Новыя заўвага: клінічная сістэматыка і паняцці хваробы. - Бібліятэка медыцынскай літаратуры - цэнтр Фенікс

Найноўшыя заўвага: клінічная сістэматыка і паняцці хваробы. I.Система клінічнай псіхапаталогіі. Паняцце псіхозу. Дапамога сістэмы. Курт Шнайдер (далей - К. Ш.) у сваёй «Сістэме клінічнай псіхапаталогіі» (стар.1), якая адначасова з'яўляецца сістэмай клінічнай псіхіятрыі, праводзіць адрозненне паміж псіхічнымі засмучэннямі як «разнавіднасцямі псіхічнай сутнасці» і як «наступствамі захворванняў». Калі ў першую групу залічваюцца перш за ўсё анамальныя асобы і рэакцыі на падзеі, уключаючы неўрозы, то для яго не існуе прынцыповай розніцы паміж анамальнымі і нармальнымі асобамі і рэакцыямі на падзеі. У етомК.Ш. згодны, напрыклад, з Крэчмер, для якога псіхалогія неўрозаў з'яўляецца «псіхалогіяй чалавечага сэрца ў цэлым», з меркаваннем такіх псіхааналітыкаў, як K. UBIE або MICHAELS, пра тое, што кожны чалавек нясе ў сабе неўратычны патэнцыял, а таксама з такімі антипсихиатрия, як TH. SZASZ, калі той выказваецца супраць распаўсюджвання паняцці хваробы на ўсе магчымыя асобасна абумоўленыя і неўратычныя расстройствы і супраць звязанай з гэтым тэндэнцыі да паглыблення паняцце адказнасці (гл. Бібл. 49). Тое, што ў сістэме клінічнай псіхіятрыі Шнайдер, у групе наступстваў захворванняў, прыводзяцца, акрамя саматычна абгрунтоўваем, таксама не паддаюцца (пакуль) саматычнай абгрунтаванню, так зв. эндагенныя псіхозы, циклотимия і шызафрэнія, гэтак жа як і яго прыхільнасць медыка-прыродазнаўчанавуковай паняццю хваробы, часта было аб'ектам крытыкі. Гіпотэза аб саматычным заaолевании як прычыны эндагенных псіхозаў пазбавіла клінічную псіхапаталогіі Шнайдер, на думку KISKERа (78), «апошняга адпаведнасці клінічнай сферы». Аднак яна дазволіла правесці мяжу паміж псіхатычных і непсихотического, паміж варыяцыямі і наступствамі захворванняў. У той час як ICD абапіраецца на маштабы засмучэнні e не можа даць дакладнага вызначэння паняццю псіхозу, дляК.Ш. усе ці толькі псіхічныя анамаліі, незалежна ад ступені іх праявы і сацыяльных наступстваў, называюцца псіхозамі, якія ў яго сістэме клінічнай псіхіятрыі з'яўляецца наступствамі захворванняў. Паколькі клінічная психопатологияК.Ш. мае справу з псіхічна анамальным дачыненні да клінічным адзінкам, яна ператвараецца, на думку JANZARIK (70, 71), у психопатологическое вучэнне аб сімптомах і ў дыягностыку, губляючы сваю назалагічных нейтральнасць. К. Ш. зыходзіць з таго, што любая сістэма ў псіхіятрыі пры сённяшнім стане ведаў носіць часовы характар. Праз медыцынскае паняцце хваробы, прыхільнасць гіпотэзе хваробы пры эндагенных псіхозах і дыферэнцыявання Dasein (быццё як такога) і Sosein (канкрэтнай формы быцця), у якім, у сваю чаргу, дыферэнцыююцца форма (спосаб існавання) і тэма (змест), становіцца магчымым стварэнне часовай , дыдактычна парадкуюцца траістай сістэмы, з дазволам непсихотических варыяцый і псіхозаў, а сярод апошніх - эндагенных і саматычна абгрунтоўваем псіхозаў. Дыягностыка з'яўляецца дваістай (паняцце і найменне часткова соматологические, часткова психопатологические) толькі пры псіхозах - патэнцыйна таксама пры эндагенных, але фактычна да сённяшняга дня толькі