фотадынамічная УПЛЫЎ І ЯГО ЭФЕКТЫЎНАСЦЬ У ЛЯЧЭННІ Эксперыментальны бактэрыяльныя эндофтальмита - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? УДК617.7-002-08Белий1 Ю. А., Терещенко1 А. В., Шацких2 А. В., Плахотний1 М. А.1Калужский філіял ФГУ «МНТК« мікрахірургіі вока »імя акадэміка С. Н. Фёдарава Росмедтехнологій», Калуга; 2ФГУ «МНТК« мікрахірургіі вока »імя акадэміка С. Н. Фёдарава Росмедтехнологій», Масква E-mail: nauka @ mntk. kaluga. ru фотадынамічная УПЛЫЎ І ЯГО ЭФЕКТЫЎНАСЦЬ У ЛЯЧЭННІ Эксперыментальны бактэрыяльныя ЕНДОФТАЛЬМИТАИсследования выкананы на 42 вачах 21 труса. У групе 1 праводзілі субтотальных віт-ректомию, як ірыгацыйнага раствора выкарыстоўвалі раствор ванкомицина ў дозе 30 мкг / мл, у групе 2 - витрэктомия і антыбактэрыйным фотадынамічнай тэрапіі (АФДТ), у групе 3 - витрэктомия з растворам ванкомицина ў дозе 30 мкг / мл і АФДТ. Кантрольная група - без лячэння. Найболей выяўленыя эфекты супрацьзапаленчай тэрапіі дасягнуты ў групе 3 - зніжэнне значэння колькаснай ацэнкі патоморфологических прыкмет запаленчага працэсу з 14,5 балаў у 1 суткі да 6,75 балаў да 14 сутак. Ключавыя словы: фотадынамічная тэрапія, бактэрыяльны эндофтальмит. Актуальнасць. Адной з актуальных праблем афтальмалогіі з'яўляецца лячэнне эндофит-тальмита. Вядзецца пошук метадаў лячэння внутріглазное інфекцыі з максімальна эфектыўным і накіраваным уздзеяннем. Праведзены работы па выкарыстанні ў лячэнні запаленчых захворванняў вочы моцных акісляльнікаў: азону, гипохлорита натрыю, аксіду азоту. Аднак интравитреальное выкарыстання, як азону, так і гипохлорита натрыю не забяспечвае выбарчага ўздзеяння на мікраарганізмы і не выключае рызыкі пашкоджання унутрывочных структур. На наш погляд, антымікробная фотадынамічная тэрапія (АФДТ) з'яўляецца больш эфектыўным, бяспечным і дазаванай метадам у параўнанні з пералічанымі вышэй. Гэта пацвярджаецца раней праведзенымі намі даследаваннямі in vitro, якія паказалі яе бактерістатічныячі эфект, а таксама даследаваннямі бяспекі интраокулярной АФДТ in vivo, якія прадэманстравалі адсутнасць шкоднага ўплыву АФДТ на унутрывочны структуры. Мэта. Ацаніць марфалагічныя змены ў структурах вочы пасля фотадынамічнага ўздзеяння і яго эфектыўнасць у лячэнні эксперыментальнага бактэрыяльнага эндофтальмита. Матэрыялы і метады. Даследаванні праводзіліся на 42 вачах 21 труса пароды Шыншыла вагой 2,5-3,5 кг ва ўзросце 6 месяцаў. На I этапе на абодвух вачах эксперыментальных жывёл выконвалі факоемульсифика цыю празрыстага крышталіка. IIетапом, праз 20-30 дзён пасля фако-мульсификации і клінічнага заспакаення вачэй, стваралі эксперыментальную мадэль экзагеннага бактэрыяльнага (Еп1егососси8 Гаесшш) эндофтальмита. На III этапе эксперыментальныя жывёлы былі падзеленыя на 4 групы: 3 вопытных (па 6 асобін) і адну кантрольную (3 труса). У групе 1 праводзілі субтотальных витрек-томию па стандартнай методыцы, як ірыгацыйнага раствора выкарыстоўвалі раствор антыбіётыка - ванкомицина ў дозе 30 мкг / мл, у групе 2 - витрэктомия (з растворам БББ ў якасці ірыгацыйнага) і АФДТ, у групе 3 - камбінацыя витрэктомии з растворам ванкомицина і АФДТ. У кантрольнай групе ніякага лячэння не праводзілася. Витрэктомию ва ўсіх выпадках выконвалі не пазней 00:00 пасля заражэння, так як лячэнне, праведзенае пазней гэтага тэрміну, становіцца абсалютна неэфектыўным. Методыка