Сіндром "сухога вочы»: хвароба цывілізацыі | Цэнтральная паліклініка ААТ РЖД

У апошнія гады ўсё большую актуальнасць для практычнай медыцыны набывае праблема дыягностыкі і лячэння так званага сіндрому «сухога вочы» (ССГ). Усё большая колькасць людзей, у тым ліку маладога ўзросту, адчуваюць дастаткова інтэнсіўныя суб'ектыўныя пакуты, звязаныя з ксеротическими зменамі рагавіцы і кан'юнктывы. Часам выяўленасць такіх змяненняў і звязаныя з імі працэсы дыстрафіі рагавіцы служаць прычынай зніжэння працаздольнасці, а то і вымушанай змены прафесіі. У аснове патагенезу гэтага симптомокомплекса ляжыць доўгі парушэнне стабільнасці слёзнай плёнкі, у норме пакрывае пярэднюю паверхню вочнага яблыка. Структура слёзнай плёнкі, таўшчыня якой звычайна не перавышае 10 мкм, неаднастайная. Асноўнай яе аб'ём складае вадкасць - сакрэт дадатковых слёзных залоз. Вонкава слёзная плёнка пакрыта тонкім пластом ліпідаў, засцерагаюць яе ад высыхання, знутры прадстаўлена ?? пластом муцинов, ўтрымлівальныя слёзную плёнку на першасна гідрафобнай паверхні эпітэлія рагавіцы. Прычыны парушэння якасці слёзнай плёнкі вельмі разнастайныя. Часцей за ўсё яны звязаны са зніжэннем сакрэцыі слёзы, муцинов або ліпідаў. Зніжэнне таўшчыні адпаведнага пласта слёзнай плёнкі непазбежна прыводзіць да парушэння яе стабільнасці. Да таго ж выніку прыводзяць паталагічныя змены эпітэлія рагавіцы (на змененай паверхні рагавіцы паўнавартасная слёзная плёнка не фармуецца) і недастатковасць ўзрост (спрыяе паскоранаму выпарэнню слёзнай плёнкі). У выніку парушэння стабільнасці слёзнай плёнкі развіваюцца ксеротические змены рагавіцы і кан'юнктывы рознай выяўленасці. Такім чынам, сіндром "сухога вочы» можна вызначыць як комплекс прыкмет выяўленага або ўтоена які праходзіць роговнчного або рагавіцы-конионктивального ксероза, патогенетіческім абумоўленага доўгім парушэннем стабільнасці прероговнчной слёзнай плёнкі. Аднак гэтай праблемы, шырока разглядаецца за мяжой на працягу ўжо многіх гадоў, у нашай краіне надаецца параўнальна мала ўвагі. У той жа час яна вельмі актуальная, што звязана з вялікім, прытым, што ўзрастае распаўсюджанасці сіндрому «сухога вочы» (да 30-50% першасных зваротаў да афтальмолага). Этыялогія Прычыны парушэнні стабільнасці слёзнай плёнкі вельмі разнастайныя. Часцей за ўсё яны звязаны са зніжэннем сакрэцыі слёзы (муцинов або ліпідаў) адпаведнымі залозамі. Да таго ж выніку прыводзяць таксама паталагічныя змены эпітэлія рагавіцы (на змененай яе паверхні паўнавартасная слёзная плёнка не фармуецца), недастатковасць стагоддзе, парушэнне конгруэнтных іх задняй паверхні і пярэдняй паверхні вочнага яблыка. Апошняя акалічнасць спрыяе паскоранаму выпарэнню слёзнай плёнкі. У выніку парушэння стабільнасці слёзнай плёнкі развіваюцца ксеротические змены рагавіцы і кан'юнктывы рознай ступені выяўленасці. Этыялогія ксероза рагавіцы і кан'юнктывы вельмі разнастайная і разам з прафесійнымі прычынамі залежыць яшчэ і ад узросту пацыентаў. У людзей да 40 гадоў асноўнай прычынай развіцця разгляданага захворвання служаць часовыя парушэнні стабільнасці