Праблемы, звязаныя з шунта - Нейрахірург, гідрацэфалія і цэрэбраспінальная вадкасць - Хірургія і лячэнне

Нейрахірургічная дыягностыка звычайна патрабуецца ў пацыентаў з ликворных шунт пры цэлым шэрагу сімптомаў. «Праблемы», звязаныя з шунта звычайна ўключаюць адну або некалькі з наступных: 1. недастатковае шунтирование2. инфицированиепункты # 1 і # 2 ахопліваюць асноўную масу проблем3. залішняе шунтаванне: якая спала страўнічкі, СДГ і т. д.4. припадки5. праблемы, звязаныя з дыстальнага катетером A. перытанеальнага B. атриальние6. пашкоджанні скуры над сістэмай: інфекцыя ці алергічная рэакцыя на сілікон Пункцыя шунта Сведчанні да пункцыі шунта або прылады, які забяспечвае доступ да страўнічка (напр. рэзервуар Оммая): 1. аналіз ЦСЖA. высвятлення інфікавання шунта B. цыталогія: напр., пры ПНЕО для выяўлення ў ЦСР злаякасных клетак C. выдалення крыві: напр., пры интравентрикулярного кровоизлиянии2. адзнака функцыянавання шунта A. вымярэнне ціску B. кантрасныя даследавання: 1) ўвядзенне КВ (ёдзістага або ізатопнага) у праксімальным направлении2) ўвядзенне КВ ў дыстальным направлении3. як часовая мера, якая забяспечвае функцыю сістэмы пры аклюзіі яе дыстальнага конца4. ўвядзенне лекаў A. АБ: пры інфікаванні шунта або вентрикулит B. ХТ (проціпухлінных) препаратов5. калі катетер усталяваны ў пухліннай косткі (што не з'яўляецца тыповым шунтавання): A. перыядычнае вывядзенне вадкасці, назапашанай B. ўвядзення раствора радыеактыўнага прэпарата (звычайна фосфару) для ўздзеяння на пухліна Методыка Кожная пункцыя шунта звязаная з рызыкай яго інфікавання. Пры захаванні мер бяспекі гэты рызыка можа быць зведзены да минимуму.1. пагаліцца кожу2. апрацуйце яе иодистый р-ром повидона х5 мин3. выкарыстоўвайце іголку 25 Гейдж з «матыльком» або яшчэ менш (ідэальнай з'яўляецца noncoring іголка): для звычайных праколаў іголку можна ўводзіць толькі ў тыя месцы шунта, спецыяльна прызначаныя для гэтага Вымярэнне ціску Паслядоўнасць вымярэння ціску см. табл. 8-2. Табл. 8-2. Паслядоўнасць дзеянняў пры пункцыі шунта Інструкцыі для пацыентаў Неабходна, каб усе пацыенты з ГЦФ і іх сваякі ведалі наступнае: 1. прыкметы парушэння працы шунта або яго инфицирования2. ня варта прапампоўваць шунт, калі гэта не рэкамендавана па якой-небудзь причине3. прафілактычнае выкарыстанне АБ: рэкамендуецца ў наступных сітуацыях (абавязкова для ВАШ, але часам рэкамендуецца і пры іншых): A. зубныя працэдуры B. інструментальнае даследаванне мачавой бурбалкі: цистоскопия, CMG і т. д.4. патрабуецца перыядычная ацэнка стану сістэмы, уключаючы палажэнні яе дыстальнага канца ў растуць дзяцей Недастатковае шунтавання У дзяцей частата парушэнняў функцыянавання шунтов на працягу першага года пасля іх устаноўкі складае 17%. Парушэнні могуць быць выкліканыя адной ці некалькімі з наступных прычын: 1. блакада (аклюзія) A. магчымыя прычыны аклюзіі: 1) закаркаванне сасудзістым сплетением2) зрашчэнні у выніку бялковых отложений3) кровь4) клеткі (запаленчыя або опухолевые) 5) пасля інфекцыі B. месца блокади1) блакада вентрикулярного канца (найбольш частая): звычайна праз судзінкавага спляцення, а таксама ў выніку глиальных знітовак, интравентрикулярного