интраокулярной АФДТ. Аперацыю праводзілі пад нутравеннымі наркозам (10% гексенал з разліку 10-15 мг / кг вагі жывёлы). Пад кантролем аперацыйнага мікраскопа, выкарыстоўваючы аднаразовыя інструменты, выконвалі 3 склеротомов памерам 0,5 мм. У адну з склеротомов ўводзілі ірыгацыйных сістэм 25С. Дзве іншыя склеротомов выкарыстоўвалі для ўвядзення ендоосветителя і наканечніка витреотома. Выраблялі СУБТ-Белы Ю. А. Фотодинамическоевоздействиеиегоэффективностьвлечениы ... Табліца 1. Колькасная адзнака патоморфологических прыкмет запаленчага працэсу вочнага яблока№Структуры вочы Балли01231Роговица (запаленчая інфільтрацыя) Няма слаба выяўленай кератыт, інфільтрацыя стромой запаленчымі клеткамі гнойна-некратычныя запалення з парушэннем архітэктонікі тканіны рагавіцы і расплаўленнем роговици2Роговица (азызласць) Няма Лёгкі ацёк Умереннний ацёк Выяўлены отек3Роговица (неоваскуляри- цыя) Няма па перыферыі Неоваскуляризация без паразы цэнтральнай зоны урастанне сасудаў ў цэнтральную зону4Передняя камера (эксудат) без экссудата эксудат серозны Фибриноидный экссудата з ўключэннямі з запаленчых клетак Гипопион5Радужка і цыліарнага цела Норма слабая периваскулярная запаленчая інфільтрацыя Умераная периваскулярная запаленчая інфільтрацыя са слабай дыфузнай ў стромой, паўнакроўнасць і эктазия сасудаў З'явы выяўленага иридоциклитаб витреальной паражніну (эксудат) без экссудата Пяшчотна кудзелісты фибриноидный эксудат очаговая ўшчыльнення экссудата Шчыльны фибриноидный екссудат7Витреальная паражніну (клеткавая рэакцыя) Няма слабая клеткавая інфільтрацыя рэшткаў витреума і экссудата Умераная клеткавая інфільтрацыя Абсцесс8Сетчатка Норма Слабая, павярхоўная запаленчая інфільтрацыя Выяўленая запаленчая инфильрация з агменямі дэструкцыі гнойнае расплаўлення сетчатки9Хориоидея Норма Слабая периваскулярная запаленчая інфільтрацыя дыфузная запаленчая інфільтрацыя, ўчасткі кровазліццяў гнойнае расплаўлення хориоидеи10Склера Норма Слабая запаленчая інфільтрацыя ўнутраных слаёў дыфузная інфільтрацыя ўнутраных слаёў склеры Склеромаляция з прычыны гнойнага расплавления11Зрительний нерв Норма Слабая, павярхоўная запаленчая інфільтрацыя дыска глядзельнага нерва, не выходзіць за межы lamina cribrosa Периваскулярная запаленчая інфільтрацыя, выходзіць за межы lamina cribrosa, але не дасягаючы лініі перасячэння нерва, пашырэнне межоболочечным прасторы дыфузная запаленчая інфільтрацыя па лініі адсячэння глядзельнага нерва, з прыцягненнем оболочектальную витрэктомию па стандартнай методыцы, падчас якой максімальна выдалялі шклопадобнае цела, падзялялі заднія синехии і выдалялі рэшткі капсулы крышталіка. Праводзілі абмен вадкасць / паветра, у пярэднюю камеру ўводзілі вискоэластик для абароны эндатэлю рагавіцы ад траплення ФС. Затым у витреаль-ву паражніну ўводзілі раствор ФС да ўзроўню склеротомов, вачэй герметызаванай на 10 хвілін, пасля чаго ФС выдалялі, праводзячы паўторна замену вадкасць / газ. Праз склеротомическое адтуліну ў витреальную паражніну ўводзілі святлавод і праводзілі интравитреальное лазернае апрамяненне з даўжынёй хвалі 662 нм і шчыльнасці-ю энергіі 10 Дж / см2. У завяршэнні аперацыі витреальную паражніну запаўнялі растворам БББ, на разрэзы накладвалі вузлавыя швы 8-0. На заключным, IV этапе, праводзілі клінічныя і марфалагічныя даследаванні. Гісталагічныя змены вачэй ацэньвалі