флегмоны пэндзля - Хірургія пэндзля, Панараций і флегмоны пэндзля і пальцаў - Хірургія і лячэнне

Флегмоны пэндзля развіваецца ў выніку дробнай вытворчай або бытавой траўмы, шырока распаўсюджана сярод насельніцтва, парушае здароўе і прыводзіць да страты працаздольнасці. Аднак па частаце флегмоны пэндзля саступаюць гнойна-запаленчых захворванняў пальцаў верхняй канечнасці. На працягу 10 гадоў (з 1954 па 1963 г.) з 2845 хворых, якія лячыліся ў першую гарадской паліклініцы з гнойна-запаленчымі захворваннямі пальцаў і пэндзля, з флегмоны пэндзля зарэгістраваныя 275 чалавек, што складае 9,7% ад агульнага захворвання. Праз дзесяць гадоў (с1964 па 1973 год) у тым жа медыцынскім установе з 2910 лячыліся хворых з тымі ж захворваннямі, флегмонозно-абсцедирующие працэсы пэндзля даводзілася 422 пацыента, складае 14,5% ад колькасці якія лячыліся (А. В. Мелешевич, З . А. Паўлавіч, 1987). За пяцігадовы перыяд (з 1995 па 1999 г.) сярод 215 шпіталізаваных у хірургічны стацыянар чацвёрты гарадской клінічнай бальніцы з рознымі формамі панариция і гнойнымі захворваннямі пэндзля хворых з флегмоны пэндзля было 86 чалавек, што складае 40% ад агульнай колькасці паступілі на лячэнне. Флегмоны пэндзля працякае з мясцовымі і агульнымі сімптомамі захворвання. Мясцовае праява хваробы выяўлялася ў лакальнай гіперэмія скуры, развіцця інфільтрата, азызласці і парушэнні функцыі пэндзля; агульныя сімптомы выяўляюцца болем у пэндзля, з'явамі інтаксікацыі арганізма, недамаганнем, слабасцю і галаўным болем, павышэннем тэмпературы. У рэгіёне пэндзля адрозніваюць пяць анатамічна выразна вызначаных абласцей, кожная з якіх можа быць месцам развіцця гнойна-запаленчага працэсу. Да іх адносяцца: 1) у дыстальным аддзеле далоні месца праекцый скуры на тры дэфекту далонях апоневроза; 2) вобласць Тэнара; 3) вобласць гипотенара; 4) вобласць сярэдняга далонях прасторы (павярхоўнага і глыбокага) 5) тыльная паверхня пэндзля. Намі вывучаны тапаграфічнае становішча і працягласць лячэння флегмоны пэндзля у 86 хворых, якія лячыліся ў стацыянары хірургічнага аддзялення. Правамернасць анатама-тапаграфічнага размеркавання флегмоны пэндзля знаходзіць пацверджанне і ў індывідуальных тэрміны працягласці іх лячэння, пра што сведчаць прыведзеныя ў табліцы параўнальныя лічбавыя паказчыкі. Выключэннем з'яўляецца ?? вынікі працягласці лячэння хворых павярхоўнымі і глыбокімі флегмоны сярэдняга далонях прасторы. Як відаць з табліцы, розніцы ў тэрмінах лячэння паміж імі няма. Адсюль вынікае пытанне: існуюць нейкія асаблівыя анатамічныя ўмовы будовы гэтай галіне, якія б давалі права дзяліць сярэдняе прастору на асобныя ярусы. Паводле праведзеных намі морфометрическим даследаваннямі, абодва згаданых анатамічных прасторы да 75% запоўненыя друзлай злучальнай тканінай і маюць аднолькавыя структуру і тканкавае змест. Між тым, анатамічнае дзялення сярэдняга далонях фасциального прасторы на павярхоўнае і глыбокае мае сваю перадгісторыю. У манаграфіі «панариций і яго лячэння на аснове метадаў А. В. Вішнеўскага» А. Н. Рудых (1953) адзначае, што па характары праявы флегмонозного працэсу сярэдняе далонева прастора варта падзяляць на павярхоўнае і глыбокае. Падобнай пункту гледжання прытрымліваюцца Д. Ф. Скрыпнічэнка і інш. (1981). A. Kanavel (1933), В. Ф. Война-Ясенецкий (1956), Е. В. Усольцева, К. І. Машкара (1986). А. П. Чадаеў і інш. (2001) прытрымліваюцца супрацьлеглага пункту гледжання. Яны разглядаюць гэтую форму нагнаення як агульную для павярхоўнага і глыбокага аддзелаў сярэдняга далонях прасторы пэндзля. Адсутнасць адрозненняў у тэрмінах хірургічнага лячэння павярхоўнай і глыбокай флегмоны пэндзля непасрэдна пацвярджае справядлівасць думкі згаданых аўтараў. Такім чынам, сярэдняе далонева прастору з пазіцый тапаграфіі і патагенезу флегмонозного працэсу трэба разглядаць як анатамічна адзінае тканкавае адукацыю. Далонях апанеўроз пэндзля з'яўляецца своеасаблівай мембранай паміж двума кантрастуюць па структуры і тканкавым складу анатамічнымі асяроддзямі - павярхоўнай (падскурнай) і глыбокай, які ўключае адзіная сярэдняя фасциальное прастору. Паміж скурай і паверхняй апоневроза знаходзіцца тонкі пласт падскурнай клятчаткі далоні. Згодна выкананым намі морфометрическим даследаваннямі, аснову падскурнай клятчаткі далоні ў 76-77,9% складу займае шчыльная злучальная тканіна, у той час як на долю друзлай злучальнай тканіны прыходзіцца ад 18,7 да 21,3%, тлушчавы - ад 2,7 да 3,4%. Шчыльныя тканкавыя структуры падскурнай клятчаткі прадстаўлены шматлікімі сістэмна размешчанымі паміж дермой і паверхняй апоневроза тканкавымі жгутиками, максімальна абмяжоўваюць смещаемость скурнага покрыва далоні і ўтрымліваюць яго ў стане функцыянальнага напружання. У прамежках паміж названымі жгутиковыми очажками фармуюцца фіброзныя агмені, шчыльна запоўненыя тлушчавымі клеткамі. Пры глыбокім разрэзе скуры тлушчавыя клеткі, вызваліўшыся ад знешняга ціску навакольных іх абалонак, прыкметна распростваюцца і выступаюць на паверхні разрэзу ў выглядзе дробназярністых грудкоў. Разоры на паверхні далоні фармуюцца за кошт частаколу фіброзных жгутиков, трывала фіксуюць лініі прагібаў скуры да паверхні далонях апоневроза. У выніку скура далоні, тонкі пласт падскурнай клятчаткі і падлягае апанеўроз фарміруюць адзіную анатама-функцыянальнае адукацыю. Да павярхоўнаму аддзела падскурнай клятчаткі далоні ставяцца і тлушчавыя падушачкі Комиссуральные адтулін далонях апоневроза. Больш за палову з іх тканкавага складу - 56,3% - прыпадае на шчыльную злучальную тканіну, каля траціны - 29,6% - на тлушчавую абалоніну і 14,1% займае друзлая кудзелістая злучальная тканіна. Пад апанеўрозам, у глыбіні далоні, размешчаны тры глыбокія фасциальные клетчаточные прасторы: прамянёвая, у якім размяшчаюцца мышцы вялікага ўздыму далоні (Тенар), локцевае - з цягліцамі малога ўздыму далоні (гипотенара) і сярэдняе далонева прастору, у якім размешчаны сухажыллі цягліц згінальнікаў пальцаў, буйныя крывяносныя і лімфатычныя пасудзіны, нервы. Сярэдняе клетчаточное прастору далоні мае шматбаковую анатамічную сувязь з анатамічным прасторай Пірагова-Паронно, адукаваным квадратным пронатором перадплечча і сухажыллямі згінальнікаў пальцаў і пэндзля. У выніку морфометрических даследаванняў намі ўстаноўлена, што ў складзе подапоневротической абалоніны далоні пэндзля ад 75 да 87% займае друзлая кудзелістая злучальная тканіна, на шчыльныя тканкавыя адукацыі ў розных месцах сярэдняга фасциального ложа прыходзіцца ад 9,8 да 23%, на долю тлушчавай тканіны - ад 1,8 да 3,2%. Друзлая кудзелістая злучальная