спінальная эпидуральный абсцэс - Нейрахірург, інфекцыі і прыпадкі - Хірургія і лячэнне

Ключавыя прыкметы • варта падазраваць у пацыента з болем у спіне, Т і хваравітасцю пазваночніка • асноўныя фактары рызыкі: дыябет, в / у злоўжыванне наркотыкамі, хранічная нырачная недастатковасць, алкагалізм • можа прыводзіць да значнай міялапація, часам з рэзкім пагаршэннем • часта назіраюцца ліхаманка, прафузны потаадлучэнне, моцны дрыжыкі • класічны варыянт з скурным фурункул сустракаецца толькі ў 15% выпадкаў Хаця такія часовыя класіфікацыі спінальнага эпидурального абсцэсу (СЕА) выкарыстоўваюцца, але карэляцыя з праўдзівай працягласцю інфекцыйнага працэсу з'яўляецца нявызначанай: • востры (працягласць 12-16 д): відавочны гной у эпидуральном прасторы; часта на фоне сепсісу • хранічны (працягласць , чым пры вострым СЕА): грануляціонной тканіна ў эпидуральном прасторы. Можа існаваць на працягу некалькіх мес СЕА часта назіраецца на фоне астэаміэліту хрыбетніка (у адной серыі з 40 выпадкаў СЕА астэаміэліт хрыбетніка назіраўся ва ўсіх выпадках пярэдняга СЕА, у 85% ахутвае СЕА і ні ў адным выпадку задняга СЕА) і межпозвокового дисцита. Эпідэміялогія Частата: у пачатку 70-х гг. Частата была 0,2-1,2 выпадку на 10.000 шпіталізацыі / год. Сярэдні ўзрост склаў 57,5 ???? ± 16,6 гадоў. Найбольш частая лакалізацыя, што паказваецца ў літаратуры, - грудной ўзровень (50%), затым паяснічны (35%), затым шыйны (15%). У серыі з 39 пацыентаў у 82% выпадкаў была задняя лакалізацыя і ў 18% - пярэдняя. Клінічныя праявы Звычайна выяўляецца вельмі моцнай болем у хрыбетніку, хваравітасцю пры перкусіі. Назіраюцца радикулярные сімптомы, да якіх затым далучаюцца сімптомы дыстальнага паразы СМ, часта пачынаюцца з парушэнняў функцый мачавой бурбалкі ці кішачніка, ўздуцце жывата, мышачнай слабасці, якая затым можа прагрэсаваць да параметраў або тетраплегии. Сярэдні тэрмін ад узнікнення болю да з'яўлення карэньчыкавых сімптомаў - 3 в; ад карэньчыкавых сімптомаў да ўзнікнення мышачнай слабасці - 4,5 д; ад слабасці да параплегіі - 24 ч. Часта назіраюцца ліхаманка, прафузны потаадлучэнне і моцны дрыжыкі. Фурункул атрымоўваецца выявіць толькі ў 15% выпадкаў. Можа назірацца энцэфалапатыя сярэдняй або цяжкай ступені, што можа прывесці да затрымкі пастаноўкі дыягназу. Могуць быць станоўчыя менингеальные сімптомы. У выпадку пасляаперацыйнага СЕА акрамя мясцовай болю можа быць min кол-у сімптомаў (напр. Адсутнасць лейкацытоз, ліхаманкі і т. Д). Патафізіялогія парушэнняў функцый спіннога мозгу Хоць некаторыя сімптомы з боку СМ могуць быць абумоўленыя яго прамой кампрэсіяй (уключаючы выпадкі з калапсам цела пазванка), аказваецца яна далёка не заўсёды. Мяркуецца, што пэўную ролю могуць мець сасудзістыя механізмы; апісаны розныя варыянты артэрыяльнай і вянознай паталогіі (у адной серыі аутопсийного назіранняў было паказана нязначнае парушэнне артэрыяльнага кровазабеспячэння, але значная вянозная кампрэсія і трамбозы, тромбафлебіты эпидуральных вен і самога СМ, ??