миелопролиферативными захворвання лячэнне

Хранічныя миелопролиферативные захворвання. Зборная назва для вялікай групы хранічных лейкозаў, у аснове якіх ляжаць опухолевая трансфармацыя і праліферацыі клеткі - ранняй папярэдніцы гемопоэза (полипотентной ствалавой клеткі) і марфалагічны субстрат якіх прадстаўлены спець і спелымі клеткамі крыві. Да гэтай групы ставяцца хранічны міелалейкоз, хранічны миеломоно- і моноцитарный лейкоз, эрытрэміі, сублейкемическом миелозе, першасная тромбоцитемия. Для кожнага з гэтых захворванняў цытагенетычных і изоэнзимных метадамі даказаная клонально опухолевого працэсу. І той факт, што агульным для іх з'яўляецца опухолевая трансфармацыя клеткі-родапачынальніцы гемопоэза, тлумачыць пэўнае падабенства клінічнай сімптаматыкі і нават марфалагічнай карціны. Найбольш частымі сімптомамі, характэрнымі для ўсёй групы, з'яўляецца спленомегалия, лейкацытоз з разгорнутай лейкоцітарной формулай, часта тромбоцитоз, гіперплазія касцявога мозгу за кошт миелоидных элементаў у трепанате. Але кожнае захворванне мае і свае асаблівасці. Хранічны міелалейкоз (ХМЛ) - миелопролиферативном захворванне з пераважнай паразай гранулоцитарного парастка миелопоэза. Выразных этыялагічных фактараў, якія выклікаюць ХМЛ не знойдзена. Аднак захворванне ХМЛ расце сярод людзей, трапілі пад радыяцыйнае ўздзеянне. Гэта было даказана аналізам захворвання пасля ядзернага выбуху ў Хірасіме і Нагасакі, дзе захворванне павялічылася ў некалькі разоў. Няма прамых доказаў ўплыву хімічных і лекавых сродкаў, няма таксама відавочнай сувязі са спадчыннасцю. Пік захворвання ХМЛ прыходзіцца на 4-5-й дэкадзе жыцця, але ХМЛ сустракаецца ў розных узростах (ад 1 года да 70 гадоў). У 90% выпадкаў выяўляецца спецыфічны генетычны маркер - рэцыпрокнай транслокация паміж 9-й і 22-й парай храмасом (Філадэльфійская храмасома - Ph-храмасома). Ювенільны форма ХМЛ і Ph-адмоўны ХМЛ працякае больш злаякасна. Клінічная карціна міелалейкоз характарызуецца дастаткова працяглай хранічнай фазай, ва ўсіх пацыентаў затым пераходзіць у фазу акселерацыю і бластного крызіс. Такая заканамернасць плыні адзначаецца для ўсёй групы хранічных миелопролиферативных захворванняў. Першым тыповым лабараторным прыкметай ХМЛ з'яўляецца лейкацытоз 20-300 · 109 / л з разгорнутай лейкоцітарной формулай, зрухам у адзінкавых абласных клетак, часта з базофилия і эозінофілов. У частцы выпадкаў адзначаецца тромбоцитоз, але ў большасці хворых у момант дыягностыкі лік трамбацытаў нармальнае, часта вызначаецца ўмераная анемія. У нейтрофілов пры ХМЛ аказваецца нізкая актыўнасць шчолачны фасфатазы. У пунктате касцявога мозгу выяўляюць гиперклеточность са значным павелічэннем гранулоцитарного парастка, базофилию, эазінафілія. У трепанате - дыфузная праліферацыі, паліморфны-клеткавая гіперплазія касцявога мозгу з поўным выцясненнем тлушчу. Практычна ва ўсіх пацыентаў у момант дыягностыкі вызначаецца ўмераная спленомегалия, могуць прысутнічаць неспецыфічныя сімптомы, часцей за слабасць, потлівасць. Пры прагрэсаванні працэсу нарастаюць сімптомы інтаксікацыі, могуць павялічыцца лімфатычныя