Лячэнне хранічнай болю | Часопіс Ахова здароўя Беларусі

Доўгі час спецыялісты розных абласцей медыцыны акцэнтуюць увагу на праблеме лячэння болевых сіндромаў. Гэтая тэма актуальная для кожнага чалавека, няхай гэта будзе лекар ці пацыент, усе мы сутыкаемся з болем. У ЗША першае дзесяцігоддзе XXI стагоддзі было абвешчана дэкадзе барацьбы з хранічным болевым сіндромам. У Еўропы 2011 прайшоў пад эгідай барацьбы з вострым болевым сіндромам. У практыцы кожнага лекара нашай рэспублікі з'яўляецца група «цяжкіх пацыентаў», якім складана падабраць тэрапію, не дазваляе палепшыць якасць іх жыцця. Удзельнікі пасяджэння круглага стала пад старшынствам прафесараў Т.Д.Тябут і С.А.Красного у рэдакцыі часопіса «Ахова здароўя» разгледзелі аспекты праблемы хранічнай болю. Т.Д.Тябут, прафесар кафедры кардыялогіі і рэўматалогіі Бел МАПО, доктар медыцынскіх навук: - У Расеі існуе такі лекар, як альгологов, функцыянуюць кабінеты і аддзяленні, у якіх аказваюць дапамогу пацыентам з болевым сіндромам незалежна ад прыроды гэтага болю. Па статыстыцы, у 50% пацыентаў тэрапеўтычнага і неўралагічнага профілю хранічныя болю абумоўлены захворваннямі апорна-рухальнага апарата, у астатніх 50% - звязаны з сочетанной паталогіяй. Нездарма ў XXI стагоддзі з'явілася паняцце медыцыны коморбидной паталогіі. Праблема аказання эфектыўнай дапамогі часта мяжуе з пытаннямі бяспекі лячэння, бо лекары абмежаваныя ў магчымасці прызначэння таго ці іншага прэпарата. Сёння трэба будзе абмеркаваць арганізацыйныя моманты, улічваючы сацыяльную значнасць праблемы, разгледзець аспекты аказання медыцынскіх і немедыцынскага дапамогі, вызначыць нашы магчымасці. С.А.Красний, зам.директора па навуковай рабоце РНПЦ анкалогіі і медыцынскай радыялогіі, доктар медыцынскіх навук, прафесар: - У нашым разуменні часцей за ўсё паняцце хранічнай болю асацыюецца з анкалагічнай паталогіяй, але ёсць і іншыя лакалізацыі, назалагічных формы, якія выклікаюць хранічны болевы сіндром. Думаю, што ў пачатку размовы варта даць вызначэнне болю, назваць яе віды і структуры. Т.Д.Тябут: - Існуе вялікая колькасць азначэнняў. Боль - гэта ўсё, што, па словах пацыента, раніць яго. Такое вызначэнне даюць эксперты Міжнароднага таварыства па вывучэнні болю. З пазіцыі фізіялогіі і патафізіялогіі, боль - гэта непрыемныя адчуванні, выкліканыя пад уплывам рэальна існуючай або меркаванай пагрозы, якія прыводзяць да змены паводніцкіх і эмацыйных рэакцый пацыента. Кожны пераносіць боль па-свойму, адсюль паўстала паняцце «парог болю». Мы разглядаем вісцаральная і саматычную боль, прычынай ўзнікнення якога можа быць паталогія ўнутраных органаў. Невропатической болю, наадварот, звязаная са змяненнем фізіялогіі нервовай сістэмы, часта тэрапеўты выпускаюць з выгляду. Нельга забываць і пра псіхагеннай болю. Анестэзіёлагі ж часцей сутыкаюцца з пацыентамі пасля аператыўнага ўмяшання або пры захворваннях, калі прысутнічае той ці іншы элемент болю, якая можа бясследна знікнуць або перайсці ў хранічную форму. Нездарма ў старажытнасці боль называлі «вартавым сабакам здароўя". Няма болю - няма праблемы, ёсць боль - разам з ёй з'яўляецца маса паталагічных рэакцый, парушэнняў мікрацыркуляцыі, працы імуннай сістэмы, змяненняў эмацыйнага статусу і т. Д А.