СУЧАСНЫЯ ПРАДСТАЎЛЕННЯ Аб падагры - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? © Сяліцкая А. В., Барысенка Н. А. СУЧАСНЫЯ ПРАДСТАЎЛЕННЯ Аб ПОДАГРЕО. В. Сяліцкая, Н. А. Барысенка Краснаярскі дзяржаўны медыцынскі універсітэт ім. праф. В. Ф. Война-Ясенецкого; рэктар - в. м. н., праф. І. П. Арцюхоў. Рэзюмэ. У цяперашні час сіндром гиперурикемии назіраецца пры дыягностыцы розных захворванняў. А дадзены сіндром галоўным у верыфікацыі дыягназу падагры? На аснове аналізу дадзеных літаратуры, эпідэміялагічных даследаванняў і вывучэння фарміравання крышталяў моноурата натрыю, паказана іх унікальнасць і облигатно для падагры, чым гиперурикемии. Прадстаўлены таксама аналіз літаратурных дадзеных аб асноўных этапах лячэння падагры, з улікам таго, што гэта хранічнае, сістэмнае, тофусная захворвання. Ключавыя словы: падагра, гиперурикемия, мачавая кіслата, тофусы, літаратурны агляд. Сяліцкая Вольга Віктараўна - выкладчык кафедры мабілізацыйнай падрыхтоўкі аховы здароўя, медыцыны катастроф, хуткай дапамогі з курсам ПА; тэл. 8 (391) 2201354. Барысава Нінэль Апанасаўна - к. М. Н., праф. Кафедры ўнутраных хвароб педыятрычнага факультэта; тэл. 8 (391) 2270715. На працягу двух з паловай тысячагоддзяў - з часу апісання Гіпакратам сіндрому вострай болі ў вобласці вялікага пальца, які ён назваў падаграй (даслоўна з лаціны "капкан на стопе") - цікавасць да гэтай хваробы заўсёды насіў хвалепадобнае працягу, як правіла , звязаны з выказваннем новага погляду. У XVII стагоддзі Антонам Левенгук было зроблена адкрыццё крышталічнай прыроды тофусов. Ён бліскуча апісаў клиникуострого падагрычнага прыступу. Канчатковае вылучэнне падагры, як самастойнай хваробы належыць іншаму клініцыстаў - Оагго, які аддзяліў хранічны падагрычны артрыт ад рэўматоіднага. У XIX стагоддзі былі ўсталяваныя сувязь падагры з гиперурикемией, а артрыту з уведзенымі ў сустаў крышталямі уратов. У XX стагоддзі даказаная прафілактычная ролю колхицина, а таксама ўведзена ў клінічную практыку пробенецид і аллопуринол. Але асабліва цікавыя дадзеныя па вывучэнні крышталяў, якія выклікаюць падагрычны артрыт. Паказана, што гэта мононатриевый уратных крышталі, выяўленне якіх мае абсалютная дыягнастычнае значэнне. Па сутнасці, да канца XX стагоддзя падагру сталі разглядаць як хвароба назапашвання уратных крышталяў ў структуры сустава, падскурнай абалоніне, костках і нырках ў выглядзе уролитиаза або тубулярной нефрапатыі. Асабліва важныя даследаванні, якія адносяцца у 1990 мінулага стагоддзя (ужыванне магнітнага рэзанансу і кампутарнай тамаграфіі), якія прадэманстравалі сістэмны микротофусний характар ??захворвання, які можа быць усталяваны ўжо пры першым прыступе падагры. Зыходзячы з выкладзенага, падагру можна кваліфікаваць як сістэмнае тофусная захворванне, якое развіваецца ў сувязі з запаленнем ў органах і сістэмах ў месцах адклады крышталяў моноурата натрыю ў людзей з гиперурикемией, абумоўленай внешнесредовыми і / або генетычнымі фактарамі. Падаграй пераважна пакутуюць мужчыны ва ўзросце 40 гадоў і старэй. Жанчыны хварэюць радзей. Калі раней пік падагры ў жанчын прыходзіўся на ўзрост 60 гадоў і старэй, то ў цяперашні час ён зрушыўся ў бок амаладжэння, і ў асноўным назіраюцца ў жанчын з раннім клімаксам і гінекалагічнымі засмучэннямі. Менавіта таму ў некаторых жанчын яна