НОВЫЯ тэхналогій у дыягностыцы і аператыўнае лячэнне постнекротических ускладненняў вострага панкрэатыту - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? МЕДЫЦЫНСКАЕ НАВУКІ Омску Навуковы веснік № 1 (118) 2013КРАСНИКОВА Алена Пятроўна, асістэнт кафедры акушэрства і гінекалогіі № 1 Ом ГМА. Есіповіч Таццяна Уладзіміраўна, кандыдат медыцынскіх навук, асістэнт кафедры акушэрства і гінекалогіі № 2 Ом ГМА. Сабіт Руслан Шамильевич, суіскальнік па кафедры анестэзіялогіі і рэанімацыі Ом ГМА. Адрас для перапіскі: Krasnikova-omsk @ mail. ru Артыкул паступіла ў рэдакцыю 2013/03/24 г. © С. В. Паноў, В. Н. Лукач, С. І. Блауман, Е. П. Краснікава, Т. В. Есіповіч, Р. Ш. Сабітаў УДК 616.37-002.4 - 036.11-06-07-089Д. Б. Рейсс. В. МАРОЗАЎ В. Л. Полуэктов Б. А. рэйсаў В. А. Самойлаў Н. С. Дзегцярова А.В. ЕРШОВКлинический медыка-хірургічны цэнтр, г. Омск Омская дзяржаўная медыцынская акадэмія НОВЫЯ тэхналогій у дыягностыцы і аператыўнае лячэнне постнекротических ускладненняў вострага ПАНКРЕАТИТАОбследовано 210 хворых і 20 здаровых асоб. Для дыягностыкі постнекротических ускладненняў вострага панкрэатыту выкарыстаны як агульнапрынятыя лабараторныя метады, так і новыя - вызначэнне субпопуляционного складу лімфацытаў перыферычнай крыві і клетак, якія знаходзяцца ў стане апоптоза, у крыві і змесце кіст падстраўнікавай залозы. Удакладненыя паказанні да пункцыі і дрэнажавання кіст падстраўнікавай залозы пад кантролем ультрагукавой. Распрацаваны новы спосаб аператыўнага лячэння - трансгастральная цистогастростомия на знешнім дрэнажы з міні-доступу. Ключавыя словы: постнекротические кісты і свіршчы, новыя медыцынскія тэхналогіі. Востры панкрэатыт застаецца адной з актуальных праблем ургентной хірургіі: хворыя вострым панкрэатытам складаюць 5-10% ад агульнай колькасці пацыентаў хірургічнага профілю. Цяжкае працягу вострага панкрэатыту суправаджаецца высокай смяротнасцю (40-85,7%), якія вядуць патогенетіческім фактарамі якой з'яўляецца паліорганнай недастатковасць і гнойна-сэптычныя ўскладненні. Адно з найбольш частых і сур'ёзных посных-кротических ускладненняў вострага панкрэатыту - адукацыя кіст і свіршчоў падстраўнікавай залозы. У апошнія гады адзначаецца павелічэнне колькасці такіх хворых, што абумоўлена ростам захворвання вострым панкрэатытам і яго дэструктыўнымі формамі, а таксама паляпшэннем дыягностыкі за кошт укаранення новых метадаў, якія, тым не менш, не раскрываюць патагенезу постнекротическихосложнений панкрэатыту. Патрэбныя патогенетіческім абгрунтаваныя метады лячэння. Мэта даследавання - вывучэнне патогенетіческіх фактараў вострага панкрэатыту, ўкараненне новых метадаў лабараторнай дыягностыкі і аператыўнага лячэння постнекротических ускладненняў гэтага захворвання. Матэрыял і метады даследавання. Праведзены аналіз вынікаў абследавання 230 пацыентаў, якія былі падзеленыя на шэсць груп. Група I ўключала 20 практычна здаровых асоб, група II - 20 хворых хранічным постнекротических панкрэатытам, група III - 93 хворых з несформи-роў постнекротических псевдокистами падстраўнікавай залозы, група IV - 52 хворых з якія склаліся косткамі, група V - 19 хворых з псевдокистами падстраўнікавай залозы , ўскладненымі нагнаеннем, група VI - 26 больныхс постнекротических свіршчамі падстраўнікавай залозы. Хворыя ўсіх груп былі супастаўныя па ўзроставай і палавой складу, частаце спадарожных захворванняў. Агульны аналіз