пасля энуклеации на 1, 3 і 14 суткі. Для параўнання выяўленасці патоморфологических змяненняў у розных структурах вочы была распрацавана сістэма колькаснай ацэнкі гісталагічныя прыкмет запаленчага працэсу вочнага яблыка (табл. 1). Згодна з прапанаванай сістэме, кожнаму патоморфологической прыкмеце присваивалиопределенное колькасць балаў, затым выраблялі іх сумавання і, такім чынам, атрымлівалі колькасную ацэнку гісталагічныя прыкмет запаленчага працэсу. Вынікі супастаўлялі паміж сабой па групах для іх параўнальнай характарыстыкі, а таксама ўнутры кожнай групы для ацэнкі дынамікі запаленчага працэсу. Стан вачэй па цяжару плыні запаленчага працэсу і магчымага выніку ацэньвалі па ступені наступным чынам: лёгкая - 0-8 балаў; сярэдняя - 9-16 балаў; цяжкая - 17-24 бала вельмі цяжкая - 25-33 бала. Статыстычную апрацоўку атрыманых дадзеных праводзілі з дапамогай однофакторного дысперсійнай аналізу па крытэры Фішэра. Вынікі. У кантрольнай групе (без лячэння) через12часов пасля заражэння: рагавіца азызлая, са слабай межпластинчатой ???? інфільтрацыі па перыферыі; пярэдняя камера запоўненая шчыльным гнойна-фибринозным экссудата; ў вясёлкі посуд пашыраныя, ўмераная запаленчая клеткавая інфільтрацыя; ў шклопадобнае целе гнойна-некратычныя ачаг, захапляльны пярэдняй витреума і ахутвае рэшткі капсулы крышталіка, цыліарнага атожылкі; ацёк сятчаткі, рассеяныя запаленчыя клеткі; увеітаў; у склер з'явы слабой запаленчай інфільтрацыі; у глядзельнай нерве адзінкавыя запаленчыя клеткі. Сярэдняя колькасць балаў склала 13 (зыходны стан на момант пачатку лячэбных мерапрыемстваў у даследчых групах). Праз 1 суткі: запаленне працягвала нарастаць з пераходам у цяжкую стадыю; з'явы кератыту, иридоциклита з кровазліццямі ў стромой і склерита; у сятчатцы навалы запаленчых клетак з агменямі дэструкцыі; ва ўсіх аддзелах шклопадобнага цела гнойны эксудат; у глядзельнай нерве запаленчая інфільтрацыя, выходзіць за межы lamina cribrosa. Сярэдняя колькасць балаў - 19,5. Праз 3 сутак назіралася карціна яркага эндофтальмита з пераходам у панофтальмит: татальнае расплаўлення сятчаткі; дыфузная лейкоцітарный інфільтрацыя вясёлкі, цыліарнага цела і хориоидеи з агменямі гнойнага расплаўлення; склеры з выяўленымі гнойна-некратычнымі зменамі і угрозойсклеромаляции; неўрыт глядзельнага нерва з выхадам запаленне лініі адсячэння глядзельнага нерва (больш за 1 см). Сярэдняя колькасць балаў - 29. Улічваючы вельмі цяжкі стан вачэй, было прынята рашэнне ў кантролю не пралангіраваць тэрмін эксперыменту. У групе 1 (витрэктомия + ванкомицин) па дадзеных светлавой мікраскапіі на 1 суткі пасля аперацыі адзначаліся такія змены, адпаведныя сярэдняй ступені цяжкасці запаленчага працэсу: у пярэдняй камеры друзлы фибриноидный эксудат з умераным клеткавым кампанентам; посуд вясёлкі нязначна пашыраны; запаленчая інфільтрацыя ўнутраных слаёў сятчаткі і рэшткаў кортекса шклопадобнага цела з'явы ўмеранага увеітаў і пярэдняга аптычнага неўрыту. Сярэдняя колькасць балаў - 14,5. На 3 суткі марфалагічная карціна была стабільная і адказвала ацёку і ўмеранага запалення, са слабай пераважна пе-риваскулярной лимфоцитарной інфільтрацыі ў абалонках, захаваннем асобных клетак у шклопадобнае целе ў задніх аддзелах на фоне слабой запаленчай інфільтрацыі з адзінкавымі паліморфных-ядзернымі лейкацытамі ў сятчатцы. Сярэдняя колькасць