тканіна з украпінамі ў яе сеткаватую структуру астраўкамі тлушчавых клетак запаўняе ўсе вольныя мижфасциальних прасторы глыбокіх анатамічных абласцей пэндзля, акружае сухажыллі згінальнікаў пальцаў і червеобразные мышцы, варта па ходзе крывяносных сасудаў, фармуе шчылінападобныя прасторы паміж асобнымі групамі цягліц, ўваходзяць у склад вялікага і малога анатамічных павышэнняў паверхні пэндзля. Тонкія фасциальные пласцінкі, падзяляюць глыбокія фасциальные прасторы, дзякуючы пяшчоты будынка і наяўнасці множных перфарацыйныя адтулін, лёгка прапускаюць ўздоўж сасудаў і нерваў элементы друзлай абалоніны, а праз яе - серозны і серозна-гнойны эксудат з гнойна-запаленчага агменю сярэдняга далонях прасторы ў бок сумежных фасциальных ложаў (прамянёвага і локцевага). Такім чынам, друзлая злучальная тканіна дыстальнага аддзела рукі ўяўляе адзіную разгалінаваную сетку глыбокіх анатамічных утварэнняў з канцэнтрацыяй асноўны тканкавай масы ў межах сярэдняга далонях прасторы пэндзля. У гэтым плане прапанаванае некаторымі аўтарамі падраздзяленне сярэдняга далонях прасторы на павярхоўнае (надсухожильное) і глыбокую (подсухожильная) анатамічныя адукацыі мае ўмоўную тапаграфічнае размежавання. Толькі на раннім этапе развіцця запаленчы працэс носіць ізаляваны внутрифасциальний характар. Па меры распаўсюджвання гнойна-запаленчага агменю і пашырэння зоны яго інфільтрацыі існуючыя фасциальные перагародкі не перашкаджаюць экспансіі экссудата ў суседнія анатамічныя рэгіёны. Запаленчы экссудат хутка разбурае існуючыя анатамічныя перагародкі і ў кароткі час фармуе адзіны патолого-анатамічнае прастору (А. П. Чадаеў і інш., 2001). Агрэсіўнай тэндэнцыі распаўсюджвання флегмонозного працэсу ў значнай меры спрыяе інфільтрацыйных здольнасць структур друзлай злучальнай тканіны, багатай коллагеновых валокнамі і лімфатычных пасудзінах (Е. Л. Яноўскі, І. Г. Дехтярев, 1953 г.; Д. Ф. Скрыпнічэнка, 1981). Паводле дадзеных І. Г. Грышына і інш. (1985), флегмоны глыбокага фасциального прасторы пэндзля ў 50% выпадкаў схільны да разнастайных мясцовых ускладненняў ў сумежных абласцях верхняй канечнасці. Найбольш частымі шляхамі распаўсюджвання інфекцыі з сярэдняга далонях прасторы з'яўляецца каналы червеобразных цягліц, праз якія інфекцыя можа пракрасціся ў абалоніну межпальцевых зморшчын, у падскурную аснову тылу пэндзля або ў клетчаточное прастору суседняй шчыліны Тэнара (А. Н. Рудых, 1953). Падскурная абалоніна тылу пэндзля незалежна ад глыбіні яе залягання адрозніваецца адноснай аднастайнасцю анатамічнага складу. Асноўная яе маса - 75-78% - прыпадае на друзлую кудзелістую злучальную тканіну, ад 21 да 25% займаюць шчыльныя тканкавыя структуры, каля 1% яе аб'ёму належыць тлушчавай абалоніне. Крыніцай развіцця флегмоны далоневай паверхні пэндзля з'яўляецца вострая траўма (ранкі, ўколы, стрэмкі) і іншыя адкрытыя пашкоджанні. Комиссуральные флегмоны пачынаюцца з месца глыбокіх інфіцыраваных расколін далоні (Л. Г. Фішман, 1963; Е. В. Усольцева, К. І. Машкара, 1986). Флегмонозный працэс фасциальных ложаў Тэнара і гипотенара часцей з'яўляецца следствам распаўсюджвання інфекцыі з суседніх вочак пры гнойным паразе прамянёвай або локцевы сіновіальной сумак (М. І. Лыткин, І. Д. Касачоў, 1975; А. В. Грыгаран і інш., 1978). Да флегмонозном