ускладненняў пры эндапратэзавання тазасцегнавага сустава І СПОСАБЫ ІХ прагназаванне (АГЛЯД ЛІТАРАТУРЫ) - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? НАВУКОВЫЯ ОБЗОРИУДК 616.728.2 -089.227.84Л. А. Дзмітрыева 1, В. Ф. Лебедзеў 1 лютага, Е. Ю. Коршунава 1осложнения пры эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава і спосабы іх прагназавання (агляд літаратуры) 1ФБГУ «Навуковы цэнтр рэканструктыўнай і аднаўленчай хірургіі» СА РАМН (Іркуцк) <> 2 ГБОУ ВПО «Іркуцкі дзяржаўны медыцынскі універсітэт» Міністэрства аховы здароўя Расіі (Іркуцк) у аглядзе прадстаўлены сучасныя дадзеныя аб ролі імуннай сістэмы ў развіцці пасляаперацыйных ускладненняў пры. эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава. Хірургічны стрэс, падаючы розны па сіле прыгнятальнае ўздзеянне на імунную сістэму, з'яўляецца, магутным, фактарам, якія ствараюць, перадумовы для. развіцця, другаснай иммунодепрессии, або павялічвае яе. На гэтым фоне верагоднасць развіцця як ранніх, так і. позніх пасляаперацыйных ускладненняў, досыць высокая, у сувязі з чым. частата рэвізійнага эндапратэзавання, няўхільна павялічваецца. Вельмі важным пры. Тетсу з'яўляецца, забеспячэнне стабільнасці эндопротеза. Праведзеныя ў апошнія дзесяцігоддзі, даследаванні, усталявалі, дачыненне да працэсаў, остеогенеза і рэзорбцыі косткі полипептидных фактараў росту - цітокіны. Таму пытанне, прафілактыкі і карэкцыі страты, касцянога рэчыва з выкарыстаннем, сучасных фармакалагічных прэпаратаў важныя ў аспекце разгляданай, праблемы. Не менш істотнымі, ўскладненнямі пры. эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава лічацца, інфекцыйныя. Не падлягае сумневу той. факт, што інфекцыйны раневой працэс з'яўляецца, вынікам, ўзаемадзеяння, макра- і мікраарганізмаў, пры. гэтым, адна з вядучых роляў у гэтым працэсе адводзіцца, імуннай сістэме. Сярод мер па прафілактыцы пасляаперацыйных ускладненняў, на першы план выступае, іх прагназаванне, якое дазваляе вызначыць правільную тактыку аператыўнага лячэння, своечасова правесці комплекс падрыхтоўчых і. рэабілітацыйных мерапрыемстваў, палепшыць вынікі лячэння і якасць жыцця пацыентаў. Выкарыстанне імуналагічных метадаў дазволіла даследчыкам вылучыць крытэры і распрацаваць спосабы, прагназавання, развіцця, ускладненняў пры эндапратэзаванне. Аднак прапанаваныя спосабы, не заўсёды дазваляюць, ўлічваць індывідуальную ўспрымальнасць арганізма да рознага роду інфекцыйным, агентам; большасць з іх заснаваныя на вызначэнні, цэлага шэрагу спецыфічных, досыць працаёмкіх паказчыкаў. Істотным, недахопам з'яўляецца ?? неабходнасці правядзення, даследаванняў да аперацыі і. у розныя тэрміны, пасляаперацыйнага перыяду для. вызначэння дынамічнай, залежнасці змены лабараторных паказчыкаў, патрабуе досыць працяглага назірання за хворым для атрымання, інфармацыі, аб прагнозе вынікаў эндапратэзавання. Таму далейшая, распрацоўка і. выкарыстанне новых спосабаў ранняга прагназавання, развіцця, ускладненняў, пасля эндапратэзавання, тазасцегнавага сустава, несумненна, дазволяць, палепшыць вынікі, хірургічнага лячэння, пацыентаў з цяжкімі формамі коксартроз. Ключавыя словы: коксартроз, эндапратэзаванне, ўскладненні, імунная сістэма Co Mp Li CATio Ns AT THE Hip REp LACEMENT AND w AYs o F THEIR p REDi CTio N (REvi Ew of UTERATu RE) L. A. Dmitrieva, V. F. Lebedev, E. Yu. Korshunova Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery SB RAMS, Irkutsk Irkutsk State Medical University, Irkutsk The review presents modern data on the role of immune system, in development of postoperative