крови2) блакада сярэдняй часткі сістэмы (клапаны, перахаднікі і т. д .; опухолевых фільтр можа забіцца клеткамі пухліны, АСК можа зачыніцца з-за ціск розных вышэйлеглых падскурных тканін) 3) блакада дыстальнага канца C. раз'яднання, перагіны або абрывы сістэмы ў любым месцы: з часам сіліконавыя эластомера, якія выкарыстоўваюцца для вытворчасці катэтараў, кальцифицируются і ламаюцца, становяцца больш жорсткімі і далікатнымі, што можа весці да іх зрастання з падскурнай клятчаткі. Импрегнация барыем можа паскорыць гэты працэс. Трубка часта ламаецца каля ключыцы, верагодна, у выніку яе рухаў, яна тут падвяргаецца падвышанага ўздзеяння Скаргі і сімптомы пры недастатковым шунтавання Скаргі і сімптомы выкліканыя вострай ГЦФ і ўключаюць: 1. скаргі пры вострым павышэнні ВЧДA. Г / БB. Т / РC. диплопия D. дрымотнасць E. Атакс F. ў нованароджаных: апноэ і / або брадыкардыя раздражняльнасць G. прыпадкі з'яўленне новых нападаў, пачашчэнне старых; праблема кантролю припадков2. сімптомы пры вострым павышэнні ВЧДA. парэз позірку ўверх ( «сімптом сонца», гл. Сіндром Парын B. парэз адводзіць нерва: непраўдзіва лакалізуецца сімптом C. абмежаванні палёў гледжання або слепата D. ацёк соску глядзельнага нерва (ва ўзросце да 2 гадоў сустракаецца рэдка) E. ў нованароджаных: вырывалася крыніца, набраклыя скурныя вены 3. ацёк вакол трубкі шунта: выкліканы уцечкай ЦСР ўздоўж трубки4. хранічныя змены: велічыня лобно-патылічнай акружнасці апярэджвае сярэднюю крывую (да наступлення закрыцця швоў) Ацэнка сістэмы на прадмет недастатковага шунтирования1. анамнез і клінічны агляд павінны быць накіраваны на высьвятленьня наяўнасьці вышэйзгаданых скаргаў і сімптомаў, акрамя таго варта ўлічваць: A. прычыны першапачатковай ўстаноўкі шунта (миеломенингоцеле, наступствы менінгіту і т. д.) B. дата апошняй рэвізіі шунта і яе прычыны C. наяўнасць дадатковых прыстасаванняў у сістэме (напрыклад ., АСК і інш.) D. для дзяцей: лобно-патылічная акружнасць галавы. Адзначце яе значэнне на стандартным графіцы (калі ў дзіцяці ўжо ёсць свой графік, то скарыстайцеся ім) E. напружанне крынічкі (калі ён яшчэ адкрытае): у норме крыніца мяккі пульсавалы, напружанне яго зьмяняецца пры дыханні. Пры напружаным выбухае крынічкі варта падазраваць абструкцыю; трапіў крыніца можа быць у норме або пры залішнім шунтавання F. здольнасць клапана напаўняцца і опорожняться1) папярэджанне: пры гэтым можна ўзмацніць абструкцыю, асабліва калі шунт окклюзированной эпендымы ў выніку празмернага шунтавання: спорно2) цяжка здушыць клапан: мяркуе аклюзію дыстальнага конца3) павольна запаўнення клапана пасля апаражнення (звычайны тэрмін запаўнення любога клапана 15-30 с): мяркуе аклюзію праксімальным (вентрикулярного) канца G. прыкметы ЦСР звонку трубкі ўздоўж яе ходу H. калі ў дзяцей, асабліва з цэрэбральным паралічам і харчаваннем праз гастростомическое трубку, асноўны скаргай ёсць ваніты, то неабходна выключыць гастро-эзофагеальный рефлюкс2. рэнтгеналагічная дыягностыка A. «серыйную малюнка шунта»: серыя аглядных рентгенограмм, на якіх павінна быць відаць усё шунт (для ВПШ гэта прамая і бакавая краниограммы + РГК (ніжнія аддзелы) і / або