з магчымым распаўсюджваннем на мяккую мазгавую абалонку. Дыферэнцыяльны дыягназ падазрэнне на СЕА павінна узнікаць у выпадках болі ў спіне, ліхаманкі і хваравітасці позвоночника.1. менингит2. востры папярочны міэліт (параліч звычайна надыходзіць хутчэй, дадзеныя рэнтгеналагічнага абследавання ў норме) 3. выпадзення міжхрыбеткавага диска4. пухліна СМ5. пасляаперацыйны СЕА можа выглядаць як псевдоменингоцеле Крыніцы інфекцыі • гематагенным распаўсюджвання з'яўляецца найбольш частым (у 26-50% выпадкаў) або непасрэдна ў эпидуральное прастору або ў пазванок з наступным распаўсюджваннем у яго. Згаданыя крыніцы: A. скурная інфекцыя (найбольш частая прычына): фурункул выяўляюцца ў 15% выпадкаў B. парэнтэральных інфекцыя , асабліва пры ў / ў злоўжыванні наркотыкамі C. бактэрыяльны эндакардыт D. мачавая інфекцыя E. дыхальная інфекцыя (уключаючы сярэдні атыт, сінусіты і пнеўманію) F. зубной і глоточный абсцэсы • прамое распаўсюджванне з: A. пролежня B. абсцэсу паяснічнага мяккія мышцы: вялікая паяснічная цягліца прымацоўваецца да папярочным атожылкам, тэл пазванкоў (ТП) і межпозвонковых дыскаў, пачынаючы з ніжняга краю цела Т12 і да верхняй часткі цела L5C. пры пранікальнай траўме, уключаючы раны брушной поласці, раны шыі D. глоточной інфекцыі E. медиастенита F. околопочечного абсцэсу ў выніку піяланефрыту • пасля аперацый на пазваночніку (у 3 з 8 такіх пацыентаў ужо да аперацыі былі ўсталяваныя наступныя крыніцы інфікавання: періодонта, мачавыпускальны тракт і артэрыі-вянозная свішч) A. адкрытыя аперацыі: асабліва паяснічны дискэктомия (частата 0,67%) B. зачыненыя ўмяшання: напр. ўстаноўка эпидурального катетера для спінальнай эпидуральной анестэзіі, ЛП і т. д. • у анамнезе часта з'яўляецца ўказанне? на нядаўняй траўмы спіны (да 30%) • у некаторых серыях крыніца інфікавання не ўдалося ўсталяваць да 50% выпадкаў спадарожныя захворванні ў серыі з 40 хворых у 65% выпадкаў былі спадарожныя хранічныя захворванні, якія суправаджаліся парушэннямі імунітэту. Сярод іх: цукровы дыябет - 32%, в / у злоўжыванне наркотыкамі - 18%, ХПН - 12%, алкагалізм - 10%, рак, паўторныя мачавыя інфекцыі, хвароба Потта, станоўчая рэакцыя на ВІЧ - у 1-2 хворых. Ўзбуджальнікі Найбольш надзейным спосабам вызначэння узбуджальнікаў з'яўляецца пасевы, узятыя падчас аперацыі. Гэтыя пасевы могуць быць адмоўнымі (верагодна часцей у тых выпадках, калі пацыенты да аперацыі атрымлівалі АБ), але ў гэтых выпадках станоўчымі могуць быць пасевы крыві. Адмоўныя вынікі могуць назірацца ў 29-50% случаев.1. залацісты стафілакок: найбольш часты ўзбуджальнік (высейваецца ў 50% выпадкаў), верагодна ў выніку таго, што ён часцей выклікае адукацыю абсцэсаў, яго распаўсюджанасці, здольнасці заражаць як здаровых людзей, так і асоб з парушэннямі імунітэту (гэтыя факты дазваляюць растлумачыць, чаму ў многіх выпадках СЕА ўзнікае ў выніку першаснага скурнага ачага) 2. аэробнай і анаэробныя стрэптакокі: другі найбольш часты выгляд возбудителя3. кішачная палочка4. сінегнойную палочка5. пневмококки6. Seratia marcescens7. ентеробактер8. хранічныя інфекцыі: A. найбольш частай з'яўляецца ТБ. Хоць ён стаў менш распаўсюджаным у ЗША, усё роўна на яго долю прыпадае 25% выпадкаў СЕА; звычайна ён спалучаецца з астэаміэліты хрыбетніка (хвароба Потта) B. грыбковая: криптококкоз, аспергиллез, бруцэлёз C. паразітарная: ехинококкоз9. множныя ўзбуджальнікі ў 10% случаев10. анаэробы высейваюцца ў 8% выпадкаў Дыягнастычныя тэсты Разгорнуты аналіз крыві: пры вострым СЕА часта назіраецца лейкацытоз (у сярэднім колькасць