complications at hip replacement. Surgical stress while having depressive influence on immune system, is powerful factor that causes conditions for development of secondary immune depression, or intensifies it. On this background, possibility of development of both early and late postoperative complications is quite high, that s why frequency of revision hip replacement increases steadily. Providing of stability of endoprosthesis is extremely important at total hip replacement. Researches realized, during last decades determined, connection of processes of osteogenesis and. bone resorption and. polypeptide factors of growth - cytokines. That s why questions of prevention and. correction of loss of bone substance with, use of modern pharmacological preparations are important in the movement of observed problem. Infectious complications are also very significant ones at hip replacement. The fact of infectious process being the result of interrelation of macro- and. microorganisms and. immune system, having one the leading roles in this process is doubtless. Among all the measures for prevention, of postoperative complications their prevention, that allows to determine right tactics of operative treatment, to realize complex of preparatory and. rehabilitation, measures and. to improve the results of treatment and. quality of life of patient, becomes important. Use of immunologic methods allowed, to choose criteria and to develop ways of prevention, of development of complications at hip replacement. However proposed, ways not always allow to count individual susceptibility of an organism, to different infectious pathogens; most of them, are based, on the determination of various specific and. quite laborious indices. Necessity of realization, of researches before an operation and. in different terms of postoperative period, for determination, of dynamic dependence of changes of laboratory indices is significant disadvantage and. requires quite prolonged observation of the patient for getting an information about prevention of hip replacement results. That s why further development and. use of new ways of early hip replacement undoubtedly allows to improve results of surgical treatment of patients with different forms of coxarthrosis. Key words: coxarthrosis, endoprosthesis replacement, complications, immune system Больш за паўстагоддзя прайшло з таго моманту, калі К. М. Сіваш паклаў пачатак тэхналогіі эндапратэзавання тазасцегнавага сустава ў нашай краіне. За гэты перыяд распрацавана вялікая колькасць канструкцый эндопротезов і методык па іх імплантацыі. Праблемы замены сустава на штучны ў цяперашні час надаецца вялікая ўвага: вывучаюцца паказанні і супрацьпаказанні да аперацыі, асаблівасці перад і пасляаперацыйнага вядзення хворых, сацыяльна рэабілітацыйны эфект і яго ўплыў на якасць жыцця. Па меры асваення хірургічных тэхналогій і павелічэнне колькасці выкананых умяшанняў па імплантацыі тазасцегнавых эндапратэзаў ўсё часцей узнікаюць пытанні лячэння ўскладненняў, якія непазбежна суправаджаюць любое хірургічнае ўмяшанне ў цэлым і пратэзаванне тазасцегнавога сустава (Тетсу) у прыватнасці. Вельмі важным пры Тетс з'яўляецца забеспячэнне стабільнасці эндопротеза. Па дадзеных літаратуры, у 25 - 60% пацыентаў прыкметы расхіствання эндапратэзаў з'яўляюцца ўжо на працягу першых гадоў пасля імплантацыі. Асноўнымі прычынамі ўскладненні шматлікія навукоўцы лічаць нераўнамернае размеркаванне механічнай нагрузкі, микроподвижности эндопротеза з прычыны яго