крыві праводзілі ў аўтаматычным рэжыме на гематалагічныя аналізатары Excell-22, разлічваючы лейкоцітарный формулу і лейкоцітарный індэкс інтаксікацыі (ЛІІ). Згодна з спосабу інтэгральнай ацэнкі лейкограммы-мі вылучалі рэакцыі стрэсу (РС), трэніроўкі (РТ) і актывацыі (РА). Даследавалі субпапуляцыі-ны склад лімфацытаў перыферычнай крыві метадам праточнай цитометрии на прыборы FC-500 (Bekman Coulter, ЗША). У змесце кіст і свіршчоў падлічвалі працэнт клетак, якія знаходзяцца ў стане апоптоза. Для статыстычнай апрацоўкі вынікаў выкарыстоўвалі метады апісальнай і варыяцыйнай статыстыкі: вызначалі сярэднюю арыфметычную (М) і стандартную памылку сярэдняй арыфметычнай (m), арт. Статыстычную значнасць адрозненняў параўноўваных велічынь (p) паміж выбаркамі ацэньвалі з дапамогай параметрычных (крытэрый Ст'юдэнту) і непараметрических метадаў (W-крытэр Вілкоксона, U-крытэр Уилкок-Сона - Манна-Уітні). Вынікі і іх абмеркаванне. Важным паказчыкам эндагеннай інтаксікацыі быў ЛІІ, які пэўна перавышаў узровень кантролю ва ўсіх групах хворых, асабліва пры не адбыліся касьцях і іх нагнаенні (277 і 334% адпаведна). Следствам выяўленай інтаксікацыі стала развіццё гипохромной анеміі: колькасць эрытрацытаў зніжалася (на 15,9, 21,4, 19,4 і 25,2% у адносінах да ўзроўню ў здаровых асоб). Можна адзначыць тэндэнцыю да большай выяўленасці анеміі ў хворых пры не адбыліся касьцях і іх нагнаенні (р 0,05). Праяўлялі пэўнае зніжэнне ўтрымання гемаглабіну ва ўсіх групах назірання ў адносінах да кантрольнай, прычым найбольш значнае ў хворых з нагноившимися косткамі. Ва ўсіх пацыентаў мела месца пэўнае павелічэнне ўзроўню лейкацытаў, асабліва ў групах хворых з сфармаваліся косткамі і нагнаеннем псевдокисты, пераважна за кошт нейтрофілов. Даследаванне перыферычнай крыві ў хворых з постнекротических косткамі падстраўнікавай залозы выявіла паніжаны ўтрыманне лімфацытаў і падвышаны - манацытаў (р 0,05). пры гэтым назіраліся статыстычна значныя адрозненні паміж якія склаліся і сфармаваліся псевдокистами падстраўнікавай залозы і яе ўскладненнямі ў выглядзе нагнаення. паталагічныя стрэсавыя рэакцыі назіралі ў хворых хранічным панкрэатытам ў 32,6% выпадкаў, у пацыентаў з сфармаваліся косткамі падстраўнікавай залозы - у 58,2% выпадкаў. паталагічныя адаптыўныя рэакцыі сістэмы крыві ў хворых са склаліся псевдокистами падстраўнікавай залозы адзначалі ў 41% выпадкаў. для нагнаенне псевдокисты быў характэрны высокі ўзровень стрэсавых рэакцый сістэмы крыві: рс-19%, рс-рт - 45,8%. акрамя таго, была выяўленая ?? адносная лимфоцитопения, больш выяўлена ў пацыентаў з псевдокистами падстраўнікавай залозы, асабліва пры іх нагнаенні. колькасць т-хелперов-індуктараў (cd3 + 4 +) зніжалася ва ўсіх групах хворых (на 23,2, 33,7, 28,9 і 39,9% у адносінах да кантролю, р 0,05), асабліва пры нагнаенні і ў не адбыліся костках. назіралася павышэнне адноснага зместу т-цітотоксіческой лімфацытаў (cd3 + 8 +) у хворых з сфармаваліся псевдокистами і пры іх нагнаенні (р 0,05). ў хворых з хранічным постнекротических панкрэатытам колькасць у-лімфацытаў (cd19 +) і ў 1-лімфацытаў (cd19 + / 5 +) не адрознівалася ад узроўню кантролю. ў хворых з ускладненнямі мела месца пэўнае зніжэнне гэтых паказчыкаў у параўнанні з кантрольнай групай. найбольш істотныя адрозненні былі выяўленыя ў групе хворых з нагноившимися косткамі, дзе адзначалі значнае павышэнне агульнай папуляцыі натуральных