лейкацытаў = 16.700 / мм 3), пры хранічным кол-у лейкацытаў часта нармальнае (у сярэднім = 9.800 / мм 3). СОЭ: у большасці выпадкаў падвышаная, звычайна 30. ЛП: праводзіцца з асцярожнасцю ў падазроных выпадках на ўзроўні, аддаленым ад клінічна падазраванага (для правядзення миелографии можа спатрэбіцца пункцыя прамежку С1-2) з пастаяннай аспірацыяй для выяўлення гною па меры прасоўвання да дурального мяшка (небяспека распаўсюджвання інфекцыі ў САП). Пры выяўленні гною варта адразу ж спыніцца, паслаць вадкасць на пасеў і спыніць працэдуру. Колькасць бялку і лейкацытаў у ЦСР звычайна павышаны, кол-у глюкозы звычайнае (паказчык параменингеальной інфекцыі). У 5 з 19 выпадкаў быў атрыманы рост тых жа арганізмам, і ў абсцэсе. Пасеў крыві: у некаторых выпадках можа быць карысны для вызначэння ўзбуджальніка. Аналізы анергии: (напр., Пры паратыт або кандидамикозе) для ацэнкі стану імуннай сістэмы Нейровизуализация краниограммы: звычайна нармальныя, за выключэннем выпадкаў астэаміэліту прылеглых ТП (часцей пры інфекцыйных працэсах, лакалізуюцца наперадзе ТМА) праверце ці палітычныя асяродкі, демінералізація, фестончатые касцяных пласцінак (для з'яўлення гэтых змяненняў можа спатрэбіцца 4-6 тыдні). МРТ: метад выбару. Выключае неабходнасць ЛП, адчувальнасць адпавядае адчувальнасці КТ-миелографии, дазваляе дыферэнцаваць iншы стан (асабліва папярочны міэліт і інфаркт СМ) лепш, чым КТ-миелография. Тыповыя прыкметы: у рэжыме Т1 гіпо-ці изотензивное эпидуральное аб'ёмнае адукацыю; астэаміэліт хрыбетніка выяўляецца ў выглядзе паніжэння сігналу ў косці у рэжыме Т2 эпидуральное аб'ёмнае адукацыю высокай інтэнсіўнасці, часта назапашвае КВ (гадолиниум). Могуць назірацца 3 тыпу КУ: 1) шчыльнае, гамагеннае, 2) негомогенное з раскіданымі абласцямі, якія не накопліваюць КВ, 3) тонкі абадок перыферычнага КУ. У вострай фазе, калі абсцэс складаецца з аднаго гною з невялікім кол-вом грануляціонной тканіны, КУ можа быць min. Астэаміэліт хрыбетніка дае павышэнне сігналу ў косці, які суправаджаў дисцит выклікае сігналу ў дыску і знікненні унутрыядзерных расшчаплення. Пры бесконтрасной МРТ ў некаторых выпадках можна не выявіць СЕА, выкарыстанне гадолиниума некалькі павышае адчувальнасць даследавання. Миелография: звычайна выяўляюцца прыкметы экстрадуральные кампрэсіі (напр., "Від пэндзліка» у выпадку поўнага блока). У выпадку поўнага блока для вызначэння яго верхняга ўзроўня трэба С1-2 пункцыя (калі толькі на КТ пасля миелографии не будзе відаць КВ вышэй агменю паразы). См. Асцярожнасць, якія тычацца правядзення ЛП. КТ: ёсць апісанне выяўлення газу ўнутры хрыбетнага канала на звычайных КТ. КТ можа быць асабліва інфарматыўная пасля миелографии. Лячэнне У тых выпадках, калі неўралагічныя парушэнні адсутнічаюць да з'яўлення дэфармацыі пазваночніка магчыма правядзенне імабілізацыі (пры інфекцыі ў шыйным аддзеле з дапамогай галоўнага абруча і груднога гарсэта, для іншых аддзелаў з дапамогай груднога-паяснічнага-крыжавога гарсэта) і АБ. Некаторыя аўтары рэкамендуюць аператыўную эвакуацыю ачага ў спалучэнні з АБ ў якасці метаду выбару на падставе паведамленняў пра тое, што ў выпадках толькі АБ лячэння (таксама адпаведнымі наяўнай у хворага флоры АБ) магчыма развіццё хуткага і незваротнага пагаршэння ў