нетрывалай фіксацыі, металлоз, эфекты мясцовай запаленчай рэакцыі і імуннага адказу арганізма на імплантат, дісплазію касцяной тканіны. У цяперашні час прыярытэт аддаецца двум гіпотэз, якія тлумачаць прычыны расхістванне эндопротеза. Біямеханічная гіпотэза грунтуецца на вырашэнні пытанняў, асноўным з якіх з'яўляецца неадэкватнасць функцыянальных высілкаў, якія іспытваюцца косткай у зоне кантакту з пратэзам і згубна ўплываюць на яе. Запаленчая гіпотэза тлумачыць ўзнікае пры гэтым асептычнае расхістванне як следства рэактыўнай перабудовы і рэзорбцыі косткі ў адказ на зменную нагрузку. Якія адбываюцца пры гэтым марфалагічныя змены можна расцэньваць як ахоўную запаленчую рэакцыю тканін на іншароднае цела. Праведзеныя ў апошнія дзесяцігоддзі даследаванні ўсталявалі дачыненне да працэсаў остеогенеза і рэзорбцыі косткі полипеп-тидной фактараў росту - цітокіны. Ключавым цітокіны, якія накіроўваюць тэрмінальную дыферэнцыявання прэкурсораў остеокластов і стымулюючым резорбтивную актыўнасць спелых остеокластов, з'яўляюцца цітокіны-лиганд RANKL. Большасць вядомых фактараў з выяўленай остеокластогенной актыўнасцю дзейнічаюць апасродкавана праз RANKL, узмацняючы яго сінтэз остеобласты, стромальных клетак, Т-і Ў-лімфацытамі. У якасці кофакторы, мадулююць адказ остеокластов і остеобластов на эсэнцыяльных фактары і косці-стымулюе мембранныя малекулы, выступаюць цітокіны, сінтэзаваныя актываванымі лімфацытамі, кактэйль з якіх і определяетизменения характару метабалізму ў касцяной тканіны. Самую пільную ўвагу прыцягнулі цітокіны з проостеокластогенной актыўнасцю. Так, паказана, што ІЛ-1а і ІЛ-1 г. аказваў магутны стымулюючы эфект на резорбтивные працэсы in vitro і in vivo, што вызначалася як прамым дзеяннем на остеокласты, так і опоредованой стымуляцыі прадукцыі RANKL ў стромальных / остеобластических клетках, а таксама узмацненнем сінтэзу простагландынаў ў касцяной тканіны. Магутнае стымулюючае ўплыў на працэсы рэзорбцыі ў касцяной тканіны надае ФНВ-а. Ўвядзенне ФНВ-а мышам падвышала ўзровень кальцыя ў сыроватцы, ўзмацняла адукацыю спелых остеокластов і касцяную рэзорбцыі. ФНВ-а павялічваў колькасць остеокластиче-пейскіх папярэднікаў ў касцяным мозгу, а таксама інгібіраваць дыферэнцыявання остеобластов і фарміравання касцяной тканіны, індукаваных касцянымі морфагенетычныя вавёркамі (BMPs). Такім чынам, ФНВ-а, валодаючы прамым і ўскосным актывуе дзеянне на остеокластогенез, павышае адчувальнасць клетак остеокластов лініі да рознага роду проостеокластогенним фактараў, выступаючы ў якасці як промотора, так і адытыўная кофакторы резорбтивного кампанента касцявога метабалізму. Улічваючы, што ФНВ-а сінтэзуецца ў вялікіх колькасцях усімі клеткамі імуннай сістэмы ў адказ на ўсе без выключэння стымулы, індукуе і ўзмацняе прадукцыю іншых медыятараў запалення, становіцца зразумелым, чаму акцэнтуецца ўвага на анты-ФНВ-тэрапіі ў кантролі паталагічнай касцяной рэзорбцыі. Таму пытанні прафілактыкі і карэкцыі страты касцянога рэчыва з выкарыстаннем сучасных фармакалагічных прэпаратаў важныя ў аспекце разгляданай праблемы. Не менш істотнымі ўскладненнямі пры эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава лічацца інфекцыйныя. Па перыядзе ўзнікнення інфекцыйныя ўскладненні могуць быць раннія, манифестируют ў тэрмін да 3 месяцаў з моманту аперацыі, і пазнейшыя, якія развіваюцца ў тэрмін ад 3 да 12 месяцаў. У залежнасці ад лакалізацыі інфекцыйнага працэсу яны дзеляцца на паверхневыя і глыбокія. Паверхневыя ўзнікаюць на працягу 1 года пасля аперацыі, залучаюць толькі скуру і падскурныя тканіны ў вобласці разрэзу і не маюць зносін паміж імплантатам і агменем інфекцыі. Глыбокія інфекцыі таксама ўзнікаюць на працягу 1 года, ўцягваюць глыбокія фасциальные і цягліцавыя пласты ў галіне разрэзу, пры гэтым уласна паталагічны ачаг лакалізаваны непасрэдна ў галіне імплантата. Часовай фактар ??