працэсу падскурнай клятчаткі тылу пэндзля часта прыводзіць выпадковае раненне скуры, апёк, фурункул, карбункул (Г. П. Зайцаў, 1938 г.; R. Klapp, Н. Весk, 1953 г.; M. Iselin, 1956). Паталагічная анатомія. У патагенезе флегмоны пэндзля вядучая роля належыць патолого-анатамічнай характарыстыцы запаленчага агменю. Патолого-анатамічны профіль запаленчага агменю пры флегмоне пэндзля, як і ў межах падскурнай клятчаткі фаланг пальцаў, вызначаецца структурай і тканкавым складам падскурнай клятчаткі і асаблівасцямі фізіялагічнай рэакцыі друзлай злучальнай абалоніны ў дзеянне патагенных мікраарганізмаў. Як намі адзначалася раней, згодна з сучаснай класіфікацыі, запаленчы працэс у інфіцыраваных тканінах праходзіць паслядоўна тры этапы патофизиологических змен: альтерация, эксудацыя і праліферацыі. Сучасная афіцыйная патофизиологическая навука ў этапнасці фарміравання запаленчага працэсу (патагенезу) не ўлічвае пачатковых функцыянальна абаротных серозна-инфильтративных сасудзістых праяў, заканамерна папярэднічаюць альтеративным змяненняў у тканінах. Ігнараванне ў патагенезе запалення пачатковых яго праяў мае негатыўныя наступствы для практыкі лячэння серозна-флегмонозных захворванняў пэндзля. Сутнасць праблемы заключаецца ў тым, што альтерация ў тканінах - з'ява незваротнае, у той час як фаза серознай інфільтрацыі падвяргаецца зваротнаму развіццю. Магчымасць абартыўна-кансерватыўнага лячэння серозна-инфильтративной фазы флегмонозного працэсу ў анатамічных рэгіёнах пэндзля атрымала шырокае прызнанне ў лячэбнай практыцы. Аднак гэта становішча да гэтага часу навукова не прызнана, і серозна-инфильтративная фаза не ўключаная ў класіфікацыю запаленчага працэсу. Гэта сведчыць аб навуковым кансерватызме і застоі творчай думкі ў распрацоўцы сучаснай тэорыі запалення. Такім чынам, адсутнасць у сучаснай класіфікацыйнай характарыстыцы серозна-инфильтративного кампанента запалення звужае рамкі прэвентыўных лячэбных дзеянняў лекара не толькі пры панариции, але і пры флегмонозных працэсах пэндзля. Сур'ёзным недахопам у класіфікацыйнай наменклатуры запаленчага працэсу з'яўляецца адсутнасць разгорнутай характарыстыкі альтерации як матэрыяльнага субстрата яго праявы. Калі альтерация тканін ў паталагічным ачагу мёртвага арганізма чалавека можа вычарпальнай сваю сэнсавую выраз, то існае класіфікацыйнае яе вызначэння не выражае ўсёй сутнасці інфекцыйна-запаленчага альтерации ў тканінах жывога арганізма. Таму існуючая інтэрпрэтацыя патагенезу гнойна-запаленчага працэсу не задавальняе патрэбам хірургічнай практыкі ў плане выпрацоўкі методыкі рацыянальнага лячэння гнойна-запаленчых захворванняў пэндзля. Запаленчая альтерация ў існуючай класіфікацыі разглядаецца як імгненна развіваецца працэс ва ўмовах аднастайнай тканкавай асяроддзя, заканчваецца адукацыяй гнойнага экссудата, у той час як у практычнай хірургіі ва ўмовах рэальна працякае запаленне ў хворага чалавека, дзякуючы разнароднасці уцягнутых у запаленчы працэс тканкавых утварэнняў з уласцівай ім неаднолькавай ступенню адчувальнасці да пратэялітычных дзеянні раневых энзімаў, альтерация развіваецца як шматступенная, храналагічна паслядоўна працякае рэакцыя. Да моманту раскрыцця запаленчага агменю поўнага гнойнага расплаўлення паспяваюць падвергнуцца толькі тлушчавая і друзлая злучальная тканіны. Шчыльныя тканкавыя структуры, нягледзячы на ??