пры саматычна абгрунтоўваем. Гэты падзел паняццяў на соматологический і адначасова этиопатогенетический шэраг, з роднай боку, і психопатологический і адначасова симптоматологический шэраг ці парадак, з другога боку, часта ігнаруюцца - у сэнсе недаацэнкі пластоў (NH ARTMANN). Застаецца, напрыклад, незаўважаным, што арганічнае змена асобы або дэменцыя, гэтак жа як і циклотимия або шызафрэнія, маюць на ўвазе психопатологическое змест, тады як, напрыклад, сасудзістай-мазгавой працэс, Contusio cerebri або прагрэсіўны параліч - наадварот, соматопатологическое. Згодна подходуК.Ш., Абставіны пры псіхозах, дзе маюцца (саматычныя) захворвання з іх психопатологическими наступствамі, зусім іншыя, чым у групе варыяцый, дзе толькі ступень інтэнсіўнасці, а не што-небудзь важнае, вызначае адрозненне ад нармальнай псіхічнай сферы і гдеК. Ш. ніколі не кажа пра псіхозе, якім бы ярка выяўленым не было разлад. Важна таксама выразна ўяўляць сабе, што абазначэнне «анамальны», «анамальна» і «психопатологический» назалагічных нейтральныя і дастасавальныя як пры варыяцыях, так і пры псіхозах. З нагоды дваістасці дыягностыкі і па дыягностыцы наогул, для которойК.Ш. выкарыстоўвае клінічную псіхапаталогіі, «губляючы назалагічных нейтральнасць», варта заўважыць, што псіхіятрыя послеК.Ш. ахоплівае вельмі разнастайныя вобласці, спачывае на двух слупах - соматологии і псіхапаталогіі - і спрабуе аб'яднаць гэтыя гэтак розныя навукі, у якія сёння ўваходзяць шматлікія асобныя навукі. Таму ўслед заК.Ш. (См.114, S.9) можна сказаць, што адзінай навукі псіхіятрыі наогул не існуе, а ёсць толькі псіхіятры. Пад гэтым маецца на ўвазе, што для яго псіхіятрыя - не толькі медыка-прыродазнаўчанавуковая дысцыпліна, і значная частка расстройстваў, якія яна павінна распазнаваць і лячыць, калі ўзяць за аснову шнайдеровское матэрыяльнае, натуральна паняцце хваробы, не з'яўляюцца хваробамі, якія «абумоўлены паталагічнымі зменамі цела, арганічнымі працэсамі з іх функцыянальнымі наступствамі і функцыянальнымі ці марфалагічна вытлумачальнымі рэшткавымі з'явамі ». Дыягностыка, согласноК.Ш. (Гл. 115, S.4), звяртае ўвагу на форму (спосаб існавання), на «як», а не на тэму (змест), на «што». Там, дзе ўтрыманне разглядаецца выключна ў інтарэсах біяграфічнай боку, знікае дыягностыка, таксама абавязковай умовай тэрапіі, прагнозу і экспертызы. К. Ш. неаднаразова падрабязна спыняецца на пытанні, на які ў рэшце рэшт адказвае сцвярджальна: ці можна наогул казаць аб дыягностыцы і сімптомах таксама ў якія лічацца асабліва психопатологическими выпадках циклотимии і шызафрэніі, якія ён называе таксама «малымі адзінкамі хваробы» або «адзінкамі стану і плыні ў чыста психопатологическом сэнсе ». Паколькі і плынь не аднастайна і не дазваляе выказаць здагадку прыналежнасць да адзінага цэлага, то дыягназ, па Шнайдэр, прынцыпова грунтуецца пры шызафрэніі і Циклотимия на карцінах стану, а не на плыні. Такім чынам, калі адрозніваць дыягностыку стану і плыні (яшчэ лепш - выніку), тоК.