тубулаінтэрсціцыянальны Нефрыт - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Праекцыі © А. Н. Сигитова, Е. В. Архіпаў, 2010 УДК 616.61-002.27ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНИЙ НЕФРИТОльг А Мікалаеўна Сигитова, докт. мёд. навук, праф., заг. кафедры агульнай урачэбнай практыкі ГОУ ВПО «Казанскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт Росздрава» Евг ений Віктаравіч Архіпаў, канд. мёд. навук, асс. кафедры агульнай урачэбнай практыкі ГОУ ВПО «Казанскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт Росздрава» Реферат. Разгледжаны сучасныя ўяўленні пра этыялогію, класіфікацыя, клінічная карціна, падыходы да дыягностыкі і прынцыпы лячэння тубулаінтэрсціцыянальны нефрыту, заснаваныя на выніках міжнародных кантраляваных даследаванняў. Ключавыя словы: тубулаінтэрсціцыянальны нефрыт. Tu Bu Loi NTERs Ti Ti AL NEp HRi Tis ON SIGITOv A, E. v. ARKHip Ov Abstract. The article deals with modern views on etiology, classification, clinical features, approaches to diagnosis and treatment principles of tubulointerstitial nephritis, based on the results of international controlled trials. Key words: tubulointerstitial nephritis. Тубулаінтэрсціцыянальны нефрыт (Цін) - запаленчае паразу структур нырачнага тубуло-интерстиция, абумоўленае уплывам інфекцыйных, метабалічных, імунных, таксічных фактараў; заўсёды характарызуецца клінічным парушэннем канцэнтрацыйнай і нярэдка фільтрацыйнай функцыі нырак. Змены нырачных клубочкам магчымыя, але заўсёды носяць другасны характар. Эпідэміялогія. Распаўсюджанасць усіх варыянтаў Цін не ўстаноўлена. Апісаная эпідэміялогія асобных варыянтаў гэтага захворвання: • саркоидный гранулематозны Цін выяўляюць на аўтапсія ў 20% хворых саркоидозом; ў невялікіх па аб'ёме серыях біяпсіі ныркі, выкананых у пацыентаў, якія пакутуюць саркоидозом, частата прыцягнення структур нырачнага тубулоинтерстициа дасягала 35-50%; • анальгетычнага нефрапатыя складае не менш 3,3% у структуры прычын тэрмінальнай нырачнай недастатковасці • прыкметы Цін назіраюць ў 23% хворых, якія пастаянна прымаюць прэпараты 5-аминосалициловой кіслаты • частата праяў Цін пры сіндроме Шегрена дасягае 25%. У Расійскай Федэрацыі Цін пакутуюць 1,7% пацыентаў, якім штогод прызначаецца лячэнне праграмным гемадыялізу. Згодна ў хворых з ізноў ўзнікла тэрмінальнай нырачнай недастатковасцю ва ўзроставай групе 18 - 44 гады частата яго складае 1,4%, у асоб ва ўзросце 45 - 64 гады - 2,1%, ва ўзросце 65 гадоў і старэй - 2,4%. Цін сустракаецца пераважна ў асоб пажылога і старэчага ўзросту. Адносна анальгетычнага нефрапатыі, Ціна-сіндрому (Цін з увеітаў) ўстаноўлена дакладнае перавага жанчын. Прафілактыка. Спосабы першаснай прафілактыкі большасці варыянтаў Цін не распрацаваны. Папярэджу-вядзення лекавага Цін магчыма пры своечасовым выяўленні некантралюемага прыёму лекавых прэпаратаў. Асноўны спосаб прафілактыкі уратных Цін - немедикаментозная (низкопуриновой дыета, адмова ад алкаголю) і медыкаментозная (аллопуринол) карэкцыя парушэнняў абмену мачавой кіслаты (гиперурикемии). Пераканаўчых метадаў тармажэння прагрэсавання Цін не існуе. У тых выпадках, калі ўсталяваная ?? яго прычына, найбольшае значэнне мае ўхіленне этыялагічных фактараў. Скрынінг. Скрынінг Цін варта праводзіць ва ўсіх асоб, схільных дзеянню фактараў, якія прыводзяць да ўзнікнення