слёзнай плёнкі. Сярод іх асаблівае значэнне набываюць ўжо згаданыя «вочнай офісны» і «вочнай маніторны» сіндромы, якія ўзнікаюць у выніку сістэматычнага ўздзеяння на орган зроку кандыцыянаванага паветра (уплыў на слёзную плёнку прыводзяць да павышэння яе выпаральнасці), электрамагнітных выпраменьванняў ад офіснай апаратуры і іншых падобных прычын (прыводзяць да парушэння сакрэцыі слізі бокаловидных клетак кан'юнктывы). Іншы частым чыннікам парушэння стабільнасці слёзнай плёнкі, набывае ў апошнія гады ўсё большую актуальнасць, з'яўляецца лазерныя рефракционные аперацыі (фоторефакционная кератэктомия, лазерны кератомилез in situ - ЛАЗИК). Паколькі ўсе яны працякаюць з пашкоджаннем вонкавай эпітэліяльнай мембраны рагавіцы, то гэта заканамерна суправаджаюцца і парушэннем стабільнасці прероговичной слёзнай плёнкі тэрмінам, як мінімум, да 1 месяца. Як паказвае вопыт, нават поўная эпітэлізацыі рагавіцы не можа служыць у разгледжаных выпадках сведчаннем канчатковай нармалізацыі парушанай функцыі прероговичной слёзнай плёнкі. Не меншае значэнне ў этыялогіі ССГ ў хворых дадзенай групы мае пашкоджанні слёзнай плёнкі дымам, смогам, касметычнымі сродкамі дрэннай якасці, а ў некаторых выпадках і кантактнымі лінзамі. У больш старэйшым узросце асноўнымі прычынамі развіцця ССД служаць дысфункцыя бокаловидных кан'юнктывы клімактэрычнага генезу, і зніжэнне стабільнасці слёзнай плёнкі ў выніку сістэматычных інсталяцый вочных кропель (часцей b-адреноблокаторов). Клінічная карціна ССД характарызуецца вялікай колькасцю суб'ектыўных праяў захворвання на фоне адносна менш выяўленай аб'ектыўнай сімптаматыкі. Як паказвае вопыт, ССГ рознай этыялагічнай прыналежнасці можа працякаць у неаднолькавых па цяжару клінічных формах: у лёгкай, сярэднецяжкай, цяжкай і асабліва цяжкай. Пры гэтым у першых двух выпадках кажуць пра микропризнаки, а ў апошніх двух аб макра- прыкметах захворвання. Микропризнаки рагавіцы-конъюнктивального ксероза. Характэрная негатыўная рэакцыя хворых закапванне ў конъюнктивальную паражніну нават цалкам індыферэнтных кропель (0,25% раствор левамецытыну, 0,1% раствор дексаметазона і інш.), Так як яны адчуваюць пры гэтым боль, паленне ці рэзь у воку. Характэрна таксама сімптом дрэнны пераноснасці ветру, кандыцыянаванага паветра (асабліва пры выкарыстанні цяплавы вентылятар) і дыму. Часта нават кароткачасовае знаходжанне хворага ў «накураным» памяшканні прыводзіць да хуткага развіццю ў яго глядзельнай дыскамфорту, які і пасля змены становішча можа захоўвацца на працягу некалькіх гадзін, адзначаецца «сухасць» у воку, якая мацнела пры ўздзеянні ветру, дыму, а таксама ў вячэрні час . Найбольш частым аб'ектыўным прыкметай захворвання з'яўляецца памяншэнне або поўная адсутнасць у краёў стагоддзе слёзных меніскаў. Іх месца звычайна займае азызлая і пацьмянела кан'юнктыва, «напаўзае» на свабодны край стагоддзя. Іншым прыкметай ССГ служыць характэрна вылучэнне з конъюнктивальной паражніны. Пры прыбіральні стагоддзя яно з прычыны высокай глейкасці выцягваецца ў тонкія слізістыя ніткі, вельмі цяжка пераносіцца