Ф.Минов, заг. аддзялення анестэзіялогіі 9-й ГКБ Мінска: - крыніца хранічнай болю трэба шукаць у несвоечасова акупаванай вострай болю. Па дадзеных даследаванні, праведзенага ў вядучых клініках Заходняй Еўропы ў 2011г., Больш за 40% пацыентаў пасля розных аперацый адчувалі боль вышэй 4 балаў па дзесяцібальнай візуальна-аналагавай шкале, нягледзячы на ??прэвентыўнае лячэнне. Лічу, што сітуацыя з эфектыўнасцю пасляаперацыйнага абязбольвання ў Рэспубліцы Беларусь не адрозніваецца ад існуючай ва ўсім свеце. Значыць, ёсць праблема, і яна патрабуе вырашэння. Трэба адзначыць, што патофизиологические механізмы хранічнай і вострай болю адрозніваюцца. На мой погляд, анестэзіёлаг - галоўная служба, якая павінна займацца праблемай вострай болю, у пытаннях купіравання хранічнай болю анестэзіёлагі сыходзяць на другі план. Т.Д.Тябут: - Які прынцып ляжыць у аснове вашай працы: папярэдзіць боль ці лячыць, калі яна ўжо ўзнікла? А.Ф.Минов: - перавагу аддаём прадастаўлення прэвентыўнай дапамогі, паколькі лепш папярэдзіць пажар, чым тушыць яго. На сённяшні момант відавочна неабходнасць стварэння рэспубліканскіх пратаколаў з мэтай зацвярджэння стандартных схем абязбольвання для кожнага віду аператыўнага ўмяшання, прычым самі анестэзіёлагі павінны выступіць у якасці асноўных распрацоўшчыкаў гэтых дакументаў. Т.Д.Тябут: - пры ўзнікненні болевага сіндрому «тушыць пажар» часта выклікаюць брыгаду хуткай дапамогі. А.Е.Жинко, галоўны пазаштатны спецыяліст па хуткай медыцынскай дапамогі Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Беларусь, галоўны ўрач Гарадской станцыі хуткай медыцынскай дапамогі Мінска: - За апошнія 3 гады ў Мінску далёка наперад прасунуліся ў плане скарачэння колькасці выездаў брыгад хуткай медыцынскай дапамогі да пацыентаў з хранічным болевым сіндромам (выезд адной брыгады параўнаць па кошце з адным днём ?? знаходжання ў бальніцы паліятыўнага догляду). За паўгода ў сталіцы правялі 779обезболиваний (0,2% ад усёй колькасці выездаў брыгад хуткай медыцынскай дапамогі), у сярэднім па рэспубліцы гэтая лічба даходзіць да 5%, у асобных рэгіёнах - да 10-11%. На мой погляд, важней падняць пытанне пра нашы магчымасці для правядзення абязбольвання. Пры прызначэнні анальгетыкаў неабходна даведацца, ці з'яўляецца дадзены прэпарат у службе хуткай медыцынскай дапамогі (час мы проста не маем тымі лекавымі сродкамі, якія рэкамендуе для анальгезии анколаг). Неабходна вырашыць гэтую праблему, каб выконвалася пераемнасць аказання дапамогі. О.В.Мичко, галоўны пазаштатны спецыяліст па паліятыўнай медыцынскай дапамогі Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Беларусь, галоўны ўрач бальніцы паліятыўнага догляду «Хоспіс»: - З моманту арганізацыі першага дзяржаўнага хоспіса, арыентаванай на аказанне дапамогі анкалагічным пацыентам (у 2005г. Пачала працу патронажная служба на хаце ), мы сутыкнуліся з наступнай праблемай. Паводле інструкцыі МЗ 50 мг у пераліку на чысты морфин- максімальная сутачная доза, калі ж пацыенту неабходна абязбольванне, што перавышае гэтую дазоўку, лекары катэгарычна адмаўляліся дадаткова прызначаць прэпараты. Тады было ініцыявана прапанова рэгламентаваць дадзенае пытанне. За аснову быў узяты дакумент Сусветнай арганізацыі