брушной поласці) 1) рэнтгенаўская візуалізацыя ўсяго шунта дазваляе выключыць руж злучэнне або міграцыю канца шунта; ўвагу: рассоединить сістэма можа працягваць функцыянаваць за кошт адтоку ЦСР па фібрознага канала; наступныя прыстасаванні ў сістэме могуць быць рентгенопрозрачность і таму выклікаць падазрэнне на раз'яднанне: цэнтральная сіліконавая частку ў клапане тыпу Холтераa. перахаднікі ( «Y» - ці «Т» -вобразныя, а таксама прамыя) b. АСУc. опухолевые фильтри2) паспрабуйце атрымаць найбольш свежыя папярэднія рэнтгенаграмы для параўнання і вызначэння абрываў (гэта асабліва важна для «складаных» шунтирующих сістэм, у якіх множныя вентрикулярные або кістозныя катетеры ці дадатковыя прыстасаванні) B. ў пацыентаў з адкрытымі крынічкі аптымальным метадам дыягностыкі з'яўляецца УАЗ (асабліва, калі вынікі папярэдняга УАЗ даследаванні) C. КТ: калі крынічкі ўжо зачыненыя, у выпадку «складанай» сістэмы можа спатрэбіцца правядзенне КТ (напр., пры шунтаванне кісты) D. МРТ: занадта дарагое і доўгі даследаванне для руціннай ацэнкі шунта ; элементы шунта цяжка адрозныя. Аднак, у «складаных» выпадках можа быць незаменна (можа паказаць трансепендимальную абсорбцыі ЦСР, адукацыя паражнін і т. Д) E. «Шунтограмма» у тым выпадку, калі ўсё роўна незразумела, працуе сістэма F. радыеізатопных G. выкарыстоўваючы иодистый КВ : напр., йогексола (Omnipaque 180) 3. пункцыя клапана: паказанні варыябельныя, звычайна праводзіцца ў тым выпадку, калі мяркуецца хірургічная рэвізія або калі ёсць сур'ёзныя падазрэньні на инфицирование4. рэвізія шунта: часам нават пасля вельмі ўважлівага даследаванні ўсёй шунтирующей сістэмы адзіным спосабам вызначыць працуе ці не працуе той ці іншай яе элемент, з'яўляецца правядзенне аперацыі і праверка працы кожнага элемента ў асобнасці. Нават калі няма падазрэнні на інфікаванне неабходна ўзяць пасеў з кожнага аддаленага элемента сістэмы радыеізатопных шунтограмма: т. Н. радыеізатопных шунтография. Методыка: сбрейте валасоў і апрацуйце скуру бетадином. У становішчы хворага на спіне вырабіце пункцыю рэзервуара клапана іголкай 25 Гейдж з «матыльком». Вымерайце ціск і выведзіце 2-3 мл ліквора. Звярніце 1 мл на пасеў. Перакрыйце дыстальны канец сістэмы з дапамогай «замка» або націснуўшы на клапан і ўвядзіце ізатоп (напрыклад., Для ВПШ у дарослага выкарыстоўвайце 1 м Кю 99m-тэхніцы пертехнетата (звычайныя межы: 0,5-3 м Кю) у 1 мл вадкасці). Прамыйце рэзервуар рэшткамі набранай ЦСР. Пры наяўнасці множных вентрикулярных катэтараў неабходна даследаваць іх асобна, каб пераканацца ў праходнасці кожнага з іх. Неабходна адразу ж даследаваць брушную паражніну гама-камерай, каб выключыць прамое ўвядзенне ў дыстальным кірунку. Затым праводзіцца даследаванне чэрапа, каб вызначыць паступленне прэпарата ў страўнічак (праходнасць праксімальным катетера). Калі праз 10 мін форуме спантанага паступлення прэпарата ў брушную паражніну, пацыента саджаюць і праводзяць абследаванне паўторна. Калі праз 10 мін паступлення прэпарата ўсё яшчэ няма, прапампоўваюць клапан. Неабходна пераканацца ў дыфузным размеркаванне прэпарата па брушной поласцi, каб выключыць адукацыю псевдокисты вакол кончыка