Параза ступні пры цукровым дыябеце - Хірургія ступні, Захворванні і лячэнне ступні - Хірургія і лячэнне

Змены ў сасудзістай сістэме пры дыябеце часта з'яўляецца генералізованнымі, аднак у розных органах маюць розную глыбіню. У вобласці ступні дыябетычных ангионейропатии уласцівы феномен «канчатковых артэрый», калі ў выніку паразы дробных галінак артэрыёл апошнія губляюць коммуникантные і коллатеральные звязкі з суседнімі артэрыёл. Такія змены нярэдка з'яўляецца прычынай сасудзістай недастатковасці рознай ступені, аж да развіцця гангрэны аднаго або некалькіх пальцаў. Прычынай гангрэны ступні могуць з'явіцца атэрасклератычныя стрыктуры буйных артэрый. Для цукровага дыябету характэрна спачатку развіццё гангрэны па сухім тыпу і толькі пры наяўнасці варот інфекцыі і прагрэсаванні інфекцыйнага працэсу адбываецца гнойна-некратычных паражэнне ступні па тыпу вільготнай гангрэны. Уваходнымі варотамі для інфекцыі звычайна з'яўляюцца пашкоджанні скуры побач з ложкам пазногця, якія ўзнікаюць пры неакуратным абразаньнем пазногцяў, або ў выніку тыповай для дыябету іх інкарнацыі, у выніку чаго часта развіваюцца запаленчыя працэсы ў галіне ногцевага валіка або ложа. Многія аўтары адносяць дэфармацыю пазногцяў да спецыфічных зменаў ступні пры дыябеце. На цяжар захворвання стоп істотна ўплывае выяўленасць дыябетычнай нейропатии, якая характарызуецца з'яўленнем на стопе язваў. Яны могуць з'явіцца крыніцай інфікавання глыбокіх клетчаточных прастор і развіцця флегмоны. Флегмоны клеткавых прастор ступні рэзка пагаршае агульны стан хворых і прыводзіць да цяжкай дэкампенсацыі цукровага дыябету. Магчымасць падобных паражэнняў варта ўлічваць пры абследаванні хворых з «ступнёй дыябетыка». А. А. Калінін і Б. М. газетах (1986) вылучаюць шэсць відаў паражэнняў ступні пры цукровым дыябеце: 1) спецыфічныя пашкоджанні скуры і пазногцяў; 2) лакальную гангрэну пальцаў і скуры; 3) гангрэну ў спалучэнні з прагрэсавальнай інфекцыяй (прагрэсавальная атэрасклератычная гангрэна, лакальная гангрэна пры добрым кровазабеспячэнні ступні) 4) язву; 5) неспецыфічныя гнойна-некратычныя працэсы клеткавых прастор; 6) анаэробную інфекцыю ступні (клостридиальная і неклостридиальная гангрэна). З усіх пералічаных відаў паразы ступні пры дыябеце найбольш злаякасная плынь, якое пагражае жыцця хворых, якія маюць гнойновоспалительных захворванні, выкліканыя анаэробнай інфекцыяй. Віды анаэробнай інфекцыі варта дыферэнцаваць паміж сабой, таму што лячэбная тактыка пры іх розная. У хворых з клінікай клостридиального мионекроза на поспех лячэння можна разлічваць толькі ў выпадку выканання ранняй ампутацыі на ўзроўні сцягна, пры неклостридиальной газавай гангрэны можна абмежавацца на ўзроўні галёнкі і нават ступні, улічваючы больш спрыяльны характар ??плыні захворвання. У цяперашні час даказана, што сярод анаэробнай мікрафлоры маёнтак неспорогенных анаэробы, а не клострідіямі, як гэта было прынята раней лічыць, гуляюць галоўную ролю ў развіцці запаленчых працэсаў анаэробнай этыялогіі. Распазнаванне варыянтаў анаэробнай інфекцыі па клінічным праявам ўяўляе вялікія цяжкасці і можа служыць прычынай дыягнастычных памылак. Звычайныя метады бактэрыялагічнага даследавання або зусім не даюць выніку ( «стэрыльны гной»), або пры змяшанай інфекцыі выяўляюць толькі аэробная частка мікрафлоры паталагічнага агменю. Гэта не дазваляе праводзіць мэтанакіраваную антыбактэрыйную тэрапію і спрыяе далейшаму развіццю запаленчага працэсу анаэробнай этыялогіі. Асобна неабходна вылучыць дыябетычныя артрапатыі суставаў стоп, пры якіх адсутнічаюць гнойна-некратычныя паразы мяккіх тканін. Яны сустракаюцца часцей у жанчын ва ўзросце каля 30 гадоў пры працягласці захворвання дыябетам не менш за 6 гадоў, галоўным чынам пры недастаткова актыўным лячэнні. Рэнтгеналагічна выяўляюць чаргаванне з'яў астэапарозу і остеолиза з працэсамі склерозу костак, касцёва-сустаўнай апарат дзівіцца па тыпу абязвечваюць астэаартоз. Асноўныя змены перажываюць плюснефаланговые і межфаланговые суставы, асабліва I пальца. Сустаўныя шчыліны звужаюцца, з'яўляюцца дэгенерацыйна-дэструктыўныя змены ў храстках, сочленяющиеся сустаўныя канцы становяцца больш шчыльнымі і патаўшчаюцца, з'яўляюцца касцяныя разрастанні. Клінічна вызначаюцца тыповыя прыкметы дэфармуецца артрозу: хваравітасць, абмежаванне