дазваляе размеркаваць інфекцыйныя ўскладненні з улікам часу ўзнікнення і крыніцы інфікавання вострыя, пазнейшыя хранічныя і гематагеннага. Вострыя інфекцыі - гэта, як правіла, вынік траплення мікраарганізмаў у сустаў з навакольным скуры і дрэнажаў пад времяоперации або неўзабаве пасля яе. Пазнейшыя хранічныя інфекцыі могуць узнікаць у выніку интраоперационного інфікавання з паветра, з хірургічных інструментаў або з паверхні імплантата. Гематагеннага ўзнікаюць у выніку заносу мікраарганізмаў у вобласць штучнага сустава з дапамогай крывацёку з іншых органаў і сістэм арганізма. На сённяшні дзень вядома, што такія ўзбуджальнікі, як Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis і шэраг іншых, здольныя фармаваць пазаклеткавай матрікса (гликокаликс), які ўяўляе сабой прымітыўныя экалагічныя сістэмы, званыя біопленкі. Фіксаваныя біопленкі фармуюцца на паверхні іншародных целаў, у прыватнасці - імплантатаў, і дазваляюць мікраарганізмам атрымліваць шэраг пераваг для свайго існавання, напрыклад, абараняюць іх ад кантакту з кампанентамі сістэмы камлементу, фагацыты і іншымі иммунокомпетентными клеткамі, зніжае адказ імуннай сістэмы на ўзбуджальнік. У развіцці інфекцыйных ускладненняў ў апошнія гады вялікая ўвага надаецца такога фактара, як транслокация кішачнай микробиоты ў зону аператыўнага ўмяшання. Існуе па меншай меры дзве трактоўкі гэтага працэсу. Паводле першай, бактэрыяльная транслокация ўзнікае пры рэзкім прыгнёце імуннай сістэмы ў выніку стрэсу, траўмы і іншых экстрэмальных уздзеянняў. Паводле другой, транслокацию варта разглядаць не толькі як механізм пранікнення узбуджальнікаў у анатамічныя структуры, але і, пры пэўных умовах, як нейкі натуральны ахоўны механізм. Пры гэтым важна, каб транслоцироваться нармальная, а не патагенная кішачная микробиота, і фізіялагічны працэс не прымаў паталагічны характар. Такім чынам, не падлягае сумневу той факт, што інфекцыйны раневой працэс з'яўляецца вынікам ўзаемадзеяння макра- і мікраарганізмаў, пры гэтым адна з вядучых роляў у гэтым працэсе адводзіцца імуннай сістэме. У цяперашні час сярод мерапрыемстваў па прафілактыцы пасляаперацыйных ускладненняў на першы план выступае іх прагназавання, дазваляе вызначыць правільную тактыку аператыўнага лячэння, своечасова правесці комплекс падрыхтоўчых і рэабілітацыйных мерапрыемстваў і, у канчатковым выніку, палепшыць вынікі лячэння і, адпаведна, якасць жыцця пацыентаў. Так, А. В. Касцюшкі ў ліку найбольш значных прагнастычных крытэрыяў выдзеліла высокія ўзроўні ЦВК і зніжэнне паглынальнай здольнасці нейтрофілов ў раннім пасляаперацыйным перыядзе (3 - сёмы дзень). На падставе змены канцэнтрацыі ў сыроватцы крыві Ig G і Ig A, а таксама актыўнасці натуральных кілераў (НК) і міграцыйнай здольнасці лейкацытаў у рэакцыі тармажэння міграцыі лейкацытаў (РТМЛ) да аперацыі і ў розныя тэрміны пасляаперацыйнага перыяду Г. Л. Плоткин з суаўт. прапанавалі спосаб ацэнкі стану хворага і прагнозу ускладненняў пры эндапратэзаванне тазасцегнавага сустава. Нізкія значэння паказчыкаў у РТМЛ (узроўні або менш 0%) у спалучэнні з устойлівым адхіленнем ад нормы паказчыкаў актыўнасці НК і паніжаным узроўнем Ig G сведчаць аб тым, што верагоднасць развіцця цяжкіх пасляаперацыйных ускладненняў