аховы здароўя, у якім выразна агаворваецца парадак прызначэння лекавых прэпаратаў пры хранічнай болю, у тым ліку лекаў трэцяй ступені абязбольвання (наркатычныя сродкі, моцныя опіоіды). У 2007г. выйшаў першы рэспубліканскі пратакол па фармакатэрапіі пацыентаў з анкапаталогіі. Са стварэннем падобнага кіраўніцтва да дзеяння паўстаў наступнае пытанне: дзе знайсці прылады, каб рэалізаваць гэты дакумент. Адзін з асноўных прынцыпаў лячэння хранічнай болю - неинвазивный, а мы акрамя промедола, марфіну гідрахларыд на той момант нічога не было. Пачалі працу па пошуку магчымасцяў, каб на фармацэўтычным рынку з'явіліся неинвазивные формы наркатычных анальгетыкаў, пераважна пралангаванага дзеянні. Прымяненне 1 таблетка замест ўвядзення 4иньекций марфіну або трансдермальный тэрапеўтычнай сістэмы на аснове фентанілу (дзейнічае 3 сутак) забяспечвае якаснае абязбольванне, паляпшае якасць жыцця чалавека, дае магчымасць сацыяльна адаптавацца ў сям'і і грамадстве. С.А.Красний: - Вельмі часта паліятыўнай дапамогі ў насельніцтва памылкова асацыюецца выключна з лячэннем болю, але гэта паняцце значна шырэй. Паліятыўнай дапамогі прадугледжвае аднаўленне пасажу кішачнага змесціва і адтоку мачы, ліквідацыю асцыт, плеўрыту, імабілізацыі пераломаў і да т.п. Трэба памятаць, што з хранічным болевым сіндромам мы сутыкаемся не толькі пры анкалагічнай паталогіі, але і пры іншых захворваннях. Чым кіруюцца нашы калегі, як выконваюцца пратаколы? Н.Б.Ермаков, заг. аддзяленнем хіміятэрапіі РНПЦ анкалогіі і медыцынскай радыялогіі им.Н.Н.Александрова - Мы пастараліся адаптаваць дакумент Сусветнай арганізацыі аховы здароўя ў нашай рэчаіснасці, але ў рэальнасці анколагі маюць справу з лекавымі сродкамі трэцяй прыступкі абязбольвання - наркатычнымі анальгетыкі (у нас няма магчымасці прызначаць камбінаваныя з кадэінам прэпараты другой ступені). Як паказвае практыка, нядрэнна прапісаны стандарты «прабуксоўваюць» на ўзроўні практычнай медыцыны: бываюць сітуацыі, калі разам з моцнымі ападкамі лекары прызначаюць трамадол, ігнаруюць наркатычныя анальгетыкі і двухразова у суткі ўводзяць промедол, рэальна дзеючы 2ч і не рэкамендуецца для выкарыстання анкалагічным хворым. Праблема, хутчэй, крыецца ў сістэме адукацыі медыцынскага персаналу, лекараў першаснага звяна, коториеознакомились з гэтымі дакументамі, але на практыцы так і не карыстаюцца табліцамі пераліку, не жадаюць афармляць масу дакументаў, каб потым чакаць праверкі ... Адбіваецца і інертнасць пацыентаў, у свядомасці якіх глыбока сядзіць прадузятасць супраць наркатычных анальгетыкаў. Трэба працаваць як з насельніцтвам, так і з медыцынскім персаналам (праводзіць семінары, рэгулярна даводзіць растлумачвала інфармацыю). Н.В.Мигаль, заг. анкалагічным аддзяленнем №4 РНПЦ дзіцячай анкалогіі, гематалогіі і імуналогіі: - Мы сутыкнуліся з тым, што дзяцей да 12 гадоў лячыць практычна нічым. Як, скажыце, падгадаванаму дзіцяці накласці абязбольвальны пластыр? Выразаем, дзелім на некалькі частак ... Марфін (форма для ўнутрывеннага ўвядзеньня) таксама не заўсёды падыходзіць дзіцяці, значна лепш прэпарат у кроплях. Трамадол ў маленькіх дзяцей можа выклікаць масу пабочных эфектаў, што недапушчальна ў педыятрычнай практыцы. Існуюць пратаколы абязбольвання, нават ёсць падзел Па ўзростам, шкалы, прыступкі, але на практыцы мы не можам абязболіць дзіцяці - проста няма чым. Даводзіцца прыдумляць, перабудоўваць працу на хаду. За мяжой ўжываюць марфін ў кроплях або сіропе, трансдермальный фентаниловий пластыр ... Трэба забяспечыць і нашых маленькіх пацыентаў прэпаратамі, якія аслабяць боль. Л.