гэтага хранічнага захворвання нырак (табл. 1). Аб'ектам скрынінга таксама ўсе асобы са скаргамі, якія дазваляюць западозрыць наяўнасць Цін: • поліўрыя або олигурией; • смагай; • никтурией; • артэрыяльнай гіпертаніяй, нельга растлумачыць іншымі прычынамі, асабліва ўпершыню паўстала ва ўзросце да 45-50 гадоў. Скрынінга Цін падлягаюць усе пацыенты, якія пакутуюць захворваннямі, асацыяванымі з яго ўзнікненнем (сістэмная чырвоная ваўчанка, сіндром Шегрена, саркоидоз, HBV- і HCV-інфекцыя), а таксама асобы, у якіх маюцца ўказанні на наяўнасць гэтай хранічнай хваробы нырак ў сямейным анамнезе. Рэкамендуемыя метады скрынінга: • роспыты, знаёмства з анамнезу выяўляюць характэрныя скаргі (гл. Вышэй), этыялагічныя фактары; • вымярэнне артэрыяльнага ціску; • пры агульным аналізе мачы выяўляюць зніжэнне адноснай шчыльнасці мачы (найбольш спецыфічны прыкмета), часам эритроцитурии, лейкоцитурию (пры адсутнасці бактериурии), крышталі уратов; • проба Зімніцкі праводзіцца пры выяўленні ў агульным аналізе мачы зніжэнне адноснай шчыльнасці мачы, а таксама поліўрыя, никтурии. Класіфікацыя Па этыялогіі (гл. Табл. 1). Па плыні: востры, хранічны. Па патагенезу, першасны, другасны. Па характары канальцевый расстройстваў: • канальцевый дысфункцыя, ня прапарцыйная ступені зніжэння хуткасці клубочковой фільтрацыі (СКФ) • канальцевый парушэнні парцыяльныя: зніжэнне канцэнтрацыйнай здольнасці нырак почечноканальцевий ацыдоз (гиперхлоремический метабалічны) частковы або поўны сіндром Фанконі (фасфатурыя, бикарбонатурия, аминоацидурия, урикозурия, глюкозурия) гипонатриемия гиперкалие-Мія; • парушэнне эндакрыннай функцыі нырак гипоре-Ниновь гипоальдостеронизм; дэфіцыт кальцитриола (нырачная остеодистрофия); дэфіцыт эритропоэтина. Мачавы сіндром можа адсутнічаць; часцей асептычны пиурия або лейкоцитурия, радзей гематурыі ўмераная ці лёгкая протеинурия. Варыянты канальцевый парушэнняў: • поўны сіндром канальцевый парушэнняў (праксімальных і дыстальны) Прычыны • праксімальныя канальцевый парушэнні (поўны сіндром Фанконі або частковыя парушэнні - праксімальных канальцевый ацыдоз, глюкозурия, протеинурия). Дыстальныя канальцевый парушэнні (дыстальны ацыдоз, гіпер- або гипокалиемия, гіпер- або гипонатриемия) • частковыя парушэнні канальцевый функцый. Дыягназ Цін абапіраецца на дадзеныя анамнезу, аб'ектыўнага даследавання, лабараторных дадзеных. Часам прычына Цін застаецца невядомай. Біяпсія ныркі з'яўляецца вызначальным, але не заўсёды неабходным метадам. Як правіла, дыягназ усталёўваецца пры выяўленні пасля ўздзеяння этыялагічных фактараў раптоўна або паступова развілася поліўрыя і никтурии або іншых вострых і хранічных канальцевый расстройстваў: гипостенурии, канальцевой протеинурии, шчолачны мачы, абактэрыяльнае лейкоцитурии, прыкмет запалення пры вострым Цін (павелічэнне СОЭ, З-рэактыўнага бялку , сиаловых кіслот), выяўленні спецыфічных прыкмет па УГД нырак пры анальгетиче-ской нефрапатыі і выключэнні альтэрнатыўных захворванняў, у першую чаргу, інфекцыі мачавых шляхоў. Пры Цін функцыянальныя дэфекты канальчыкаў звычайна не прапарцыйныя ступені нырачнай недастатковасці, якая вызначаецца па СКФ. Выяўленне дыспрапорцыі паміж выяўленай ступенню парушэнняў канальцевой функцыі і менш значнай - гломе-Т а б л і ц а 1ициального нефрыту Лекі • НПВП / ненаркотические анальгетыкі • хіміотерапевтіческіх агенты (прэпараты плаціны, нитрозомочевина) • Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус) • Антыбіётыкі • Прэпараты 5 -аминосалициловой кіслаты (сульфасалазин, месалазин) • Прэпараты літыя • Сродкі традыцыйнай медыцыны (кітайскія травы) нефротоксинов • свінец, кадмій золата, жалеза, медзь, свінец, ртуць, літый • Іянізавальнае выпраменьванне • рентгеноконтрастное рэчывы (асабліва йодсодержащие) • Растваральнікі (метанол, этиленгликоль, четыреххлористый вуглярод, вуглевадароды) • Алкаголь (уплыў ацэтальдэгід і іншых метабалітаў алкаголю) • Гербіцыды, пестыцыды, біялагічныя таксіны (грыбы, яду змей і насякомых) метабалічныя парушэнні • Гиперурикемия • Эмбалія внутрипочечных артэрый крышталямі халестэрыну Сістэмныя захворванні • Саркоидоз • Сіндром Шегрена • сістэмная чырвоная ваўчанка • НВ ^ - і НС ^ інфекцыя • Васкулиты • Рэакцыя адрыньвання трансплантанта, • Хранічны актыўны гепатыт, тырэяідыт, эсэнцыяльных криоглобулинемия, востры Цін з увеітаў інфекцыі і інвазіі • Бактэрыяльныя • Вірусныя • Паразітарныя Пухліны / захворванні сістэмы крыві • серпападобна-клеткавай анемія • Множны миелома • Хвароба лёгкіх ланцугоў • Лимфопролиферативные захворвання Спадчынныя • Спадчынны міжтканкавы з кариомегалией Прычына не ўстаноўлена ?? • Ціну-сіндром (Цін з увеітаў) • Балканская нефрапатыя абструкцыі мачавых шляхоў • пузырного-мочеточниковый рэфлюкс • папіллярные некроз • Дабраякасная гіперплазія прадсталёвай залозы • мачакаменная хвароба • Стриктурирулярной, павінен стаць першым падазрэннем на Цін. Востры тубулаінтэрсціцыянальны нефрыт выяўляецца клінічна сіндромам вострай нырачнай недастатковасці. Мэта вывучэння спадчыннага анамнезу - выяўленне выпадкаў Цін ў сваякоў, хоць у дачыненні да большасці формаў гэтай хранічнай хваробы нырак спадчынная схільнасць і сямейная асацыяванне ня даказаны. Скаргі, характэрныя для Цін: • павелічэнне колькасці аддзяляемай мачы (полі-Урыя) • зніжэнне дыурэзу (олигурия) • перавага начнога дыурэзу над дзённым (ніхто рыя), асабліва характэрна для ўжо сфармавалася нырачнай недастатковасці з гиперкреатининемия; • смага • АГ рэдкая на ранніх стадыях, але часта ўзнікае на позніх стадыях і пры ХПН. Характэрных прыкмет Цін, якiя выяўляюцца пры фізічным абследаванні, ня апісана. Пры вострым Цін ў якасці прычыны найбольш часта выступаюць інфекцыі, экзагенныя таксіны, некаторыя лекавыя прэпараты, а таксама імунныя засмучэнні. Характэрна вострае пачатак праз 2-40 дзён пасля ўздзеяння этыялагічных фактараў: поліўрыя (у 100%), смага, ліхаманка. Магчымы высыпанні (сып гемарагічная або уртикарная), артралгія, часам болі ў паясніцы. Часта развіваецца неолигурическая вострая хвароба нырак. ПЕКЛА нармальнае. Хранічны Цін развіваецца пры амілаідозе, падагры, спадчынных нефрапатыя, паранеопластических нефрапатыя, нефроангиосклероз, радыяцыйным нефрыце, балканскай эндэмічнай нефрапатыі, хранічнай абструкцыі мачавых шляхоў і інш. Спалучэнне Цін з увеітаў, што адбіваецца як Ціну-сіндром, заўсёды характарызуецца паразай вачэй, як правіла, двухбаковым; аднабаковы або перамяжоўваецца увеітаў апісаны, але сустракаюцца вельмі рэдка. Тыповыя болю ў вачах, адчуванне "пяску ў вачах», магчыма зніжэнне вастрыні гледжання. У хворых Цін ў рамках сіндрому Шегрена пры пальпацыі вобласці слінных залоз часта выяўляюць іх