балаў - 11,75. На 14 суткі: ацёк рагавіцы захоўваецца, з'яўленне васкуляризизации па перыферыі; пярэдняя камера запоўненая шчыльным фибриноидным экссудата; у витреальной паражніны на паверхні сятчаткі фрагменты фибриноидному экссудата са слабай клетачнай інфільтрацыі; ачага запаленчай павярхоўнай дэструкцыі сятчаткі пачынаюць замяшчацца глиальных тканінай, фарміруючы эпиретинальных мембраны, выклікаюць тракции. У іншых структурах сустракаюцца адзінкавыя запаленчыя клеткі. Сярэдняя колькасць балаў - 10,5. У групе 2 (витрэктомия + ФДТ) на 1 суткі назіралася карціна, падобная з групай 1: у пярэдняй камеры фибриноидный эксудат з умераным клеткавым кампанентам, у вясёлкі ўмераная запаленчая інфільтрацыя з уцягваннем у працэс цыліарнага атожылкаў і плоскай часткі цыліарнага цела сярод асаблівасцяў - у витреальной паражніны эксудат з невялікай колькасцю клеткавых элементаў і ў сятчатцы запаленчая інфільтрацыя ўнутраных слаёў. Сярэдняя колькасць балаў - 15. На 3 суткі ў витреальной паражніны адзначана станоўчая дынаміка: бясклетачнай фіброзны эксудат не актыўны, кудзелісты кампанент згустнела, прамежкі паміж імі пашырыліся, клетачных кампанентаў мала (мал. 1 а, бы, каляровая ўкладка). У сятчатцы адзінкавыя запаленчыя клеткі. Рэакцыя сасудзістай ў выглядзе слабой периваскулярной інфільтрацыі больш выразная ў пярэдніх аддзелах на фоне ўмеранай цяжару змяненняў у іншых абалонках вочы і глядзельнай нерве. Сярэдняя колькасць балаў - 11. На 14 суткі адзначалі змены ў воку, адпаведныя цяжкасці перанесеных аперацый, а таксама: у пярэдняй камеры рэшткі арганізаваўшы экссудата з адзінкавымі клеткавымі элементамі, у витреальной паражніны ў фибриноидные экссудата агмені ўшчыльнення і слабой клетачнай інфільтрацыі; на ўнутранай паверхні сятчаткі очаговый глиоз. Сярэдняя колькасць балаў - 8,75. У групе 3 (витрэктомия + АФДТ + Ванко-мицин) на 1 суткі назіралі свае асаблівасці ў адносінах да экссудата: структура фрагментаў кортекса мела прыкметы слабога ФДТ-па-томорфоза, больш разряжена шчыльнасць ватообразным экссудата з нежноволокнистой асновай, меншая колькасць клеткавых элементаў. Сярэдняя колькасць балаў - 14,5. На 3 суткі: выяўленых запаленчых з'яў у вачах не выяўлена: у витреаль най паражніны захоўваецца экссудативная рэакцыя, невялікая колькасць клеткавых элементаў у пярэдніх аддзелах витреума; сятчатка ў экватарыяльнай і перипапиллярной зонах ін-тактный, з адзінкавымі запаленчымі клеткавымі элементамі; структура цэнтральнай зоны сятчаткі ўмоўна захаваліся. Сярэдняя колькасць балаў - 9,75. На 14 суткі стан вачэй стабільна, без запаленчых з'яў: у витреальной паражніны захоўваецца нежноволокнистой бесклеточ ны эксудат (мал. 2а, каляровая ўкладка) ў сэт-Табліца 2. Вынікі однофакторного карэляцыйнага аналізу ў залежнасці ад метаду лячэння эксперыментальнага эндофтальмита Метад лячэння FF критическоевитректомия + ванкомицин (Fj) 3,1429533,0681витректомия + ФДТ (F2) 9,1558213,066391витректомия + ФДТ + ванкомицин (F3) 14 166 933 , 066391чатке (мал. 2б, каляровая ўкладка) толькі з'явы очагового глиозом ў цэнтральнай зоне; Хорио-дзей, склера і глядзельны нерв без асаблівасцяў. Сярэдняя колькасць балаў - 6,75. Вынікі патоморфологических даследаванняў былі пацверджаны дадзенымі статыстычнай апрацоўкі. Значэнне крытэра Фішэра ^ перавышаюць крытычныя, якія адлюстроўваюць