Н.Гавриленко, галоўны пазаштатны клінічны фармаколаг Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Беларусь, дацэнт кафедры клінічнай фармакалогіі БДМУ, кандыдат медыцынскіх навук: - У нашай краіне зацверджаны Рэспубліканскі лекавы фармуляр, згодна з якім фармуюцца фармуляры ўсіх стацыянарных устаноў, а таксама пералік асноўных лекавых сродкаў для забеспячэння лячэнне пацыентаў у амбулаторных умовах, па льготах бясплатна. Гэты дакумент будзе пераглядацца штогод, у канцы гэтага года выйдзе ўжо абноўлены форму, пры падрыхтоўцы якога асаблівую ўвагу надалі лекавых сродкаў для лячэння пацыентаў з вострымі і хранічнымі болевымі сіндромамі рознага паходжання. Напрыклад, ўключылі новую форму марфіну - кроплі для прыёму ўнутр, фентанілу - сублингвальные таблеткі для купіравання прарыўны болю ў пацыентаў з анкалагічнымі захворваннямі. Практычна ўсе неабходныя лекавыя сродкі для пацыентаў з анкалагічнай болем прадстаўленыя на айчынным фармацэўтычным рынку: марфін - у растворы для ін'екцый, у таблетках пралангаванага дзеянні, гидроморфон - у таблетках пралангаванага дзеянні, фентанілу - у растворы для ін'екцый, у форме трансдермальных сістэм і сублингвальных таблетак, бупренорфин і буторфанола - у форме раствора для ін'екцый, трамадол - у форме раствора для ін'екцый, таблетак. Т.Д.Тябут: - Прапаную разгледзець праблему абязбольвання з іншага боку. Заканадаўчыя нюансы існуюць, нарматыўныя дакументы рэгламентуюць, а часам і лімітуецца нашу дзейнасць? Г.И.Пишник, кансультант аддзела арганізацыі лекавага забеспячэння кіравання фармацэўтычнай інспекцыі і арганізацыі лекавага забеспячэння Міністэрства аховы здароўя Рэспублікі Беларусь: - прызначэнне наркатычных сродкаў у выглядзе лекавых прэпаратаў звязана з пэўнымі ўмовамі і некаторымі цяжкасцямі. Перш за ўсё, выкарыстанне такіх лекаў строга рэгулюецца не толькі на нацыянальным, але і на міжнародным узроўні. Рэспубліка Беларусь з'яўляецца ўдзельнікам Канвенцыі ААН па наркотыках (1961) і павінна выконваць абавязацельствы, прадугледжаныя гэтым і іншымі дакументамі. У прыватнасці, неабходна забяспечваць кантроль за абаротам наркатычных сродкаў з моманту іх паступлення (ўвоз) у краіну, да прыёму наркатычнага анальгетык пацыентам. Кожны суб'ект гаспадарання, які выкарыстоўвае наркатычныя лекавыя прэпараты, абавязаны забяспечыць кантроль і празрыстасць іх прымянення. У ходзе дыскусіі гаворка зайшла пра тое, што ў нашай краіне прысутнічаюць не ўсе магчымыя формы наркатычных анальгетыкаў. Справа ў тым, што ў адпаведнасці з заканадаўствам любой краіны рэгістрацыя лекавых сродкаў, у тым ліку якія змяшчаюць наркатычнае сродак, ажыццяўляецца непасрэдна вытворцам, трымальнікам рэгістрацыйнага дасье. Разам з тым, згодна з Законам Рэспублікі Беларусь «Аб лекавых сродках» існуе магчымасць ўвозу незарэгістраваных лекаў. Так, РУП "Белфармацыя" праведзены