дыягнастуецца ва ўзросце 27-29 гадоў. Нельга не адзначыць, што ўзроставыя асаблівасці падагры заключаюцца ў больш цяжкай плыні працэсу ў маладых, асабліва ў жанчын, праяўляецца частымі працяглымі абвастрэннямі, множнымі тофусами і больш выяўленай гиперурикемией. З узростам ў хворых падаграй адзначаецца расстройствоекскреторной функцыі нырак пры менш выяўленым сустаўным сіндроме. Для павелічэння распаўсюджанасці падагры да пачатку XXI стагоддзя з'яўляюцца наступныя перадумовы: павелічэнне працягласці жыцця, асабліва для развітых краін, значнае павышэнне ўзроўню жыцця і звязанае з гэтым парушэнне харчавання. Акрамя таго, паскарэнне рытму жыцця і нарастанне яе напружанасці спрыяюць росту спажывання алкаголю. Амерыканскія рэўматалогіі звярнулі ўвагу на сувязь паміж павелічэннем распаўсюджанасці падагры ў краіне і спажываннем, так званай, хуткай ежы (fast food), у першую чаргу гамбургераў і піва. Гэтыя прычыны больш характэрныя для мужчын. У жанчын пэўную ролю адыгрывае нарастальную ў апошнія гады спажыванне діуретікі, звязана з карэкцыяй вагі. Нельга не адзначыць уплыў іншых лекавых прэпаратаў, прызначаных у сувязі са спадарожнымі захворваннямі, напрыклад, процітуберкулёзныя і цітотоксіческой прэпараты, нікацінавая кіслата, малыя дозы аспірыну для кантролю паказчыкаў сістэмы згортвання крыві, вітамін В12 і іншыя. Сучасныя эпідэміялагічныя дадзеныя сведчаць пра сапраўдны павелічэнні распаўсюджанасці хваробы за апошнія тры дзесяцігоддзі ў 20 разоў. . Праведзеныя даследаванні паказалі, што падагра з'яўляецца найбольш частай прычынай запаленчага артрыту у мужчын старэйшыя за 30 гадоў і займае другое месца па частаце запаленчых артрытаў ў ЗША. У Еўропе на долю падагры прыходзіцца ад 1,5 да 5% усіх рэўматычных захворванняў. Немалую ролю ў развіцці падагры гуляюць спадчынныя фактары (да 40% хворых маюць ўказанні на наяўнасць падагры ў сваякоў). Дасягненні апошніх гадоў дазволілі абгрунтаваць важную ролю генетычных фактараў пры падагры. Ген падагры знаходзіцца на доўгім рукаве X-храмасомы. Гиперурикемия успадкоўваецца па аўтасомна-дамінантным тыпе. Па дадзеных сучасных даследаванняў, да канца не высветлены пытанне аб мана - илиполигенном атрыманнi спадчыны падагры. Пры сямейнай падагры выяўлены дэфект рэпарацый ДНК. Дэфектныя рэпарацыйных механізмы выклікаюцца мутацыяй ў пэўных генах. Пры спадчынна абумоўленай падагры рэдка сустракаецца уролитиазная форма нефрапатыі, часцей дыягнастуецца востры гломерулонефріт са зменамі ў канальчыках, у стромой і ў посудзе. Асаблівасцю дадзенай формы з'яўляецца тое, што яна звычайна не звязаная з падлогай і выяўляецца ў маладым узросце. Нягледзячы на ??тое, што падагра ставіцца да хвароб старым і ў той жа час вечна новым, дагэтуль правільны дыягназ верыфікуецца толькі праз 7-8 гадоў і пазней, часцей за ўсё пры ўзнікненні тофусов. Выпадкі позняй дыягностыкі звязаны з хуткабежных ўзнікнення класічнага вострага падагрычнага артрыту і бясследна (у пачатку) знікненнем ўсіх яго прыкмет, з другога боку, магчымы атыповай дэбют захворвання з уцягваннем дробных суставаў кісцяў рук, прамянёвазапясцевых суставаў, радзей каленных і галёнкаступнёвых. Акрамя таго, не спрыяе ранняй дыягностыцы склаўся стэрэатып - рэдкая встречаемості хваробы і няведанне лекарамі клінічных прыкмет падагры. Востры падагрычны артрыт пачынаецца