хворымі. Характарызуючы асаблівасці клінічнай карціны лёгкага ксероза рагавіцы і кан'юнктывы, варта звярнуць увагу на наяўнасць у такіх хворых слаба выяўленых микропризнаков захворвання, якія да таго ж развіваюцца на фоне компенсаторно падвышанай слезопродукции. Абодва гэтыя абставіны і служаць часта прычынай памылковай дыягностыкі. Як правіла, такія пацыенты скардзяцца, у асноўным, на слёзацёк, якое прыкметна ўзмацняецца пры ўздзеянні на вока неспрыяльных фактараў навакольнага асяроддзя. У іх нярэдка фіксуюць і не ўласціва ксероза павелічэнне вышыні ніжняга і верхняга слёзных меніскаў, а часам - выяўленае Слезостояния. Клінічнае працягу рагавіцы-конъюнктивального ксероза сярэдняй ступені цяжкасці вызначаецца, як правіла, сукупнасцю тых жа микропризнаков рагавіцы-конъюнктивального ксероза. Аднак частата іх выяўлення і ступень выяўленасці прыкметна перавышаюць такія пры лёгкім ксероз. Акрамя таго, у хворых дадзенай групы ўжо адсутнічае рэфлекторнае слёзацёк з наяўнасцю адпаведных аб'ектыўных сімптомаў, і з'яўляюцца даволі выразныя прыкметы дэфіцыту слезопродукции. Цяжкі рагавіцы-конъюнктивальный ксероз сустракаецца часцей за ўсё ў трох клінічных формах - «нитчатых» кератыту, «сухога» кератокон'-юнктивита і рэцыдывавальны микроэрозии рагавіцы. Захворванні, якія прыводзяць да ўзнікнення сіндрому сухога вочы. Цукровы дыябет, рэўматычныя захворвання, уключаючы коллагенозы і сістэмны Васкул, скурныя хваробы (ихтиоз, себорея, атанічнымі дэрматыт), захворванні шчытападобнай залозы, аперацыі на трайніковага нерва, інфекцыйна - запаленчыя захворванні вачэй і інш. Сіндром сухога вочы можа развіцца на фоне узроставых парушэнняў слёзнай сакрэцыі, клімаксу. Гісторыя прымянення лекаў У прыведзены ніжэй пералік уключаны фармакалагічныя прэпараты, выкарыстанне якіх часта прыводзіць да сухасці вачэй. Анцігістамінные сродкі Анальгетыкі Аральныя кантрацэптывы антыарытмічныя прэпараты гіпотэнзіўным сродкаў Дыягностыка Для пастаноўкі дыягназу сіндром сухога вочы (ССГ) збор анамнезу часта гуляе ключавую ролю. Суб'ектыўныя сімптомы: адчуванне іншароднага цела, сухасць, паленне ў вачах, святлабоязь, сверб, адчувальнасць да тытунёвага дыму, кандыцыянераў (вентылятараў) і інш. Фактараў навакольнага асяроддзя. Функцыянальныя метады дыягностыкі сіндрому сухога вочы. Тэст Ширмера. Апісаны ніжэй метад і крытэрыі ацэнкі ўяўляюць сабой мадыфікацыю, распрацаваную ў вочнай клініцы Нойбранденбург на падставе дадзеных 1983 і 1991 Вымяраецца водны кампанент сумарнай слезопродукции. Палоску фільтравальнай паперы згінаюць на маркіраваным канцы і змяшчаюць у ніжні конъюнктивальный звод, бліжэй да вонкавай траціны стагоддзя. Пацыента просяць заплюшчыць вочы. Праз 5 хвілін здабываюць палоску і вымераюць даўжыню увлажненного ўчастка ад лініі згіну (у міліметрах). Адзнака пробы праводзіцца наступным чынам: даўжыня увлажненной палоскі больш за 15 мм - нормаот 10 да 15 мм - пачынаецца недастатковасць выпрацоўкі слёзнай жидкостиот 5 да 10 мм - выяўленая недастатковасць выпрацоўкі слёзнай жидкостименее 5 мм - цяжкая недастатковасць