конкурс на закупку кароткага марфін згодна заявак, якія паступілі ад профільных спецыялістаў Міністэрства аховы здароўя, упраўленняў аховы здароўя аблвыканкамаў і камітэта па ахове здароўя Мінгарвыканкама. Па выніках праведзенага конкурсу заключаны кантракт і чакаецца пастаўка такіх лекавых сродкаў у рэспубліку. Таксама праведзены конкурс на закупку марфіну сульфату ў выглядзе кропель і таблетак пралангаванага дзеянні. Адсутнасць рэгістрацыі пэўнага лекавага прэпарата неявляется непераадольнай праблемай, існуюць механізмы, якія ўключаюцца ў выпадку крайняй неабходнасці. Акрамя таго, з мэтай паляпшэння лекавага забеспячэння анкалагічных пацыентаў з болевым сіндромам, і ў першую чаргу дзяцей, па даручэнні МЗ спецыялісты Цэнтра экспертыз і выпрабаванняў у ахове здароўя распрацоўваюць праект дапаўненні агульнай фармакапейных артыкула Дзяржаўнай фармакапеі Рэспублікі Беларусь з новай пропіссю «марфіну гідрахларыд 0 , 1%, 0,2%, 0,5%, 2% раствор ». Там будзе ўтрымлівацца інфармацыя аб складзе лекавага сродку, методыках аптэчнага вырабу лекавай формы і внутриаптечного кантролю яго якасці, а таксама ўмоў захоўвання. У цяперашні час на базе адной з аптэк першай катэгорыі РУП «Белфармацыя» ідзе апрабацыя методыкі аптэчнага вырабу наркатычнага лекавага сродку «марфіну гідрахларыд» у выглядзе раствора для прыёму ўнутр, а на базе аддзела кантролю якасці аптэчнага са- апрабацыя методык внутриаптечного кантролю яго якасці і вывучэння стабільнасці вырабленага ў аптэцы наркатычнага анальгетык. О.В.Мичко: - У 2007г. Еўрапейская асацыяцыя паліятыўнай дапамогі правяла даследаванне спажывання наркатычных сродкаў у медыцынскіх мэтах. У ліку лідэраў апынулася Канада, дзе за 1 млн жыхароў у пераліку на чысты марфін даводзіцца 58,6кг, у Еўропе спажываюць 38кг прэпарата, у Беларусі - 4,2кг, у Мінску - 5,3кг. У 2011г. апублікаваныя звесткі пра ўжыванне наркатычных анальгетыкаў ў практыцы краін-удзельніц гэтай асацыяцыі, згодна з якім на долю анкалагічных хворых прыходзіцца толькі 20% дадзеных прэпаратаў, 40% наркатычных абязбольвальных прызначаныя пры хранічным болевым сіндроме на фоне захворванняў апорна-рухальнага апарата (болі ў спіне, Осцеоартріт , міалгія і інш.), яшчэ 40% - на купіраванне хранічных боляў іншага генеза. Сёння няма ніводнага дакумента, які забараняе выкарыстанне наркатычных анальгетыкаў, але ў грамадстве існуюць трывала ўкараніліся фобіі: пацыенты баяцца наркатычнай залежнасці, а лекары элементарна не жадаюць займацца папяровай цяганінай. С.А.Красний: - Калі ўжо закранулі такога аспекту, як этапнасць аказання дапамогі пры хранічным болевым сіндроме, хачу прапанаваць В.С.Каранику ўключыцца ў размову, ведаю, у Мінску ў гэтым напрамку дасягнуты значныя поспехі. В.С.Караник, галоўны ўрач Мінскага гарадскога клінічнага анкалагічнага дыспансера: - этапны аказання дапамогі, як высветлілася, мае дастаткова вялікае значэнне. У Мінску была створана паліятыўная служба, якая ўключае этап стацыянарнай дапамогі і выязную брыгаду. У першы год працы мы сутыкнуліся з тым, што 15% пацыентаў, якія маюць патрэбу ў паліятыўнай дапамогі, атрымалі яе, астатнія 85% засталіся неахопленымі. Прааналізаваўшы прычыны падобнай сітуацыі, высветлілі, што сістэма дае збой.