павелічэнне, ўшчыльненне, хваравітасць. Характэрных клінічных праяў саркоидоза (напрыклад, вузлаваты эрыцемы), асацыіраваных з большай частатой паразы нырачнага тубуло-интерстиция, ня апісана. Вядома, што пры вострым варыянце саркоидоза (варыянт Лёфгрэна) Цін не развіваецца. Лабараторнае абследаванне: • агульны аналіз крыві: выяўляюць анемію, уласцівую склаўся ўстойліваму пагаршэння функцыі нырак, але часам праяўляюць і пры часовым характары яго (Ціну-сіндром); Цін лекавай этыялогіі можа быць ўласцівая эозінофілов; • агульны аналіз мачы: канстатуюць зніжэнне адноснай шчыльнасці мачы, яе шчолачную рэакцыю, магчымыя эритроцитурия, "стэрыльная" (пры адсутнасці бак-териурия) лейкоцитурия, протеинурия, не дасягае З г / суткі або адсутнічае наогул; падвышаная сутачная экскрэцыя натрыю, калія, кальцыя, фасфатаў, мачавой кіслаты - сіндром «сольтеряющей» ныркі • біяхімічны аналіз крыві: рэгіструюць гі-перкреатининемию, часцей ўмераны (да З мг / дл) пры хутка прагрэсавальным паразе почечноготубулоинтерстиция - тэндэнцыю да гиперкалиемии гиповолемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохло-Рэмі, гиперкалиемия, гиперурикемия пры уратных Цін; гипохлоремический метабалічны ацыдоз, • проба Зімніцкі: выяўляюць зніжэнне адноснай шчыльнасці мачы, перавага начнога дыурэзу над дзённым (гэта даследаванне неабходна выконваць ўсім пацыентам, у якіх падазраюць паражэнне нырачнага тубулоинтерстициа). Інструментальныя метады абследавання: • УГД нырак выяўляе іх азызласць, павелічэнне ў памерах у «вострую» фазу, памяншэнне ў памерах пры хранічным плыні, няроўнасць контураў, кісты, кальцынатаў (характэрныя для хранічных тубуло-міжтканкавай нефрапатыі) • кампутарная тамаграфія нырак не з'яўляецца абавязковым, але пераўзыходзіць УГД ў пэўнасці выяўлення і апісання асаблівасцяў змяненняў нырак - дакладней апісвае таўшчыню коркавага пласта, характарызуе форму і памер кіст, кальцынатаў. Правядзенне кампутарнай тамаграфіі пажадана пры абследаванні пацыентаў з меркаванай аналога-гетычнага нефрапатыя; • аглядная і экскреторная ураграфія: пры анальге най нефрапатыі - прыкметы сосочкового некрозу, кальцификаты ў чашечно-лоханочной сістэме; • цистоскопия: пры анальгетычнага нефрапатыі - пігментацыя трыкутніка мачавой бурбалкі. Прынцыпы дыферэнцыяцыі Цін ад іншых хранічных хвароб нырак прыведзены ў табл. 2. Адметнымі рысамі Цін з'яўляюцца: • магчымасць працяглага «Субклінічны», «маласімптомна» плыні; • умеранасць гиперкреатининемии, нярэдка становіцца першым сімптомам; • «мізэрныя» змены мачавога асадка: адсутнасць (як правіла) Макрагематурыя, бактериурии; • протеинурия часцей «следовая», менш за 3 г / суткі пры экскрэцыі бялкоў з мочой, што перавышае 3 г / сут, варта думаць аб іншым варыянце паразы нырак. Варта мець на ўвазе, што па меры прагрэсавання любых хранічных хвароб нырак паступова з'яўляюцца прыкметы ўцягвання тубулоинтерстициа, у тым ліку зніжэнне адноснай шчыльнасці мачы. Дыферэнцыяльны дыягназ ўнутры групы Цін прадугледжвае выяўленне яго этыялогіі, у якой вырашальнае значэнне належыць дэталёвага знаёмства з анамнезу. Біяпсію нырак пры Цін, асабліва пры яго адносна дабраякаснай плыні або тады, калі яго прычына ўсталяваная, як правіла, не праводзяць арыентыровачнымі сведчаннямі да біяпсіі ныркі варта лічыць: • неабходнасць выключэння хранічнай хваробы нырак, якое