Ш., гэтак жа як і блейлеровская школа, ставіць дыягназ на падставе стану, а не выніку, як Крепелину, LANGFELDT або RUMKE (гл. 50, S. 161, 207). Аднак альтэрнатыва: дыягностыка стану або плыні - няправільная, паколькі і па Шнайдэр дыягностыка стану анамнестычныя ўключае папярэдняе працягу як «следства і развіццё карцін стану». Толькі для яго вынік - спрыяльны або неспрыяльны - не мае вырашальнага значэння: ён мяркуе шызафрэнію і тады, калі психопатологически шызафрэнічны псіхоз - напрыклад, характэрна спосабамі перажыванні 1-га рангу - цалкам вылечваецца. Як бы ні подчеркивалК.Ш. адрозненне саматычных і псіхічных сімптомаў, аднак і яму вядомыя неўралагічныя-психопатологические «пераходныя сімптомы», напрыклад, засмучэнні фізічных пачуццяў пры коенестетической шызафрэніі. У шызафрэнічных і Циклотимическое карцінах стану ён таксама падазрае «сімптомы» невядомых саматычных захворванняў. К. Ш. не бачыць прычыны адхіляцца пры дыягностыцы ад прынцыпаў медыцыны: псіхіятрычны дыягназ прынцыпова заснаваны для яго на карцінах стану, а не на плыні. Пры гэтым ён вельмі добра бачыць, што КРЕПЕЛИНОВСКОЕ правіла, па якім шызафрэнічнай сімптаматыцы адпавядае неспрыяльны вынік, а маніякальна-дэпрэсіўнай - спрыяльны, мае шматлікія выключэнні. Так, яму вядомыя шызафрэнічныя псіхозы, якія сапраўды вылечваюцца, не пакідаючы ніякіх слядоў. Гэта значыць, што ўпэўненае прагназаванне на аснове психопатологического сіндрому для асобных пацыентаў немагчыма. Бонскага (63) і Цюрыхскага (10) даследчыкі, выходныя з цалкам розных канцэпцый шызафрэніі, сыходзяцца ў тым, што ў пачатку захворвання няма надзейных крытэраў для падзелу шызафрэніі на спрыяльны і неспрыяльны тыпы. Імі выяўлена абсалютна аднолькавая доля - па 22% - цалкам і трывала вылечаных шызафрэнія ў абодвух тыпах. Па станаў слабоумияК.Ш. адзначае, што яны сустракаюцца не толькі ў якасці негатыўнага варыянту разумовых здольнасцяў, але і - перш за ўсё цяжкія - у якасці следства хвароб, напрыклад, пры хваробах і заганах развіцця, абумоўленых генетычна хромосомных прычынамі, або пры траўме галаўнога мозгу ў раннім дзяцінстве. Як анамальныя асобы з'яўляецца звычайна толькі варыяцыямі асоб, так і разумовыя недахопы могуць нярэдка інтэрпрэтавацца толькі як варыяцыі разумовых здольнасцяў. Нават калі ў большасці выпадкаў алігафрэнія як негатыўны варыянт інтэлекту абумоўлена ?? спадчыннасцю, памылкова і недапушчальна аб'ядноўваць яе як «спадчыннага прыдуркаватасці» з формамі алігафрэніі, маюць спадчынную прычыну, аднак могуць быць аднесены за кошт нейкага вызначанага. падвяргаецца характарыстыцы захворвання або траўмы галаўнога мозгу (напрыклад, сухотнага склерозу, фенілкетанурыі або лактоземия), гэта значыць нельга звальваць усё ў адну кучу. Любое паняцце шызафрэніі і циклотимии, согласноК.Ш., Не больш за чым ўмоўнасць: калі выкананыя пэўныя крытэры, напрыклад, сімптомы 1 - га рангу, і немагчыма ўсталяваць хвароба-першапрычыну, то ён называе гэты стан шызафрэнію. Паколькі циклотимия і шызафрэнія з'яўляецца дляК.Ш. толькі психопатологическими сімптомамі невядомых захворванняў, паміж імі можа быць толькі дыферэнцыяльная тыпалогія і немагчымы дыферэнцыяльны дыягназ у прамым сэнсе слова. Паміж абедзвюма формамі сустракаюцца атыповыя псіхозы, хутчэй набліжаюцца да шызафрэнічнага або Циклотимическое полюса, і названыя ім «прамежкавымі выпадкамі» пераходы «у адзінай вядомай нам псіхічнай карціне», псіхозы «шызаафектыўнае прамежкавай вобласці» (72), якія фігуруюць пад рознымі пазначэннямі і разглядаюцца часткова як самастойныя захворванні (18, 94). Новыя даследаванні паказалі, што гаворка ідзе пра тых псіхозах, коториеК.