кілераў (cd16 + / 56 +) - на 29,8, 65,5, 35,3 і 94,97% у адносінах да кантролю ( г. 0,05) з пэўнымі адрозненнямі паміж групамі хворых, з несформи-роў і сфармаванымі косткамі і іх нагнаеннем. аналагічныя заканамернасці былі выяўлены таксама ў дачыненні да фракцыі cd3-cd16 + / 56 +, фракцыі натуральных кілераў (cd3 + cd16 + / 56 +), дзе назіралася павышэнне іх ўзроўню па параўнанні з кантролем (р 0,05) з захаваннем дакладнасці адрозненняў паміж групамі хворых з несформиро-ваннымі косткамі і пры іх нагнаенні. павялічвалася колькасць клетак ранняй актывацыі лімфацытаў (СD3 + 25 +) і клетак, індукуюць апоптоз (cd3 + 95 +), у адносінах да кантролю (р 0,05). гэтыя адрозненні апынуліся дакладнымі таксама паміж усімі групамі хворых. працэнт клетак позняй актывацыі лімфацытаў (hla-dr) у групе хворых з хранічным постнекротиче-ільвяня панкрэатытам не розныя з групай кантролю. у групе хворых з ускладненнямі назіралася павышэнне яго ўзроўню ў параўнанні з дадзенымі здаровых асоб, асабліва пры не адбыліся касьцях і іх нагнаенні. тыя ж заканамернасці адзначалі адносна дынамікі змяненняў позняй актывацыі Т-лімфацытаў (cd3 + hla-dr). иммунорегуля-пракладзены індэкс (ІРІ) пэўна істотна зніжаўся па адносінах да здаровых асобам, асабліва ў пацыентаў з сфармаваліся косткамі і іх нагнаенні. з прычыны інтаксікацыі, абумоўленай Ці-пополисахаридами грамотріцательных бактэрый і парушэннямі кровазабеспячэння падстраўнікавай залозы, мікрацыркуляцыі, гіпаксіі, падвышанай прадукцыі простагландынаў і медыятараў запалення, провоспалительных цітокіны ФНВ-а, глей-ф і ФНВ-в, якія ўдзельнічаюць у рэакцыі апоптоза, змяняецца колькасць лімфацытаў і парушаецца іх структура. адзначаюцца зніжэнне ІРІ з павышэннем цітотоксіческой лімфацытаў, высокі ўзровень натуральных кілераў, якія опосредствуют антителозависимую цитотоксичность, што сведчыць аб дысбалансе рэгуляторных механізмаў. нарастання cd95-лімфацытаў з'яўляецца паказчыкам гатоўнасці да апоптоза. працэнт клетак, якія знаходзіліся ў стане апоптоза, быў высокі, але пры якія склаліся касьцях - значна ніжэй, чым пры сфарміравана ных. пры празмерным узмацненні апоптоза развіваецца некроз, гэта значыць ўзмацняецца аўтоліз падстраўнікавай залозы, паскараюцца працэсы фиброгенное-за, развіваецца оксидативный стрэс, узмацняецца актыўнасць протеаз. ў хворых з сфарміравана нымі постнекротических косткамі падстраўнікавай залозы пры нагнаенні псевдокист з прычыны інтаксікацыі назіраюцца больш выразная гі-похромная анемія, парушэнні тромбоцітарные звяна гемастазу, павелічэнне пула нейтрофілов лейкацытаў, макрофагов і зніжэнне колькасці Омскі навуковы весьнік № 1 (118) 2013 медыцынскія наукимедицинские навукі Омскі навуковы весьнік № 1 (118) 2013таблица 1влияние трансгастральная цистогастростомия на інтаксікацыю, гематалагічныя паказчыкі, субпопуляционный складу лімфацытаў у хворых з постнекротических косткамі падстраўнікавай залозы (м ± т) паказчык кантроль да аперацыі, п = 15после аперацыі, п = 15wрлии, ед.0, 95 ± 0,072,55 ± 0,101,34 ± 0,19105,00,02еритроциты, 1012 / л4,60 ± 0,314,15 ± 0,374,49 ± 0,42700,048гемоглобин, г / л142 ± 9,8124 ± 8,1136 ± 9,0300,024лейкоциты, 109 / л6,10 ± 0,257,38 ± 0,276,53 ± 0,241050,02лимфоциты,% 30,12 ± 1,2421,22 ± 0,8328,10 ± 1,091240,02моноциты,% 5,25 ± 0,246,49 ± 0,217,40 ± 0,17320,024cd16 + / 56 +,% 12,1 ± 0,5621,4 ± 0,8313,5 ± 1,021140,02cd3 + 16 + / 56 + ,% 