выпрацоўкі слёзнай вадкасці Час разбурэння слёзнай плёнкі Час разбурэння слёзнай плёнкі з'яўляецца важным паказчыкам яе стабільнасці. Вымярэнне гэтага паказчыка гуляе вялікую ролю ў дыферэнцыяльнай дыягностыцы сіндрому сухога вочы. Працэдура. У ніжні конъюнктивальный мяшок ўводзяць адну кроплю раствора флюоресцеина. Праводзяць биомикроскопию з сінім фільтрам, адзначаючы час ад апошняга лыпання да з'яўлення першых чорных плямаў на паверхні рагавіцы. Ацэнка Час разбурэння слёзнай плёнкі 10 секунд і больш лічыцца нормой.5-10 сек-ніжэй нормименее 5 сек - рэзкае зніжэнне Усе пералічаныя функцыянальныя метады дыягностыкі сіндрому сухога вочы лёгка выконваюцца і даступныя кожнаму практычнага лекара. Лячэнне хворых з ССД ўяўляе вельмі складаную і ўсё яшчэ досыць далёкае ад аптымальнага рашэння задачы. Выкарыстоўваюцца як кансерватыўныя, так і аператыўныя метады. Найбольш жа шырокае ўжыванне атрымалі так званыя прэпараты «штучнай слёзы» на аснове гідрафільнымі палімераў. Закапаць у конъюнктивальную паражніну «штучная сляза» утворыць на паверхні вочнага яблыка дастаткова стабільную плёнку, уключае ў сябе і кампаненты слёзы хворага, калі яе прадукцыя яшчэ захавана. Акрамя таго, падвышаная глейкасць «штучнай слёзы» перашкаджае хуткаму адтоку вадкасці з конъюнктивальной паражніны, таксама з'яўляецца спрыяльным фактарам. У цяперашні час сярод прэпаратаў, дазволеных да ўжывання ў Расіі, найбольш эфектыўныя «Офтагель» ( «Santen»); «Теаsr Naturale» ( «Аlcon"), "Lacrisifi» ( «Sifi»). Эфектыўны таксама добра вядомы прэпарат гемодез, прызначаны для ўвядзення з мэтай дезінтоксікаціонной тэрапіі. Выбар прэпарата «штучнай слёзы» ажыццяўляюць, арыентуючыся на паказчыкі стабільнасці слёзнай плёнкі і суб'ектыўныя адчуванні хворых на фоне пробных чатырохразовых инстилляций параўноўваных прэпаратаў. У далейшым аптымальны для кожнага канкрэтнага хворага прэпарат (або камбінацыю прэпаратаў) ін-лируютс частатой вызначаецца часам аднаўлення дыскамфорту за стагоддзямі зацікаўленага вочы. Карысныя таксама вочныя змазкі (лубрыканты). Спачатку іх ужываюць аднакратна (на ноч). У дзённы жа час працягваюць закапвання прэпаратаў «штучнай слёзы». Адно з новых і вельмі важных напрамкаў у тэрапіі хворых з ССД - стварэнне часовых або пастаянных умоў для скарачэння адтоку слёзнай вадкасці з конъюнктивальной паражніны. Гэтая задача вырашаецца з дапамогай розных сродкаў, у тым ліку чыста хірургічных. Найбольшае распаўсюджванне палімерная обтурация слёзных канальчыкаў. Вельмі эфектыўнай і адносна малатраўматычнай з'яўляецца аперацыя конъюнктивального пакрыцця слёзнай пункту, прапанаваная ў 1986-1996 гг. Свабодны лоскут кан'юнктывы пры гэтым запазычаюць ў бульбарной кан'юнктывы. Улічваючы высокую эфектыўнасць обтурации слезоотводящих шляхоў ў хворых з цяжкім ксерозом рагавіцы і кан'юнктывы, мэтазгодна больш актыўны і ранняе прымяненне обтураторов. Для практычнай жа рэалізацыі найбольш эфектыўных схем лячэння хворых ССД неабходныя распрацоўка і выпуск даступных айчынных обтураторов, а таксама айчынных прэпаратаў «штучнай слёзы».