праходзіць з пераважным уцягваннем нырачнага клубочка (хранічнага гломерулонефрытах, амілаідозам), пры з'яўленні прыкмет, на яго паказваюць ( «вялікая» протеинурия, Макрагематурыя) • Быстропрогрессирующий пагаршэнне функцыі нырак • неўстаноўлены этыялогію Цін. Быстропрогрессирующая нырачная недастатковасць / або гиперкалиемия патрабуюць абмеркавання тактыкі вядзення хворага з лекарам аддзялення гемадыялізу. Патрэба ў яго кансультацыі узнікае і пры развіцці тэрмінальнай нырачнай недастатковасці. Дыферэнцыяльны дыягназ тубулаінтэрсціцыянальны нефрыту Хранічная хвароба нырак Адрозненні, уласцівыя тубулаінтэрсціцыянальны нефрыту З пераважным уцягваннем клубочкам (хранічны гломерулонефріт, амілаідоз), • не ўласцівая «вялікая» ( 3 г / сут) протеинурия. • ледзь не тыповыя выяўленыя змены мачавога асадка (у тым ліку Макрагематурыя). • Ніколі не фармуюцца Нефратычны і остронефритический сіндромы. • Тэмп прагрэсавання, як правіла, павольны Судзінкавыя нефрапатыі • Нырачная недастатковасць нарастае павольна. • Артэрыяльная гіпертанія менш выяўленая. • нетыповая спалучэнне з сардэчна-судзінкавымі ўскладненнямі (мазгавыя інсульты, інфаркты міякарда, артэрыяльныя трамбозы). • Адсутнічае сувязь з сардэчна-сасудзістымі фактарамі рызыкі (дислипопротеинемии, цукровы дыябет II тыпу, курэнне) і маркерамі тромбофилии (антыцелы да кардиолипину) кістозных хваробы нырак • Кісты солитарные, памеры нырачных кіст невялікія і не маюць тэндэнцыі да павелічэння. • Адсутнічаюць кісты ў іншых органах (печань, падстраўнікавая жалеза). • Нырачная недастатковасць можа быць зварачальным (асабліва пры ліквідацыі вядомага этыялагічных фактараў). • Ці не характэрныя болі ў жываце, значнае павелічэнне памераў нырак. • Сямейны анамнезу прасачыць атрымоўваецца Інфекцыі мачавыводзячых шляхоў • Ліхаманка менш тыповая. • Лейкоцитурия можа адсутнічаць. • пиурия не выяўляецца. • Бактэрыі адсутнічаюць. • Болі ў паясніцы рэгіструюць значна радзей Тактыку вядзення саркоидоза, пры якім развіўся Цін, пажадана ўзгадніць з пульманалогіі. Пры сіндроме Шегрена і Ціну-сіндроме паказаная кансультацыя афтальмолага, апраўданая таксама і ва ўсіх пацыентаў з высокай і / або доўга існуючай артэрыяльнай гіпертаніяй. Лячэнне. Асноўная мэта лячэння Цін заключаецца ў памяншэнні выяўленасці парушэнняў канцэнтрацыйнай і фільтрацыйнай функцыі нырак або іх поўнае знікненне (апошняе магчыма толькі пры выяўленні і ліквідацыі этыялагічных фактараў), папярэджанні або, па меншай меры, стабілізацыі нырачнай недастатковасці. Спосабаў лячэння Цін, эфектыўнасць якіх была б даказаная ў кантраляваных даследаваннях, не распрацаваная. Паказанні да шпіталізацыі: • хутка прагрэсавальнае пагаршэнне функцыі нырак • некантралюемая артэрыяльная гіпертанія; • з'яўленне прыкмет іншага хранічнага захворвання нырак (напрыклад, протеинурии больш за 3 г / сут), фарміраванне Нефратычны і остронефритического сіндрому. Немедикаментозное лячэнне. Аснова лячэння - элімінацыя і / або спынення дзеяння этыялагічных (патагенетычным) фактару. Адмена лекавага сродку, зніжэнне дозы, замена альтэрнатыўным. Дыета, шчолачным мачу: малочна-раслінная. Спажыванне вадкасці ў аб'ёме, дастатковым для стварэння поліўрыя. Прагноз. Med. Med. - 2001. - Vol. - 2000. - Vol. - 2003. - Vol. J. Med. - 2001. - Vol. J. Med. - 2001. - Vol. J. Med. Med. - 2001. - Vol.