вузлы, магчыма прагрэсавальнае павелічэнне селязёнкі, нарастанне анеміі, тромбоцітопенія, павелічэнне працэнта абласных клетак у перыферычнай крыві і касцяным мозгу. Раней эфектыўная тэрапія не аказвае дзеянні. Ўладны крыз пры ХМЛ можа быць двух тыпаў - миелоидный і лімфоідных (20%), які вызначаецца пры цитохимическим аналізе абласных клетак. Сярэдняя працягласць жыцця хворых ХМЛ складае 3,5-5 гадоў, часам - 9-10 гадоў. Працягласць бластного крызіс перавышае 6 мес. Да фактараў дрэннага прагнозу пры ХМЛ ставяцца наступныя прыкметы ў дэбюце захворвання: гіганцкая спленомегалия, гипертромбоцитоз або тромбоцітопенія, базофилия, адсутнасць Ph-храмасомы. У лячэнні ХМЛ да гэтага часу адным з асноўных прэпаратаў застаецца миелосан ў дозе 6-8 мг у дзень. Выкарыстоўваецца таксама миелобромол (паказаны пры тромбоцитозе). Разумным уяўляецца прымяненне ўдарных курсаў полихимиотерапии, якія выкарыстоўваюцца ў лячэнні вострых лейкозаў (7 + 3, 5 + 2), у тых выпадках, калі захворванне пачынаецца з выяўленай спленомегалии, і далейшае пераклад на монотерапіі. У апошнія гады вельмі добрыя вынікі атрыманы пры тэрапіі ХМЛ прэпаратамі гидроксимочевины (у дозе ад 500 мг да 8-9 г у суткі пастаянна працягвалася) і альфа-інтэрферонам (у дозе 3 МЕ / м2 3 разы на тыдзень). Пры выкарыстанні інтэрферону атрымоўваецца ў некаторых пацыентаў нават дамагчыся эрадікаціі опухолевого клона, т. Е Дасягаецца поўная рэмісія працэсу, пры іншых метадах немагчымая. ХМЛ невылечнай хіміотерапевтіческіх сродкамі. Рэальным і адзіным спосабам лячэння з'яўляецца аллогенных ТКМ ад роднаснага або няроднаснага донара. Гэты метад лячэння (асабліва калі ён ужыты на працягу першага года хваробы) дазваляе дамагчыся ў 60% хворых поўнай рэмісіі без прыкмет ХМЛ на працягу 5 гадоў і больш (т. Е Акрыяньне). Ўладны крыз ХМЛ лечаць па праграмах тэрапіі вострых лейкозаў у залежнасці ад тыпу крызіс (миелоидный або лімфоідная). Сублейкемическом миелозе. Найбольш характэрнымі рысамі пухліны, якія адрозніваюць яе ад іншых пухлін гэтай групы, з'яўляецца миелофиброз або остеомиелофиброз, наяўнасць ачагоў экстрамедуллярного гемопоэза, спленомегалия з миелоидной метаплазией (спленомегалия больш значная, чым пры ХМЛ і эрытрэміі). Тыповая страта масы цела. Захворванне сустракаецца ў большасці выпадкаў у твараў сярэдняга і старэйшага ўзросту. На працягу таксама характарызуецца дабраякаснай фазе з пераходам у тэрмінальную (ўладны крыз). Дыягностыка. Склад перыферычнай крыві вельмі падобны на яе склад пры ХМЛ, але анемія развіваецца значна часцей і бывае больш глыбокай. Асноўны дыферэнцыяльна-дыягнастычны прыкмета - выяўленне ў трепанате выяўленага фіброзу. Гэты прыкмета можа сустракацца і ў тэрмінальнай стадыі эрытрэміі. У адрозненне ад ХМЛ характэрная высокая актыўнасць шчолачны фасфатазы нейтрофілов. Досыць часта аказваюцца урикемия, піяланефрыт, Нефрасклероз, нырачная гіпертэнзія. Нярэдкія і гемарагічныя ўскладненні: хранічны ДВС-сіндром, гиперагрегация трамбацытаў. Сярэдняя працягласць жыцця хворых вар'іруе ад 2 да 7 гадоў. Дыферэнцыяльную дыягностыку праводзяць з захворваннямі