рухомасці, дэфармацыя суставаў. Лячэнне паражэнняў ступні пры цукровым дыябеце павінна быць этиопатогенетическим, комплексным, індывідуальным і пачынацца пры ранніх клінічных праявах захворванняў ступні. Комплекснае лячэнне дасягаецца прымяненнем лячэбных мерапрыемстваў агульнага і мясцовага характару, накіраваных на карэкцыю вугляводнага абмену і купіравання запаленчага працэсу ў галіне ступні. Праводзяць противоатеросклеротическое лячэння: прызначаюць прэпараты, якія нармалізуюць ліпідны абмен, памяншаюць пранікальнасць сасудзістай сценкі, зніжаюць артэрыяльны ціск і нармалізуюць сінтэз халестэрыну. Пры дыябетычных микроангиопатиях ступні з мэтай паляпшэння кровазабеспячэння органа прызначаюць ангиопротекторы (діцінон, пармидин і інш.), Спазмалітычнае сродкі (але-шпа, папаверын і інш.), А таксама прэпараты, якія паляпшаюць реологіческіх ўласцівасці крыві (реополіглюкін, нікацінавая кіслата, трентал, куранты, мидокалм і інш.). Мэтазгодна праводзіць працяглыя інфузорыя названых прэпаратаў, забяспечвае неабходны лячэбны эфект. Хірургічнае лячэнне окклюзіонной паражэнняў сасудаў ніжніх канечнасцяў пры цукровым дыябеце не знайшлі шырокага прымянення. У замежных публікацыях многія аўтары станоўча ацэньваюць лячэбнае дзеянне паяснічнай симпатэктомии пры дыябетычных микрои макроангиопатия. Аднак гэтая аперацыя патрабуе ўдакладнення паказанняў для свайго прымянення. Пры выкананні аперацый на стопе варта імкнуцца да максімальнага эканомнага сячэння некратызаваных тканін, што неабходна для далейшай функцыі гэтага органа. Спроба захаваць як мага большую куксу заўсёды нясе ў сабе небяспекай далейшага нагнаення і генералізацыі інфекцыі ў выпадку, калі аперацыю выконваюць у неспрыяльных умовах. Лакальныя хірургічныя ўмяшанні пры гнойна-некратычных працэсах на стопе магчымыя пры адсутнасці выяўленага ацёку, нармальным стане скуры пры захаванні пульсацыі на сцегнавой артэрыі, добрай эфектыўнасці антібіотікотерапіі, добрым кровазабеспячэнні ступні (па дадзеных ультрагукавога даследавання), «сіняй» афарбоўкай ступні (па дадзеных каляровы тэрмаграфіі ), розніцы скурнай тэмпературы (па дадзеных электротермометра) на стопе і галёнкі не больш за 2 ° С. ў цяперашні час назапашаны пэўны вопыт выканання падобных аперацый у разгляданай катэгорыі хворых. Пры дыябетычная хіба ногцевай пласцінкі выдалення яе вырабляюць толькі пасля купіравання запаленчага працэсу пры ўмове добрай пульсацыі на задняй большеберцовой артэрыі. Пры паступленні хворым прызначаюць пасцельны рэжым, антібіотікотерапіі. Для адмежавання і дрэнажаванне агменю запалення асцярожна выдаляюць край пазногця, пад новаўтвораны край пазногця змяшчаюць тонкі марлевы валік. Поўная ліквідацыя запаленчага працэсу дасягаецца дзякуючы тампанады гнойна-некратычныя ачага марлевымі тампонамі, змочанымі гіпертанічным растворам або растворамі антысептыкаў. Балючыя омозолелости варта выдаляць з вялікай асцярогай вострым скальпелем, пазбягаючы пры гэтым пашкоджанні навакольных тканін. Пачаткоўцы язвы лечаць разгрузкай адпаведнага аддзела ступні, нярэдка забяспечвае іх гаення. Пры доўга існуючых глыбокіх язвах метадам выбару з'яўляецца ампутацыя ступні - частковая ці субтотальная. У выпадку размяшчэння язваў ў галіне пяткі ампутацыю выконваюць на ўзроўні галёнкі. Лячэнне флегмоны клетчаточных прастор ступні пачынаюць з іх раскрыцця, сячэнне некратызаваных тканін і дрэнажаванне. Пытанне аб ампутацыі вырашаюць у залежнасці ад далейшага плыні запаленчага працэсу. Пасля лячэння ў выпадку захавання ступні хворыя маюць патрэбу спецыяльнай артапедычнага абутку, што дазваляе знізіць нагрузку на касцяныя выступы дэфармаванай ступні і прадухіліць адукацыю пацёртасцяў. Лячэнне анаэробнай інфекцыі ступні мае свае асаблівасці, паколькі многія антыбіётыкі, шырока прымяняюцца ў клініцы, абсалютна не актыўныя супраць анаэробов. Пры правядзенні антыбактэрыйнай хіміятэрапіі аўтары рэкамендуюць ужываць у бензилпенициллин, ампіцылін, амоксіціллін, клафоран, левамецытын. Пры пероральном ўжыванні добры лячэбны эфект даюць метронідазол (трихопол) і тинидазол, якія актыўныя ў дачыненні да большасці анаэробных бактэрый, за выключэннем анаэробных кокков і грамположительных неспорогенных анаэробных палачак. Звычайная доза - 500 мг 3 разы на дзень. Хірургія ступні Д. І. Чаркес-Задэ, Ю. Ф. Каменеў