Ш. называе шызафрэнічнымі і характарызуюцца побач прагнастычна спрыяльных момантаў - напрыклад, кантактнае, спачатку Синтон асобу, вострае пачатак першага псіхатычнага манифестирование, псіхічна рэактыўнае ініцыявання і сувязь з эндагеннай-дэпрэсіўнымі сімптомамі або сіндромамі (3, 4. 27, 98). У той час як паміж шызафрэнію і Циклотимия можа быць толькі адна дыферэнцыяльная тыпалогія (той ці іншай выпадак можа ў большай ці меншай ступені адносіцца да шызафрэнічнага або циклотимный тыпу) і дыферэнцыявання тут не мае строга альтэрнатыўнага характару, паміж варыяцыямі псіхічнай сутнасці і эндагеннымі псіхозамі існуе, согласноК .Ш., «рэзкая дыферэнцыяльная дыягностыка». Як і раней у кошт (гл. 104), што пры цяперашнім стане ведаў нельга пытацца: шызафрэнія гэта ці циклотимия, але: ці адпавядае гэта таму, што я звычайна называю шызафрэнію, ці таго, што я звычайна называю циклотимией; што любое паняцце шызафрэніі і циклотимии сёння можа быць толькі часовым і ўмоўным (24). Пры шызафрэніі і Циклотимия, а таксама пры шматлікіх формах псіхозаў, што выдзяляюцца рознымі аўтарамі і разглядаюцца як самастойныя, трэба казаць не пра «правільным» або «няправільным» дыягназе, а ў лепшым выпадку аб тым, што тая ці іншая дыягнастычная ўмоўнасць практычнай і навуковай пунктаў гледжання (напрыклад, у плане прадказанні плыні і зыходу) больш прыдатная і мае вялікую эўрыстычную каштоўнасць, чым іншыя (гл. 24, 75). На нашу думку, і сёння нельга не пагадзіцца сК.Ш., калі ён піша, што нікому не ўдалося пераканаўча вылучыць з псіхозаў пэўныя тыпы і формы. Ва ўмовах адсутнасці характарыстычных або зусім спецыфічных саматычных дадзеных намаганні па распрацоўцы назалагічных аб'ектаў у вобласці чыста психопатологических утварэнняў застаюцца «пагоняй за зданню». II. Паняцце хваробы ў псіхіятрыі. Заганы развіцця. Варта пастуляваць циклотимию і шызафрэнію як «паталагічныя»? III. Пытанне пераходу паміж анамальнымі паталагічным. Пераходы паміж циклотимией і шызафрэнію. Сістэма клінічнай псіхіятрыі варта дляК.Ш. з яго строга медыцынскага паняцця хваробы і пастулату хваробы пры эндагенных псіхозах, якога ён прытрымліваецца як адзінай, нарэшце, падвяргаецца праверцы працоўнай гіпотэзы, нягледзячы на ??«адмаўленне» і «сумненні», а таксама на тое, што ён пакідае адкрытым пытанне аб «Метагену» пра «памылцы душы ў самой сабе» у якасці варыянту філасофскага падыходу. Психопатологическими прыкметамі для гіпотэзы хваробы з'яўляецца, у прыватнасці, "праява якасна анамальных сімптомаў, якія не маюць аналогій у непсихотического душэўнай жыцця, і назіранні, псіхозы матываваныя ня перажытымі падзеямі. Тое, што яны« ў пераважнай большасці »не ідуць непасрэдна за падзеямі, пацвярджаецца таксама новымі дадзенымі, згодна з якімі ў 25% выпадкаў мела месца першага псіхатычных праява (манифестирование) і ў 28% - паўторныя праявы (реманифестирование) на псіхічна рэактыўнай аснове (63, S.68, гл. таксама 28). Аднак