3,17 ± 0,234,74 ± 0,353,45 ± 0,261050,02ири1,75 ± 0,081,05 ± 0,041,56 ± 0,061050,02иьа ^ я,% 15,53 ± 0,6219,83 ± 0 , 6213,81 ± 0,551050,02cd3 + 95,% 3,45 ± 0,156,66 ± 0,143,21 ± 0,131240,02примечание. w - крытэр для двух звязаных выбарак. лімфацытаў, стрэсавыя адаптыўныя рэакцыі сістэмы крыві. найбольш значнымі былі змены антыгеннай экспрэсіі лімфацытаў: значнае павышэнне агульнай папуляцыі натуральных кілераў, зніжэнне ІРІ, павышэнне ўзроўню ранняй актывацыі лімфацытаў, якія індукуюць апоптоз. следствам гэтага з'явіўся высокі адсотак клетак, якія знаходзіліся ў стане апоптоза, у змесце кіст. гэтыя паказчыкі былі выкарыстаныя для дыферэнцыяльнай дыягностыкі псевдокист (патэнты РФ на вынаходства № 2466393 і 2466394) і вызначалі тактыку аператыўнага лячэння. такім чынам, вядучымі патогенетіческім фактарамі фарміравання свіршчоў з'яўляецца пан-креонекроз і псевдокисты падстраўнікавай залозы, а назіраныя пры свіршчах змены гамеастазу займаюць прамежкавае становішча паміж узроўнем, які назіраўся пры не адбыліся касцях і нагнаенні кіст. аналіз вынікаў Пункціонной метаду лячэння псевдокист падстраўнікавай залозы паказаў наяўнасць рэцыдываў у 21-га (63,4%) з 33-х хворых. прычынай рэцыдываў паслужыла санацыя пры якая склалася косці, косці вялікіх памераў, мела адгор'і, сувязь з вирсунгова праліва, гіпертэнзіяй вирсунгова праліва, наяўнасцю секвестраў ў паражніны кісты, нагнаеннем кісты, неадэкватным яе дрэнажавання, крывацёкам у паражніну кісты, неўстараненнем жоўцевакаменнай хваробы , прагрэсаваннем панкрэатыту і тлушчавы панкрео-некрозу. на нашу думку, сведчаннем да пункцыі і дрэнажавання пад ультрагукавым кантролем з'яўляецца сфарміравана псевдокиста любой лакалізацыі, якая развілася на фоне вострага панкрэатыту, памерамі не больш за 60 - 70 мм пры адсутнасці прыкмет секвестрации і сувязі з вирсунгова праліва. неабходная ўмова для паспяховага выніку - адэкватнае дрэнажаванне псевдокист падстраўнікавай залозы. крытэрыі несформированности сценкі псевдокисты наступныя: ўтрыманне лімфацытаў у крыві менш як 1,4 х 109 / л; ўтрыманне клетак ранняй актывацыі лімфацытаў, індукуе апоптоз, больш за 5%, клетак позняй актывацыі лімфацытаў более16%; ІРІ менш 1,0; клетак, якія знаходзяцца ў стане апоптоза, у змесце кісты больш за 60%; павышэнне ЛІІ больш за 2,7; змест агульнай папуляцыі натуральных кілераў больш за 20%. з мэтай паляпшэння вынікаў лячэння хворых з постнекротических косткамі падстраўнікавай залозы намі прапанаваны новы спосаб трансгастральная цистогастростомия на знешнім дрэнажы з міні-доступу (патэнт рф на вынаходства № 2423925). выконваем лапаратамій памерам 4 - 5 см у праекцыі псевдокисты падстраўнікавай залозы з ужываннем набору інструментаў «міні-асістэнт", затым гастротомию не больш за 4 - 5 гл. на заднюю сценку страўніка ў праекцыі кісты накладваем швы-трымалку і пунктируем кісту праз заднюю сценку страўніка. далей папярочным разрэзам рассякаем сценку страўніка і кісты на працягу 4 см і выдаляем змесціва кісты выконваем эндаскапічную рэвізію кісты і санацыю па сведчаннях (выдаленне секвестраў, гною). пасля стараннага гемастазу сшываем асобнымі вузлавымі швамі нерассасывающиеся матэрыялам (поліпрапілен) заднюю сценку страўніка і сценку кісты. у паражніну кісты ўсталёўваем дрэнажную трубку да 10 мм у дыяметры праз пярэднюю сценку страўніка і анастомоз. дрэнаж фіксуем да задняй і пярэдняй сценак