іх відавочную нежыццяздольнасць, доўгі час захоўваюць сваю тканкавую структуру і трывалую сувязь са здаровымі тканінамі. Захоўваецца сувязь некратычныя змены тканін у гнойна-запаленчых ачагу з навакольнымі жыццяздольнымі структурамі з'яўляецца галоўным стрымліваючым фактарам пролиферативных і репаратівные-аднаўленчых працэсаў у завяршальнай фазе працэсу. Мяккія тканіны пэндзля, як і тканіны падскурнай клятчаткі фаланг пальцаў, па марфалагічных складам дзеляцца на гамагенныя і гетэрагенныя. Да гамагеннай варта аднесці такую ??тканіну, калі адна з складнікаў структур аб'ёмна пераважае і займае не менш за 70% яе агульнай масы. У сувязі з гэтым тканкавую гамагеннасць анатамічных абласцей пэндзля варта падзяліць на два тыпу. Першага тыпу адпавядае кампактна размешчана высока ўспрымальная да інфекцыі друзлая злучальная тканіна. Для другога тыпу характэрна перавага високотолерантних да гнойнай інфекцыі шчыльных тканкавых адукацый. Асаблівасцямі анатамічнага будынка першага тыпу валодае абалоніна фасциальных ложаў і падскурнай клятчаткі тыльным паверхні пэндзля, дзе друзлую злучальную тканіну прыходзіцца ад 75 да 87%. Другога тыпу гамагеннасці адпавядае падскурная абалоніна далоні, у якой асноўнай яе аб'ём - ад 72 да 82% -составляют шчыльныя тканкавыя структуры Мелешевич а. ст. панариций і флегмоны пэндзля: вучэб. дапаможнік: у 3 ч. ч. 1 -гродно: снежань гу, 1 997. - с. 6-22 . Да гетэрагенным тканінам варта аднесці такія, дзе тлушчавая, шчыльная і друзлая злучальная тканіны знаходзяцца прыкладна ў аднолькавым прапарцыйным суадносінах ці калі адна з іх не перавышае 50% аб'ёму. Гетэрагенныя асаблівасці будынка ў галіне пэндзля характэрныя для падскурнай клятчаткі тлушчавых падушачак Комиссуральные адтулін далонях апоневроза. Параўноўваючы па аднастайнасці (гамагеннасці) анатамічны склад мяккіх тканін асобных абласцей пэндзля з падобнымі структурамі ў межах фаланг пальцаў, варта адзначыць, што падскурная абалоніна пальцаў, за выключэннем дыстальных фаланг, на нашу падраздзялення ставіцца да гетэрагенным структурам, у той час як у галіне пэндзля, за выключэннем тлушчавых падушачак далоні, яна пабудавана па гамагеннага тыпу. Асаблівасці структуры і элементаў тканкавага складу (уключаючы неаднолькавых іх адчувальнасць да інфекцыі) вызначаюць своеасаблівасць патагенезу флегмонозного працэсу ў кожным з названых анатамічных рэгіёнаў пэндзля. Флегмозные-запаленчы працэс у гамагеннай друзлай злучальнай абалоніне працякае імкліва, агрэсіўна, суправаджаецца хуткім расплаўленнем высокаадчувальных да інфекцыі тканін і заканчваецца адукацыяй гнойна-экссудативного калектара, у той час як у падскурнай абалоніне анатамічных абласцей далоневай паверхні пэндзля (праекцыя Тэнара, гипотенара і далоневай западзіны) , дзе сканцэнтраваны шчыльныя тканкавыя элементы, за такі ж прамежак часу паспявае сфармавацца змешаны запаленчы ачаг, у якім пераважаюць некратычныя змены. Запаленчы працэс у дадзеных гистото-пографических умовах працякае павольна, торпидно, характарызуецца локализованность і выразнасцю праявы знешніх межаў запаленчага агменю, шчыльнасцю і празмернай яго хваравітасцю. Лячэнне флегмоны пэндзля. А. В. Мелешевич