Паўторнае эндодонціческое лячэнне - эндодонтія, Ускладненні і паўторнае лячэнне ў эндодонтіі - Хірургія і лячэнне

Як ужо адзначалася вышэй, вынік эндодонтіческого лячэння залежыць ад шэрагу біялагічных і тэхнічных фактараў, як выхадны дыягназу, анатоміі каранёвых каналаў, якасці іх інструментальнай апрацоўкі і обтурации, а таксама ускладненняў, якія ўзнікаюць у працэсе лячэння. Пры гэтым трэба разумець, што асноўнай прычынай неспрыяльнага зыходу лячэння з'яўляецца мікробная кантамінацыі і ўплыў прадуктаў жыццядзейнасці мікраарганізмаў на периапикальные тканіны. Так, пры даследаванні мікрафлоры каранёвых каналаў 60 зубоў, аддаленых пасля эндодонтіческого лячэння, было ўстаноўлена, што ва ўсіх зубах было выяўлена прысутнасць мікраарганізмаў (мал. 14.1). Гэта падкрэслівае важнасць герметычнай обтурации каранёвага канала па ўсёй даўжыні, а таксама неабходнасць якаснай ізаляцыі пломбіровочного матэрыялу ў канале ад карыёзной паражніны. Акрамя таго, адсутнасць репаратівные працэсаў пасля эндодонтіческого лячэння можа быць звязана з паступленнем інфекцыі з пародонтального кішэні, якая можа праявіць рэзістэнтнасць да традыцыйнага лячэнні апікальнага пераядантыту. Паўторнае эндодонціческое лячэнне перасьледуе тыя ж мэты, што і першаснае, а менавіта: герметычнасць ізаляцыі каранёвага канала ад мікробнай інвазіі і якасную ізаляцыю ад коронковой часткі зуба, прадухіляе паўторнае пранікненне інфекцыі ў каранёвыя каналы. Мал. 14.1. Вялікая калонія мікраарганізмаў паміж сценкай зуба і пломбіровочных матэрыялаў, якая ўтварылася ў выніку няякаснай обтурации каранёвага канала. У 2/3 выпадкаў паўторнае кансерватыўнае эндодонціческое лячэнне прыводзіць да ліквідацыі паталагічнага агменю. У іншых выпадках кансерватыўнае лячэнне не мае эфекту. Пры гэтым 2/3 гэтых выпадкаў Удето вылечыць шляхам хірургічнага ўмяшання. Поспех лячэння ў гэтай групы пацыентаў таксама будзе залежаць ад адэкватнага сістэмнага прызначэння антыбіётыкаў, пажадана пасля мікрабіялагічнага даследавання. Паказанні да паўторнага эндодонтіческого лячэння депульпированные зубы з прыкметамі апікальнага пераядантыту Эпідэміялагічныя даследаванні паказваюць на прамую залежнасць паміж якасцю эндодонтіческого лячэння і станам периапикальных тканін депульпированных зубоў. Так, у 80-90% выпадкаў пасля правільна выкананага эндодонтіческого лячэння адзначаецца аднаўленне нармальнага стану периапикальных тканін, у той час як пасля няякаснага эндодонтіческого лячэння адсутнасць париапикальной паталогіі назіраецца толькі ў 50% выпадкаў. Такім чынам, обтурация каранёвых каналаў, не забяспечвае герметычнасці іх ізаляцыі, наўрад ці прывядзе да знікнення паталагічнага агменю ў периапикальных тканінах. Мал. 14.2. А - рэнтгенаграме маляра ніжняй сківіцы пасля няякасна праведзенага эндодонтіческого лячэння з нагоды апікальнага пераядантыту. У - паўторнае эндодонціческое лячэнне выканана праз штучную каронку. С - на рэнтгенаграме, зробленай праз 6 мес. пасля паўторнага лячэння, вызначаюцца прыкметы поўнай рэпарацый периапикальных тканін. Адпаведна, зубы з прыкметамі апікальнага пераядантыту пасля няякасна праведзенага эндодонтіческого лячэння падлягаюць паўторнаму лячэння (мал. 14.2). Калі рэнтгеналагічныя дадзеныя паказваюць на адэкватна