пацыентаў, якія не мелі неўралагічнага дэфіцыту. Рэкамендуецца ўжываць кансерватыўнае лячэнне ў наступных хворых: 1. з падвышанымі фактарамі рызыкі для хірургічнага лечения2. пры вялікай працягласці зоны паразы спіннамазгавога канала3. поўным паралічам 3 д4. пры адсутнасці выяўленага неўралагічнага дэфіцыту (NB: гэта становішча спрэчна) Хірургічнае лячэнне Мэтамі з'яўляецца ўсталяванне дыягназу і ўзбуджальніка, выдалення гною і грануляціонной тканіны, пры неабходнасці касцёва стабілізацыя. У большасці выпадкаў СЕА размяшчаецца ззаду ад дурального мяшка, таму для доступу да яго трэба шырокая ламинэктомия. У выпадку задняга размяшчэння СЕА і пры адсутнасці прыкмет астэаміэліту пазваночніка пасля правядзення просты ламинэктомии і АБ тэрапіі нестабільнасці звычайна не наступае. Рану закрываюць абмежаванымі драцянымі швамі. У тых выпадках, калі была толькі грануляціонной тканіну і не было гною, пакіданне дрэнажу не патрабуецца. Пры паўторнай інфекцыі можа спатрэбіцца реоперация і ўстаноўка прыточна-отточное промывной сістэмы. У пацыентаў з астэаміэліты пазваночніка пасля правядзення ламинэктомии можа развіцца нестабільнасць пазваночніка, асабліва калі ёсць істотная дэструкцыя косткі. Таму пры пярэдніх СЕА, які звычайна назіраецца на фоне астэаміэліту (хвароба Потта), заўсёды, калі гэта магчыма, паказаны задне- бакавой внеполостных доступ (у аслабленых хворых варта пазбягаць Трансабдамінальнае або трансторакального доступаў) з выдаленнем нежыццяздольнай косткі з наступнай задняй інструментальнай фіксацыяй. У выпадку хваробы Потта ў якасці распоркі можна выкарыстоўваць трансплантаты, узяты ў пацыента (рабро або мальберцовая костка), з невялікім рызыкай яго інфікавання. Спецыяльныя антыбіётыкі Калі ўзбуджальнік і крыніца СЕА невядомыя, то найбольш верагодны залацісты стафілакок. Эмпірычныя АБ: 1. цефалоспорин-3, напрыклад., Цефотаксим (Claforan®) И2. ванкомицин: пакуль не будзе выключаны Музс. Пасля яго выключэння можна перайсці на сінтэтычны пеніцылін (напр. Нафциллин або оксациллин) И3. рифамипин РОАБ змяняюць у залежнасці ад вынікаў пасеваў або выяўлення крыніцы. Працягласць лячэння Пры СЕА пасля 3-4 тыдняў лячэння ў / ва АБ звычайна дастаткова 4 тыдняў курсу РА АБ. Пры адначасовым астэаміэліт пазваночніка ў / ва курс павінен складаць 6-8 тыдні (хоць некаторыя аўтары адзначаюць, што гістологіческі астэаміэліт практычна ва ўсіх выпадках, нават калі яго не ўдаецца выявіць рэнтгеналагічна, бо лячэння ў абедзвюх групах павінна быць аднолькавым). Паўторныя аналізы СОЭ таксама могуць уплываць на працягласць лячэння (пры адсутнасці зніжэння СОЭ варта меркаваць паўторную інфекцыю). Падчас лячэння АБ трэба імабілізацыі на працягу па меншай меры 6 тыдняў. Вынікі Лятальныя зыходы назіраюцца ў 18-23% выпадкаў (магчыма часцей ў пажылых хворых і з паралізацыі да аперацыі). Паляпшэнне выяўленага неўралагічнага дэфіцыту назіраецца рэдка, нават калі аперацыя праводзіцца на працягу 6-12 гадзін пасля ўзнікнення. Адваротнае развіццё паралізацыі сакральных сегментаў СМ, якая існуе больш за некалькі гадзін, назіраецца рэдка (выключэнне: 50% аднаўленні пры хваробы Потта). Смяротнасць звычайна абумоўлена ?? першасным агменем інфекцыі або ўскладненнямі параплегіі (напр. ТЭЛА). Грынберг. нейрахірургія