметы адсутнічаюць ці выяўлены невыразна, таму ў іх даводзіцца спадзявацца на дадзеныя УАЗ І, якое ў сумніўных і невыразных выпадках праводзяць у дынаміцы. Сімптомы разрыву спадзіста органа жывата больш яркія, калі пацярпелы ў свядомасці, і менш выразныя ў пацярпелага ў коме. Пры пераломах таза часцей за ўсё пашкоджваюцца мачавая бурбалка, затым тонкая кішка і ўнутрыбрушны частка тоўстай кішкі. Парывы ??мачавой бурбалкі, як ужо гаварылася вышэй, маюць прыкметы, аналагічныя прыкметах ўнутрыбрушнага крывацёку (гемоперитонеума). Пры парыве кішкі ў хворага, які знаходзіцца ў свядомасці, адзначаюцца рэзкія болі ў жываце, лакальнае напружанне цягліц брушной сценкі, рэзка станоўчы сімптом Шчоткіна-Блюмбэрг, спачатку памяншэнне, а праз 1- 2 ч поўная адсутнасць перистальтических шумоў пры аўскультацыі. У пацярпелага ў коме дыягназ ставяць шляхам дынамічнага назірання і супастаўлення клінічнай карціны; ўзмацненне ўздуцце жывата, нарастанне Дефанса, поўная адсутнасць перыстальтыкі, пачашчэнне пульса, сухую мову сведчаць аб развіцці перытанітам, прычынай якога з'яўляецца разрыў спадзіста органа жывата. Аглядная рэнтгенаграфія таза ў пацярпелых з палітраўмай праводзіцца без папярэдняй падрыхтоўкі, таму не заўсёды атрымоўваецца ўсталяваць ўсе пераломы тазавых костак, асабліва калі яны без зрушэння і размяшчаюцца ў вобласці крыжа і крестцово-падуздышных сучляненняў. Больш дакладную тапічныя дыягностыку адкладаюць на профільны клінічны этап. Класічная заключэння з валікам пад каленамі магчымая, калі не пашкоджаны ніжнія канечнасці. Пры добрай якасці здымка онадает найбольшую інфармацыю - відаць усё пераломы як у пярэднім, так і ў заднім аддзеле таза, характар ??зрушэнняў отломков таза, у тым ліку ратацыйныя і вертыкальныя.