праведзена паўторнае лячэнне, у тэрміны ад 2-3 мес. да 3-4 гадоў варта чакаць ліквідацыі паталагічнага агменю. Аднак калі рэпарацый не назіраецца на працягу 4 гадоў, няма ніякіх падставаў меркаваць, што з часам сітуацыя можа змяніцца. У гэтым выпадку варта западозрыць персистенции інфекцыі. Калі пры гэтым не аказваецца такіх крыніц інфікавання, як вертыкальны пералом кораня або глыбокі пародонтальные кішэні, варта правесці паўторнае эндодонціческое лячэнне для ліквідацыі меркаванай каранёвай микропроницаемости і перирадикулярной інфекцыі. Калі неспрыяльны прагноз лячэння становіцца відавочны раней чым праз 4 гады, паўторнае эндодонціческое лячэнне праводзіцца як мага раней. Развіццё апікальнага пераядантыту магчыма таксама ў зубах без пародонтальной паталогіі і пасля, здавалася б, якаснага пламбавання каранёвых каналаў. Мал. 14.3. А - рэнтгенаграме іклы ніжняй сківіцы з каранёвым каналам, апламбаваную напалову. Прыкмет периапикальной паталогіі не назіраецца. У - адначасова праведзены паўторнае эндодонціческое лячэнне і замена рэстаўрацыі коронковой часткі зуба. У гэтым выпадку паўторнае эндодонціческое лячэнне павінна быць выканана неадкладна. Депульпированные зубы без прыкмет апікальнага пераядантыту Асаблівую групу складаюць зубы з клінічнымі і рэнтгеналагічныя прыкметы няякасна праведзенага эндодонтіческого лячэння, аднак без прыкмет периапикального запаленне ў дзень агляду. Штогод у пэўнага працэнта гэтых зубоў будуць з'яўляцца праявы неспрыяльнага зыходу лячэння. У цэлым жа рана ці позна ўсе гэтыя зубы запатрабуюць паўторнага эндодонтіческого лячэння (гл. Мал. 14.3). Аднак такім пацыентам не патрабуецца якога-небудзь тэрміновага ўмяшання, у сувязі з чым лячэнне можна адкласці і правесці ў зручны для пацыента час. Часта паўторнае эндодонціческое лячэнне праводзяць адначасова з заменай рэстаўрацыі ў коронковой часткі зуба. Пры гэтым пацыента Трэба звярнуць увагу семінарыстаў наяўнай у яго праблемы і прызначыць рэгулярныя рэнтгеналагічныя і клінічныя абследавання. Паўторнае лячэнне Перш чым праводзіць паўторнае лячэнне зуба, варта пастарацца знайсці прычыну, па якой першаснае лячэнне аказалася безвыніковым. Пры гэтым неабходна адказаць на наступныя пытанні. Адзначаюцца Ці дэфекты або пашкоджанні рэстаўрацый ў коронковой часткі зуба? Наколькі якасна праведзена інструментальная апрацоўка каранёвых каналаў? Наколькі якасна праведзена обтурация каранёвых каналаў? Магчыма паступленне інфекцыі з десневых кішэняў? Пры гэтым прагноз паўторнага эндодонтіческого лячэння будзе тым лепш, чым больш відавочныя памылкі першаснага лячэння (гл. Мал. 14.2). Большасць памылак, якія ўзнікаюць у працэсе эндодонтіческого лячэння, бываюць звязаныя з няправільным фарміраваннем эндодонтіческого доступу. Трепанационного паражніну можа быць або занадта вузкай, або ў прынцыпе няправільна размешчана. У сувязі з гэтым паўторнае эндодонціческое лячэнне павінна пачынацца з прэпаравання ў коронковой часткі зуба паражніны, забяспечвае добры доступ да ўсіх каранёвых каналаў. Асноўным матэрыялам для пламбавання каранёвых каналаў з'яўляецца гуттаперча ў спалучэнні з каранёвымі цэменту. Звычайна пры няякаснай обтурации каранёвага канала гуттаперча лёгка выдаляецца з дапамогай такіх