высокая і з'яўляецца падставай для правядзення курсу іммунокоррекціі. Пры спрыяльным працягу пасляаперацыйнага перыяду доследныя паказчыкі нармалізаваліся да канца 2-га тыдня. Як адзначаюць самі аўтары, прапанаваныя крытэрыі патрабуюць правядзення імуналагічнага даследаванні да аперацыі і неаднаразова ў пасляаперацыйным перыядзе для вызначэння дынамічнай залежнасці змены названых паказчыкаў. Гэтая акалічнасць мяркуе досыць доўгі назіранне за хворымі і не дазваляе ўключыць у план лячэбных мерапрыемстваў правядзення іммунокоррекціі з мэтай прафілактыкі магчымых пасляаперацыйных ускладненняў. А. В. Бердюгин з суаўт. да імуналагічныя крытэрам неспрыяльнага выніку эндапратэзавання адносяць: -Содержание лімфацытаў у межах верхняй мяжы нармальных значэнняў і вышэй (дакладнасць прагнозу - 73%); - Павышэнне на трэці дзень пасля аперацыі індэкса зруху ў рэакцыі розеткообразования з Тэафілін (дакладнасць прагнозу - 71,4%); - Павелічэнне ў гэтыя ж тэрміны колькасці манацытаў больш чым на 50% ад нормы (дакладнасць прагнозу - 64,3%); - Зніжэнне канцэнтрацыі Ig G да аперацыі або на трэці дзень пасля яе (дакладнасць прагнозу 64,3%). С. Л. Гольдвис з суаўт. для ацэнкі стану іммунологіческой рэзістэнтнасці ў хворых, якім выконваліся аператыўныя ўмяшанні на тазасцегнавым суставе, вызначалі-палітычнай актыўнасць сыроваткі крыві. Было ўстаноўлена, што пры ўзроўні р-лізіну ад 10 да 755 адз. аптычнай шчыльнасці пасляаперацыйны перыяд працякаў без ускладненняў, а пры больш нізкіх або высокіх паказчыках пэўна ўзрастала частата гнойна-запаленчых ускладненняў. А. А. Арутчева з суаўт. , Прагназуючы развіццё інфекцыйных ускладненняў, грунтаваліся на канцэнтрацыі лизоцима ў крыві і раневых сакрэце, а І. Г. Чеснокова лічыла такім прыкметай зніжэння канцэнтрацыі Ig G і 1 д А больш чым на 50% без тэндэнцыі да аднаўлення праз тыдзень з моманту аперацыі. У развіцці гнойна-сэптычных ускладненняў пры аперацыях эндапратэзавання паказана роля актыўных нейтрофілов. Гэтыя клеткі вылучаюць цэлы шэраг фактараў, якія пашкоджваюць навакольныя тканіны. Калі шырокае пашкоджанне тканін спалучаецца з дзеяннем бактэрыяльных прадуктаў, напрыклад, липополисахаридов, а таксама з ацыдозам і стратай крыві, адбываецца асабліва моцная актывацыя гэтых клетак. На думку аўтараў, павелічэнне долі актыўных нейтрофілов на 1-3-і суткі пасля аперацыі варта лічыць неспрыяльным прагнастычнай прыкметай, што, магчыма, звязана з вялікім пашкоджаннем або наяўнасцю мікробнай інвазіі. Гэта ўзгадняецца з эксперыментальнымі даследаваннямі, якія сведчаць пра тое, што нейтрофілов назапашваюцца ў пашкоджаных цягліцах ўжо на працягу першай гадзіны пасля траўмы, прычым першымі ў тканіны атрымліваюцца найбольш актыўныя з іх. Калі ў арганізме адсутнічаюць фактары, іх актывуюць, то неактыўныя нейтрофілов, якія выходзяць у крывацёк з касцявога мозгу, не паспяваюць актывавацца. Падзенне долі актыўных нейтрофілов адпавядае спрыяльным працягу пасляаперацыйнага перыяду. Гэта дае аўтарам падставу лічыць мэтазгодным прызначэнне прэпаратаў, якія зніжаюць здольнасць нейтрофілов назапашвацца ў ачагу паразы на фоне павелічэння колькасці актыўных нейтрофілов ў раннім пасляаперацыйным перыядзе. Да такіх прэпаратаў ставіцца тепоксалин - блокаторы лейкоцітарной адгезіі і запалення. ім. дыс. ... Канд. мёд. дыс. . канд. мёд. і протезируют. дыс. мёд. тр. конф. і протезируют. доп. навукова-практычнай. конф. наву. тр. траўматолага. ім. траўматолага. J. Med. Med. Univ. Infect. Dis. - 2007. - Vol. Rev. Sci. Res. Surg. Rev. Rheumatol. Rev. Acad. Sci. Chem.