ініцыявання і, у прыватнасці, псіхічна рэактыўныя правакацыі сустракаюцца часцей, чым гэта меркавалася традыцыйнай псіхіятрыяй. Крытэрый парушэнні сэнсавы бесперапыннасці жыццёвага развіцця як у пэўнай ступені метадалагічная дыягностыка эндагенных псіхозаў (па метадзе асэнсавання психопатологической карціны стану - генетычнае разуменне, па К. Ясперс, - судзяць пра сутнасць стану) быў дапоўнены устаноўкай пэўных сімптомаў, у прыватнасці, сімптомаў 1-га рангу пры шызафрэніі . І тое, і іншае - дакладнае апісанне пэўных психопатологических феноменаў, напрыклад, анамальных спосабаў перажыванні 1-га рангу, і немагчымасць асэнсавання з дапамогай метаду генетычнага разумення (разрыў сэнсавы заканамернасці) - дазваляе, согласноК.Ш., Прынцыпова беспереходное аддзялення шызафрэніі ад анамальных асоб і рэакцый на падзеі. Аднак прызнаюцца пераходы паміж асобамі і псіхозамі ў клінічнай карціне праявы: психопатологический сіндром, перш за ўсё ў пачатку і пры больш мяккім плыні, можа доўгі час ці нават пастаянна несці такі моцны адбітак асобы і уласцівых ёй спосабаў перажыванні і рэакцыі, псіхоз «ў псіхалагічнай карціне праявы немагчыма сфармуляваць, як нешта іншае, новае ». У гэтым, нароўні з нязначным психопатологически дыферэнцыявання, К. Ш. бачыць адну з прычын таго, што некаторыя псіхіятры выяўляюць пераходы паміж эндагеннымі псіхозамі і варыяцыямі. З гэтымі пераходамі паміж псіхозамі і неўратычныя-псіхапатычныя расстройствамі асобы ў психопатологической карціне проявленияК.Ш. недвухсэнсоўна пагадзіўся (часта ігнаруецца) і падкрэсліў, што ў такіх выпадках і стадыяў за чыста психопатологическом разрадзе дыферэнцыяльны дыягназ паміж псіхозамі і засмучэннямі рэакцыі на падзеі і асобы, у тым ліку паміж циклотимный і рэактыўнымі дэпрэсіямі, часта немагчыма. Аднак ён лічыць неабходным адрозніваць праблему пераходаў у псіхічнай карціне праявы ад праблемы пераходаў у цялесным, у саматычным субстраце. Так, які пачынаецца прагрэсіўны параліч або сасудзістай-мазгавой працэс могуць спачатку або на працягу доўгага часу імпанаваць толькі як абвастрэнне першаснай асобы, так што ў псіхічнай карціне праявы немагчыма распазнаць цэзуры паміж асобай і саматычна абгрунтоўваюцца псіхозам. У дачыненні да гэтых пераходаў у психопатологической карціне і дляК.Ш. была пагранічная вобласць паміж псіхозамі і варыяцыямі, у інтарэсах якіх можна было б пры жаданні казаць пра "памежных сіндромах» ( «Borderline-syndrome») (гл. 56). Гэтая частковая «агульнасць выразаў» псіхогенной (характерогенного) і енцефалогенного, прызнанне пераходаў паміж асобамі і псіхозамі (эндагеннымі і саматычна абгрунтоўваў) занадта мала ўлічваліся пры абмеркаванні позицийК.Ш. (Гл. 36, S.199, 219; гл. Таксама 53). Хвароба, то ёсць псіхоз, можа, але не абавязкова павінна перарываць сэнсавую сувязь жыццёвага развіцця; парушэнне сэнсавай бесперапыннасці жыццёвага развіцця непрыкметна перш за ўсё ў пачатку і пры слабовыраженнымі псіхозах. Sosein псіхозаў з дапамогай метаду генетычнага разумення можна асэнсаваць тэмы ўтрымання), але не формы (спосабы існавання). Тэмы псіхозаў, па мнениюК.Ш., Нясуць адбітак перажытых падзей, падвяргаюцца аналізу і глыбокага асэнсавання. II. III.