інструментаў, як, напрыклад, Н-файл. Калі гэта аказваецца немагчымым, найбольш бяспечным з'яўляецца выкарыстанне для размякчэння гутаперчу такіх арганічных растваральнікаў, як хлараформ. Пасля гэтага гуттаперча выдаляецца ручным файлам ці (акуратна!) Гнуткія машынным нікель-тытанавыя інструментам з закругленай вяршыняй, якая дазваляе інструмента лёгка слізгаць ўздоўж сценак канала. Часцей за ўсё ў працэсе распломбировке можа спатрэбіцца неаднаразовае ўнясенне ў канал кроплі хлараформу. Пасля распломбировке каналаў далейшыя маніпуляцыі выконваюцца ў адпаведнасці з асноўнымі прынцыпамі лячэння зубоў з нежыццяздольнай пульпай. Пры гэтым варта памятаць, што неспрыяльны зыход першаснага лячэнні часцей за ўсё бывае звязаны з прысутнасцю інфекцыйнага фактару. У сувязі з гэтым у працэсе паўторнага эндодонтіческого лячэння асаблівую ўвагу трэба надаць падтрымцы асептыкі, а таксама барацьбе з бактэрыяльнай флорай. Каранёвай канал павінен быць дастаткова добра пашыраны, асабліва ў апікальным траціны, пры гэтым у працэсе інструментальнай апрацоўкі варта праводзіць пастаянную ірыгацыю вялікімі аб'ёмамі гипохлорита натрыю. Механічную апрацоўку канала варта завяршыць прамываннем канала 10 мл этилендиаминтетрауксусной кіслаты (ЭДТА). Мал. 14.4. А - рэнтгенаграме іклы ніжняй сківіцы пасля лячэння апікальнага пераядантыту. Пасля інструментальнай апрацоўкі канала і лячэння гідравокісу кальцыя на працягу 3 тыдняў. канал быў запламбаваны. В - праз 5 тыдняў. пацыент звярнуўся са скаргамі на з'яўленне свішчавага ходу ў галіне падбародка. Прынята рашэнне аб правядзенні паўторнага эндодонтіческого лячэння. Выкананы Распломбирование канала і запаўненне яго гідравокісу кальцыя. Праз 3 мес. свішчавыя ход усё яшчэ не зачыніўся. Выкананы плот матэрыялу з каранёвага канала і свішчавага ходу для правядзення мікрабіялагічнага даследавання. Паводле атрыманых выніках пацыенту прызначаны курс пеніцыліну з метранидозолом працягу 10 дзён. З - за гэты час адбылося закрыццё свішчавага ходу. Пасля яго лекаў падоўжаны з выкарыстаннем прэпаратаў гідраксіду кальцыя. D - праз 3 мес. адзначаецца знікненне паталагічнага агменю ў периапикальных тканінах, пасля чаго выканана обтурация каранёвага канала. Гэта дазволіць выдаліць са сценак каранёвага канала змазаны пласт, а магчыма, і дэнціну пілавінне з дэльтападобных адгалінаванняў і латэральных каналаў, што спрыяе павышэнню эфектыўнасці внутриканального ўвядзення протівомікробных прэпаратаў. Як і першаснае эндодонціческое лячэнне зубоў з нежыццяздольнай пульпай, паўторнае лячэнне звычайна ажыццяўляецца ў два наведвання. Гэта дазваляе выканаць эфектыўную антыбактэрыйную апрацоўку сістэмы каранёвага канала і каранёвага дэнціну ў перыяд паміж наведваннямі. З гэтай мэтай праводзіцца доўгатэрміновае лячэнне прэпаратамі гідраксіду кальцыя. У гэтым выпадку канал на 2-3 мес. запаўняецца пастай на аснове гідраксіду кальцыя і фізіялагічнага раствора. Мал. 14.5. А - гутаперчавай штыфт уведзены ў свішчавыя ход, адкрываны напярэдадні паражніны рота паміж цэнтральным і бакавым разцамі верхняй сківіцы злева. Свішчавыя ход існуе ўжо 8 гадоў. За гэты час пацыент перанёс 6 аперацый рэзекцыі верхавіны кораня. Акрамя таго, бакавы разец быў выдалены. В - пасля дэталёвага даследавання было ўстаноўлена, што