раптам, праз некалькі гадоў ад пачатку бессімптомнай гиперурикемии, звычайна з моноартрита. Клініка такога артрыту досыць яркая - раптоўныя нарастальныя болю, пачырваненне і прыпухласць здзіўленага сустава, абезрухоўванасці. Неабходна адзначыць, што нават пры адсутнасці лячэння падагрычны артрыт пры першых атаках знікае на працягу некалькіх дзён ці тыдняў. Прыкладна ў 90% выпадкаў пры першай атакі уражаны толькі адзін сустаў, часцей першы плюснефаланговый або коленный. Прыкметы запалення сустава суправаджаюцца паразай околосуставных тканін і нават целлюлітом, з чым звязана лушчэнне скуры пасля зваротнага развіцця запалення. Вельмі рэдка, у першую прыступу падагры, дзівяцца іншыя суставы: голеностопный, лучезапястном або локцевы. Часцей за ўсё гэтыя лакалізацыі характэрныя для паўторных рэцыдываў або хранічнай тофусной падагры. Няведанне дыягнастычных критериевподагры або блытаніна ў іх звязана з тым, што на практыцы раней выкарыстоўваліся, як Рымскія дыягнастычныя крытэры падагры, так і менш распаўсюджаныя, прапанаваныя Амерыканскай калегіяй рэўматолагаў. У выніку ўзнікалі складанасці ў пэўнасці дыягназу, да таго ж яны характарызавалі востры запаленчы артрыт або яго рэцыдывавальныя атакі, чым падаграй ў цэлым. Табліца ИКлассификационние крытэрыі дыягназу падагры (Wallace і соавт., 1972) А. Наяўнасць характэрных мононатриевый уратных крышталяў ў сіновіальной вадкасці В. Пацверджаны тофус (хімічным аналізам або палярызацыйна мікраскапіяй) С. Наяўнасць 6 з 12 клінічных, лабараторных і рэнтгеналагічных прыкмет: 1. Максімальная запаленне сустава ў 1 день.7. Аднабаковы паражэнне тарзального суставов2. Наяўнасць больш чым адной атакі артрита8. Падазрэнне на тофуси3. Моноартрит9. Гиперурикемия4. Пачырваненне суставов10. Асіметрычнае запалення суставов5. Боль і запаленне плюснефалангового сустава 1 пальца11. Субкортикальные кісты без эрозій пры рэнтгеналагічным исследовании6. Асіметрычнае запалення плюснефалангового сустава12. Адсутнасць мікраарганізмаў у культуры сіновіальной вадкасці Паляпшэнню дыягностыкі падагры павінны спрыяць, якія атрымліваюць ўсё больш шырокую распаўсюджанасць у практыцы интерниста, класіфікацыйныя крытэрыі падагры, якія ў 2000 былі рэкамендаваныя СААЗ для шырокага прымянення (табл.1). Класіфікацыйныя крытэрыі ўмоўна можна падзяліць на дзве часткі - дакладныя крытэрыі падагры як хваробы і клініка-лабараторна-рэнтгеналагічныя прыкметы, якія спрыяюць раскрыццю падагрычнага артрыту. Такім чынам, крытэрыі дапамагаюць не толькі ўсталяваць дакладны дыягназ падагры як тофусной хваробы, але і дазваляюць распазнаць востры падагрычны артрыт. Безумоўным перавагай класіфікацыйных крытэрыяў з'яўляецца тое, што ўвага акцэнтуецца на найбольш дакладных, па сутнасці абсалютных прыкмет падагры, якія выяўленыя крышталі моноурата натрыю ў сіновіальной вадкасці здзіўленага сустава (крытэрый А) і / або пацверджаны тофус (крытэрыі У). Што тычыцца прыкмет, сабраных у групе С, то іх веданне і прымяненне таксама дазваляюць рана западозрыць дыягназ вострага падагрычнага артрыту. Прыкметы З вострага артрыту - 1,3,46,12 і хранічнага - 2,6,8, 11 і 12 дазваляюць дыферэнцыраваць падагру ад рэўматоіднага артрыту. Неабходна звярнуць увагу на адсутнасць у класіфікацыйных крытэрах такога рэнтгеналагічнага прыкметы падагры, як сімптом "мысліка", у аснове якога ляжыць касцяны тофус. Але ён познім прыкметай нават для хранічнай падагры, так як раннія прыкметы хранічнай падагры лічацца унутрыскураныя тофусы і уролитиаз. Варта звярнуць увагу, што выяўленыя ў паражніны сустава і / або тофуса характэрных крышталяў моноурата натрыю, лічыцца больш значным, чым 9-й крытэр - гиперурикемия. У сувязі з гэтым важна падкрэсліць склаўся парадокс XX стагоддзя - ва ўсіх хворых з падаграй вызначаецца гиперурикемия, але пераважная большасць людзей, якія маюць яе, ніколі не пераносілі прыступаў вострага артрыту. А гэта значыць, што развіццё падагры абумоўлена патофизиологическими асаблівасцямі, якія вызначаюць адклад уратных крышталяў ў тканінах, якое суправаджаецца запаленнем ипоследующими дэгенератыўнымі зменамі. Такім чынам, гиперурикемия-неабходнае, але не настолькі пераканаўчае (часта сустракаецца) папярэдняе з'ява для развіцця уратных микрокристаллической хваробы. Такім чынам, гиперурикемия не з'яўляецца вядучым клінічным сіндромам падагры, таму што ўзровень мачавой кіслаты ў момант прыступу можа перавышаць лабараторную норму. У цяперашні час вылучаюць тры стадыі натуральнага прагрэсуючага плыні падагры: востры падагрычны артрыт, межприступный падагра (intercritical gout) і хранічная тофусная падагра. Вылучэнне межприступного плыні падагры мае прынцыповае практычнае значэнне, паколькі сістэматычнае лячэнне ў гэты перыяд дазваляе не толькі прадухіліць далейшае прагрэсаванне хваробы, але і спрыяе зваротнаму развіццю ўжо ўтварыліся тофусов. Для гэтага перыяду характэрна чаргаванне вострых лакальных нападаў запалення, у любым суставе з бессімптомнымі внеприступный перыядамі, на працягу якіх можа назірацца толькі стойка гиперурикемия. Падступства гэтай хваробы складаецца яшчэ і ў тым, што, нягледзячы на ??нібыта светлыя прамежкі і ўяўную шчасна, аднойчы пачалося кристаллообразования пастаянна працягвае развівацца ў арганізме хворага. Сведчаннем гэтага з'яўляецца выяўленне шматлікіх крышталяў моноурата натрыю ў розных органах і тканінах, працякае бессімптомна. Крышталі моноурата натрыю аказваюцца не толькі ў суставах, здзіўленых па дадзеных аналізу хваробы або на момант правядзення мікраскапічнага даследавання, але і ў тых суставах, дзе ніколі раней запалення не назіралася. Хранічная тофусная падагра - вынік недастатковага лячэння падагры як падчас вострых эпізодаў, так і асабліва ў перыяд паміж прыступамі. Пры гэтай форме назіраецца не толькі пачашчэнне, падаўжэнне прыступаў і адукацыя тофусов, але і паразы ўнутраных органаў. Тофусная падагра характарызуецца полиартикулярное паразай, наяўнасцю тофусов ў галіне здзіўленых суставаў, вушных ракавін. Рэнтгеналагічна выяўляюцца самавітыя уратных адклады, у тым ліку вкостной тканіны. Тофусная паразы не балючыя, аднак, пры гісталагічныя даследаванні адзначаецца хранічнае гранулематозного запаленне і рэдка вострае, якое нагадвае падагрычны артрыт ў адным або некалькіх тофусах. У цяперашні час падагра вядомая не толькі і не столькі як мана - ці поліартрыт рэцыдывавальнага і хранічнага плыні, але і як сур'ёзнае сістэмнае захворванне. У клінічнай карціне падагры назіраюцца паразы многіх вісцаральная органаў, з іх найбольш часта паразы нырак - падагрычны нефрапатыя. Падагрычны нефрапатыя вагаецца ў шырокіх межах - ад 30% да 75%. Гэтай