эфектыўнасць метаду лячэння і хуткасць суціхання запаленчага працэсу ў кожнай даследчай групе (табл. 2). Спарадкаваная паслядоўнасць даследчых груп для ўсіх тэрмінаў назірання пры ацэнцы патоморфологических прыкмет запалення мае выгляд: група 1 ^ 1) група 2 ^ 2) група 3 ^ 3) - што сведчыць аб найбольшай эфектыўнасці лячэння эксперыментальнага экзагеннага бактэрыяльнага эндофит-тальмита ў групе 3, дзе ў ходзе витрэктомии праводзілі афдт і ў якасці ірыгацыйнага раствора выкарыстоўвалі раствор антыбіётыка. выснова. такім чынам, праведзены намі комплекс рознабаковых эксперыментальных даследаванняў сведчыць пра перспектыўнасць выкарыстання афдт пры лячэнні бактэрыяльнага эндофтальмита. з нашага пункту гледжання, правядзенне далейшай клінічнай апрабацыі распрацаванага метаду з яго укараненнем у клінічную практыку дасць магчымасць значна павысіць эфектыўнасць хірургічнага лячэння эндофтальмита, палепшыўшы тым самым якасць медыцынскай рэабілітацыі дадзенага цяжкага кантынгенту хворых. спіс выкарыстанай літаратуры: 1. белы ю. а., Цярэшчанка а. ст., Плахотный м. а. і інш. лячэння бактэрыяльных язваў рагавіцы метадам лакальнай ФДТ // Рефракционная хірургія і афтальмалогія. 2008 т. 8. №2. с. 28-33.2. белы ю. а., Цярэшчанка а. ст., Плахотный м. а. адзнака антымікробнага дзеянні фотадынамічнай тэрапіі in vitro // інфекцыі ў хірургіі. 2008 т. 6. прыкладанне 1. с. 13.3. белы ю. а., Цярэшчанка а. ст., Плахотный м. а. і інш. интравитреального фотадынамічная тэрапія ў лячэнні эксперыментальнага эндофтальмита // офтальмохирургии. 2009. №3. с. 47-52.4. белы ю. а., Цярэшчанка а. ст., шкворченко в. а., макаров к. м., Юдзіна н. н., Наскова н. х. прымяненне озонированных перфторорганических злучэнняў у лячэнні эндофтальмита // офтальмохирургии. 2004. №1. с. 31-34.5. белы ю. а., Цярэшчанка а. ст., Юдзіна н. н. ацэнка эфектыўнасці интравитреального прымянення электролизного раствора гипохлорита натрыю ў ходзе витрэктомии пры лячэнні экзагеннага бактэрыяльнага эндофтальмита // офтальмохирургии. 2007. №2. с. 40-45.6. Данилыч ст. ф. сучасная афтальмалогія. З-Пб, 2000. с. 564-568.7. Мамиконян ст. г .., Балаян м. л., Будзинская м. ст. і інш. магчымасці фотадынамічнай тэрапіі ў лячэнні грыбковых паражэнняў рагавіцы // веснік афтальмалогіі. 2007. №5. с. 25-28.8. Родзін с. с. сучасныя падыходы да лячэння экзагеннага бактэрыяльнага эндофтальмита // офтал. Журня. 1992. №4. с. 235-237.9. Хакімаў а. м. эндофтальмит ў хірургіі катаракты // офтальмохирургии. 2008. №2. с. 48-54.10. Юдзіна н. н., белы ю. а., Цярэшчанка а. ст. прымянення гипохлорита натрыю ў афтальмалогіі // афтальмалогія. 2007 т. 4. №3. с. 15-21.11. ermis ss, cetinkaya z., kiyici h., ozturk f. treatment of staphyiococcus epidermidis endophtalminis with intravitreal monoflocsacin in a rabbit // model exp med. 2005. n. 3. p. 223-229.12. maisch t., szeimies rm, jori g., abels c. antibacterial photodynamic therapy in dermatology // photochem photobiol sci. 2004. vol. 3. n. 10. p. 907-17.13. meisel p., kocher t. photodynamic therapy for periodontal diseases: state of the art // j photochem photobiol b. 2005. n 2. p. 159-70.14. parsons c., mc coy c. p., gorman s. p. at al. anti-infective photodynamic biomaterials for the prevention of intraocular lens-associated infectious endophthalmitis // biomaterials. 2009. vol. 30. n. 4. p. 597-602.