страўніка. пярэднюю сценку страўніка ўшываюць Двухрадковы швом. дренируем, папластова зашывалі брушную паражніну. дрэнажная трубка выдаляецца з косці праз 1 - 1,5 месяца - пасля аблітэрацыі кістознай паражніны, пацверджанай дадзенымі ультрагукавога даследавання і кампутарнай тамаграфіі. у дадзенага спосабу шэраг пераваг: мінімальная траўма пярэдняй брушной сценкі, дазваляе выконваць аперацыю пад мясцовай анестэзіяй ў хворых з цяжкай спадарожнай паталогіяй аптымізацыя міні-доступу да псевдокисте, што дазваляе выконваць адэкватны аб'ём; сфармаваць дастатковай шырыні цистогастральное соустья, што перашкаджае ранняга рубцавання анастамозу; магчымасць выконваць эндаскапічную рэвізію псевдокисты, секвестрэктомия і надзейны гемастаз; наяўнасць дрэнажу, забяспечвае вонкава ўнутранае дренированиепсевдокисты падстраўнікавай залозы. дадзеныя перавагі дазваляюць выкарыстоўваць гэтую аперацыю ў выпадку нагнаення і фарміравання ўнутранага панкреатогастрального свіршча пры наяўнасці сувязі кісты з протоковой сістэмай падстраўнікавай залозы. гэтая методыка дае магчымасць выконваць аперацыю пры несфармаванай сценцы псевдокисты, і няма неабходнасці ствараць пнеўмаперытанеуму і звязаныя з ім іншыя негатыўныя моманты (ўнутрыбрушны гіпертэнзія, парушэнні функцыі сардэчна-сасудзістай сістэмы, дыхання, высокая верагоднасць трамбозу вен і т. д.), уласцівыя лапараскапічнай тэхналогіі. прапанаваны намі метад ўключае перавагі міні-інвазівных (Пункціонной трансгастральная дрэнажаванне пад угд-кантролем, эндаскапічнае, лапараскапічнае накладанне цисто- гастроанастомоза), так і адкрытых аперацый, нівеліруючы іх недахопы, і з'яўляецца аперацыяй выбару ў саматычна цяжкіх хворых. гэты метад выкарыстаны намі ў 15 хворых з постнекротических косткамі падстраўнікавай залозы, у 8 выпадках ускладняліся нагнаеннем. пасляаперацыйны перыяд ва ўсіх хворых працякаў без ускладненняў пры нармальных значэннях актыўнасці амілаза крыві і мачы. дрэнаж выдалялі звычайна на трыццаты дзень пасляаперацыйнага перыяду. пасля трансгастральная цистогастростомия на знешнім дрэнажы з міні-доступу істотна зніжаўся паказчык эндагеннай інтаксікацыі (ЛІІ) і, як следства, павышаўся ўзровень гемаглабіну і павялічвалася колькасць эрытрацытаў (табл. 1). акрамя таго, назіралі зніжэнне колькасці лейкацытаў, нармалізацыю зместу лімфацытаў і манацытаў. адзначалі станоўчую дынаміку ў субпопуляционного складу лімфацытаў крыві ў хворых: зніжалася ўтрыманне агульнай папуляцыі натуральных (cd16 + / 56 +) і т-натуральных кілераў, павышаўся ІРІ, аднаўляўся працэнт клетак ранняй і позняй актывацыі лімфацытаў. следствам аперацыі стала і аднаўленне адаптыўных рэакцый сістэмы крыві, не адрозніваліся з такімі ў здаровых асоб. выснова. новыя медыцынскія тэхналогіі, раскрываюць патагенез постнекротических ускладненняў вострага панкрэатыту, могуць быць выкарыстаны для дыферэнцыяльнай дыягностыкі посных-кротических псевдокист, ацэнкі цяжару стану хворых з постнекротических свіршчамі падстраўнікавай залозы, а таксама аналізу эфектыўнасці вынікаў вядомых і новых метадаў аператыўнага лячэння. бібліяграфічны список1. савельёв, і. с. панкрэанекрозам / у. с. савельёв, м. і. Філімонаў, с. с. Бурневіч. - М.: Медыцынскае інфармацыйнае агенцтва, 2008. - 260 С.2. Тимербулатов, ст. м. малаінвазіўныя тэхналогіі хірургічнага лячэння вострага дэструктыўнага панкрэатыту / b. дыс. ... Канд. мёд.