свішчавыя ход звязаны з цэнтральным разцом. Мікрабіялагічнае даследаванне матэрыялу, узятага з свішчавага ходу паказала на прысутнасць Pseudomonas aeruginosa. Пацыенту прызначанае 4-тыднёвы курс ципрофлоксацима. З - за гэты час адбылося закрыццё свішчавага ходу. На кантрольным аглядзе праз 2 гады пасля антібіотікотерапіі свішчавыя ход зачынены, скаргі з боку пацыента адсутнічаюць. Звычайна гэта прыводзіць да з'яўлення клінічных і рэнтгеналагічных прыкмет рэпарацый ў периапикальных тканінах (гл. Мал. 6.9). Пасля гэтага праводзяцца герметычная обтурация каранёвага канала і пламбавання эндодонтіческого доступу ў коронковой часткі зуба пастаянным матэрыялам. Выпадкі, не якія паддаюцца кансерватыўнаму лячэнню Калі пры паўторным эндодонціческое ўмяшанні обтурация канала аказваецца немагчымай, варта ацаніць якасць праведзеных тэрапеўтычных працэдур. У выпадку правільнасці выканання ўсіх маніпуляцый неспрыяльны зыход лячэння можа быць звязаны з паступленнем інфекцыі з пародонтальных кішэняў. У шэрагу даследаванняў прыводзяцца назірання, у якіх лячэнне гідравокісу кальцыя на працягу 6 мес. мала мінімальны эфект. У гэтым выпадку лагічным этапам будзе сістэмнае прызначэнне антыбіётыкаў (гл. Мал. 14.4). Як ужо адзначалася вышэй, многія прадстаўнікі мікрафлоры паражніны рота валодаюць рэзістэнтнасцю да пэўных антыбіётыкам. Калі мікрабіялагічнае даследаванне не праводзіцца, прэпаратам выбару для лячэння эндодонціческое паталогіі застаецца пеніцылін. У складаных выпадках можна выкарыстоўваць іх камбінацыю з метранидозолом, які валодае спецыфічным уздзеяннем на анаэробную флору. Клиндамицин таксама з'яўляецца эфектыўным прэпаратам. Гэты прэпарат паказаны пацыентам з алергіяй на пеніцылін. У выпадку працягла бягучага запаленчага працэсу з адукацыяй свішчавага ходу ў паталагічным ачагу могуць прысутнічаць прадставіце-ці мікрафлоры каранёвых каналаў, страўнікава-кішачнага гасцінца, а таксама навакольнага асяроддзя. Пры гэтым адбываецца так званае суперинфицирование, што не паддаецца традыцыйнай антібіотікотерапіі. Аднак мікрабіялагічны аналіз мікрафлоры з вызначэннем адчувальнасці бактэрый да лекавых прэпаратаў дазваляе падабраць правільны антыбіётык і ліквідаваць паталагічны ачаг (гл. Мал. 14.5). Хірургічнае лячэнне Эфектыўным метадам паўторнага лячэння зубоў, не якія паддаюцца кансерватыўнай тэрапіі, з'яўляецца хірургічнае выдаленне периапикального паталагічнага агменю. Пры гэтым вырабляецца выдаленне самага агменю запалення і 1-3 мм верхавіны кораня з апікальным дэльтай. Поўная элімінацыя бактэрыяльнай флоры стымулюе репаратівные працэсы ў периапикальных тканінах. Аднак не заўсёды магчыма поўнае выдаленне ўсіх мікраарганізмаў, у выніку чаго вынік хірургічнага лячэння таксама можа быць неспрыяльным. Для павышэння эфектыўнасці лячэння ў гэтым выпадку выкарыстоўваюць спалучэнне хірургічнай карэкцыі з сістэмнай Антібіотікотерапіі (гл. Вышэй). З усяго вышэйсказанага ясна, што антыбактэрыйная тэрапія павінна быць неад'емнай часткай любога паўторнага эндодонтіческого лячэння, незалежна ад выкарыстоўванага метаду. У залежнасці ад канкрэтнай клінічнай сітуацыі выкарыстанне антыбіётыкаў можа быць толькі мясцовым або мясцовым і сістэмным адначасова. Лейф Тронстад Клінічная эндодонтія