той жа групы, з другаснымі фіброз касцявога мозгу (напрыклад, ракавых), з хваробамі печані і внепортальном гіпертэнзіяй, сіндромам Доўбня-Киари, нырачнай остеодистрофией, сістэмная чырвоная ваўчанка. Лячэнне сімптаматычнае. Прызначаюць або альфа-інтэрферон, або гидроксимочевины. Магчыма прызначэнне преднізолона, асабліва ў тых выпадках, калі маюцца прыкметы гиперспленизма Пры глыбокай анеміі паказаны замяшчаюць трансфузіі эрытрацытаў, пры гіганцкай спленомегалии - прамянёвая тэрапія на селязёнку ў дозах ад 2 да 1 Гр (0,2-1 Дж / кг) у дзень да сімптаматычнага паляпшэння. Спленэктомия паказана пры пастаянным болевым сіндроме, паўтаральных інфарктах селязёнкі і выяўленым гиперспленизме. Першасная тромбоцитемия - рэдкая миелопролиферативном захворвання. Сустракаецца ва ўзросце ад 20 да 80 гадоў. Асноўнымі крытэрамі дыягназу з'яўляецца тромбоцитоз вышэй 600 · 109 / л, гемаглабін ніжэй за 130 г / л, адсутнасць Філядэльфійскай храмасомы, калягенавай фіброзу, іншых прычын тромбоцитоза. Спленомегалия нязначная ў 40-70% хворых, лейкацытоз звычайна вышэй 12 · 109 / л, але гіперлейкацытоз не бывае. Дыферэнцыяльны дыягназ праводзяць з іншымі миелопролиферативными захворваннямі, пухлінамі рознай лакалізацыі, якія могуць даваць рэактыўны тромбоцитоз, з інфекцыямі і соединительнотканными захворваннямі. Маладым людзям лячэння не патрабуецца ў момант дыягностыкі. Частата трамбозаў і гемарагіі ўзрастае з павелічэннем узросту хворага. Характэрныя вянозныя трамбозы. Лячэнне праводзяць альфа-інтэрферонам і гидроксимочевины. Хранічны миеломоно- і моноцитарный лейкоз (ХММЛ) - таксама рэдкае захворванне. Хварэюць часцей пажылыя людзі (старэйшыя за 50 гадоў); вядомая рэдкая форма - у дзяцей першага года жыцця. Для ХММЛ характэрныя нармальнае або павялічаны лік лейкацытаў у перыферычнай крыві (часам да 100 · 109 / л), абсалютны моноцитоз (больш за 20%), у пунктате касцявога мозгу - на фоне дисмиелопоеза да 20% і больш моноцитоидных клетак, часта павялічаны працэнт абласных формаў , у трепанате - гіперплазія касцявога мозгу з выцясненнем тлушчу. Характэрна павелічэнне ўтрымання лизоцима ў сыроватцы крыві. Паколькі павелічэнне манацытаў ў перыферычнай крыві можа быць рэактыўным, напрыклад пры сухотах, макроглобулинемии, рака, патрэбен пільны гісталагічныя, цыталагічныя аналіз. Захворванне можа працякаць доўга і бессімптомна, не патрабуючы лячэння гады (2-3 гады). Нярэдка ў хворых рана з'яўляецца анемія, рефрактерной да трансфузіі. Селязёнка павялічваецца ў 50% хворых. Па меры плыні захворвання нарастае дэпрэсія нармальнага крыватвору: пагаршаюцца анемія, тромбоцитепения. У сярэднім у 25% хворых надыходзіць тэрмінальная стадыя хваробы - востры миело- або монобластный лейкоз, які характарызуецца рэзістэнтнасцю да тэрапіі. Лячэнне пачынаюць пры з'яўленні прыкмет прагрэсавання захворвання: прызначаюць малыя дозы цитозара па 12 мг / м2 2 разы на дзень падскурна на працягу 14-28 дзён, прэпараты гидроксимочевины ў дозе 500 мг 3-6 раз у дзень. Лячэнне сімптаматычнае. Пры трансфармацыі ў востры лейкоз ўжываюць праграмы тэрапіі для вострых лейкозаў.