праблеме прысвечана вялікая колькасць публікацый. Развіццё падагры звязана з адукацыяй тофусов ў канальчыках, уратных камянёў у місках нырак, спрыяе ўзнікненню тубулоинтерстинального нефрыту. Досыць часта і рана ўзнікае мачакаменная хвароба. Нярэдка ў хворых падаграй назіраецца артэрыяльная гіпертанія (АГ). Маркерам АГ ў спалучэнні з гиперурикемией, была няшчасная спадчыннасць па АГ. Па выніках шэрагу аўтараў было выяўлена, што АГ дыягнастуецца больш чым у паловы хворых падаграй (561,1%). Пры назіранні за 547 хворымі, не пакутавалі падаграй, выяўленая ?? дакладная залежнасць паміж гиперурикемией і развіццём АГ, а яе ўзровень звязаны з узроўнем лічбаў САД і ДАД. У далейшых даследаваннях быў праведзены карэляцыйныя аналіз паміж паказчыкамі сутачнага манітарыраванне ПЕКЛА і узроўнем мачавой кіслаты ў крыві. Атрыманыя дадзеныя сведчаць аб тым, што група хворых з узроўнем мачавой кіслаты вышэй 300 мкмоль / л ўяўляе сабой асаблівую групу, у якой рызыка развіцця паразы органаў-мішэняў ўзмацняецца не толькі метабалічнымі засмучэннямі, але і парушэннем сутачнага профілю ПЕКЛА. Выкананы эпідэміялагічныя даследаванні пацвярджаюць станоўчую сувязь паміж павышэннем ўзроўню мачавой кислотиириском развіцця коронарнихзаболеваний. Незалежная сувязь паміж узроўнем мачавой кіслаты Ірыска развіцця сардэчна-сасудзістай захворванняў назіралася, па меншай меры, у 20 эпідэміялагічных і клінічных даследаваннях больш чым у 100 000 хворых з АГ. Даследаванні аўтараў ўсталявалі, што ИБС ў хворых з падаграй сустракаецца ў 2-4 разы часцей, чым у цэлым у папуляцыі адпаведных узроставых груп. У хворых падаграй выявілі ИБС і цэрэбральны атэрасклероз ў 42-45% выпадкаў. Пры абследаванні 1077 хворых падаграй, выявілі, што атэрасклероз у мужчын, якія пакутуюць падаграй, адзначаецца ў 2 разы часцей, чым у асоб, якія не маюць падагру ў анамнезе. Існуе меркаванне, што гэтыя захворванні ў хворых падаграй развіваюцца не ў выніку ўплыву уратов на судзінкавую сценку, а ў выніку спадарожных падагры парушэнняў ліпіднага абмену. У шматлікіх даследаваннях выяўлена, што ўзровень мачавой кіслаты звязаны з гипертриглицеридемией. Так яна была выяўленая ?? ў 50-70% выпадкаў, а гипертриглицеридемия ў спалучэнні з гиперурикемией - у 82%. Вынікі завершаных даследаванняў сведчаць аб тым, што гипеурикемия з'яўляецца прэдыктар развіцця сардэчна-сасудзістых падзей і смерці ў хворых АГ, застойнай сардэчнай недастатковасці, а таксама можа разглядацца як незалежны фактар ??рызыкі сардэчна-судзінкавых ускладненняў. Праведзеныя даследаванні паказваюць на неабходнасць больш ранняга выяўлення висцеропатий, папераджальныя развіццё каранарных і мазгавых катастроф. Такім чынам, неабходна ранняе і дэталёвае абследаванне сардэчна-сасудзістай і мочавыдзяляльнай сістэм ў такіх хворых, а таксама для правядзення лячэння з улікам наяўных зменаў. Правільнае харчаванне пры падагры - гэта аснова лячэння. У дыеце рэкамендуецца абмежаванне ежы, багатай пуринами (печань, ныркі, мозг, дужыя мясныя булёны, мяса, ужыванне бабовых, шпінату, салаты). Неабходна таксама выключыць з рацыёну шакалад, кава, какава. Литература1. медыцына. мёд. Журня. конф. ... Канд. навук. мёд. Журня. конф. -2004. мёд. Журня. медыцына. - СПб. мёд. часопіс. мёд. часопіс. Dis. - 2004. - Vol. al. al. Med. -1991. Dis. Clin. -1988. Dis.