катетера. Празмернае шунтавання Магчымыя ўскладненні залішняга шунтирования1. якая спала страўнічкі: уключаючы сіндром спаліся желудочков2. нутрачарапная гипотензия3. субдуральные гематоми4. краниосиностоз і микроцефалия5. стэноз або аклюзія сильвиева вадаправода Адна з вышэйзгаданых праблем назіраецца ў 10-12% пацыентаў з доўгатэрміновым вентрикулярную шунтавання працягу 6,5 гадоў пасля першаснага шунтавання. Некаторыя аўтары лічаць, што праблемы звязаныя з залішняй шунтавання можна паменшыць, выкарыстоўваючы пры сумешчанай ГЦФ ЛПШ і пакінуўшы вентрикулярные шунты толькі для абструктыўнай ГЦФ. Празмернае шунтаванне часцей пры ВПШ, чым пры ВАШ, што тлумачыцца большай даўжынёй шунта, больш выражаны сіфона эфект. Нутрачарапная гіпатэнзія Т. н. сіндром нізкага ВЧД. Сустракаецца вельмі рэдка. Сімптомы аналагічныя такім, як пры спінальнай Г / Б (звязаныя з становішчам цела, праходзяць у ляжачым становішчы). Хоць звычайна іншыя сімптомы не ўзнікаюць, часам яны ўсё-такі могуць быць: Т / Р, дрымотнасць і неўралагічныя сімптомы (напрыклад., Диплопия, парэз позірку ўверх). Часам сімптаматыка нагадвае такую, як пры падвышаным ВЧД, за выключэннем таго, што стан паляпшаецца ў ляжачым становішчы. Магчыма ўзнікненне наступных вострых станаў: тахікардыя, страта свядомасці, іншыя сімптомы з боку ствала мозгу за кошт ростральной зрушэнне нутрачарапнога змесціва ці нізкага ВЧД. Прычынай з'яўляецца сіфон эфект, выкліканы слупом вадкасці ў трубках шунтирующей сістэмы, калі пацыент знаходзіцца ў выпростванне становішчы. Страўнічкі могуць быць шчылінападобнымі (як пры сіндроме шчылінападобнымі страўнічкаў - СЩЖ), або мець звычайны выгляд. Часам для дыягностыкі гэтага стану трэба пацвердзіць падзенне ВЧД пры пераходзе з ляжачага становішча ў вертыкальнае. У гэтых пацыентаў можа развіцца аклюзія шунта, і тады яны будуць адрознівацца ад пацыентаў з СЩЖ. Пры кароткачасовай сімптаматыкі метадам выбару пры лячэнні можа быць выкарыстанне АСК. Аднак, пацыенты, у якіх сімптомы празмернага шунтавання існуюць ужо на працягу доўгага часу, могуць не пераносіць спробаў вярнуцца да нармальнага ўзроўню внутрижелудочко- ціску. Шчылінападобныя желудочки1. бессімптомныя: A. абсалютна якая спала (шчылінападобныя) страўнічкі могуць быць выяўленыя на КТ ў 3-80% шунтировать пацыентаў, большасць з якіх не маюць сімптаматыкі B. ў такіх пацыентаў могуць быць сімптомы не звязаныя з шунта, напрыклад, праўдзівая мигрень2. сіндром шчылінападобнымі страўнічкаў (СЩЖ): назіраецца ў чым у 12% шунтировать пацыентаў. варыянты: a. перамежная аклюзія шунта: празмерная скіду ліктара прыводзіць да падзення сценак страўнічкаў. пры гэтым праз прыліпання эпендымы страўнічкаў у адтуліны катетера можа ўзнікнуць закаркаванне шунта. з цягам часу ў многіх з гэтых пацыентаў страўнічкі становяцца вельмі мала падатлівым. таму далейшая (нават мінімальная) дилатация прыводзіць да павышэння ціску і выклікае сімптаматыку. аднак, пашырэнне страўнічка ў рэшце рэшт прыводзіць да адкрыцця ўваходных адтулін катетера і да аднаўлення дрэнажавання (адсюль перамяжоўваюцца сімптомы). сімптомы могуць нагадваць такія пры дрэнна функцыянуючым шунт перыядычныя г / б, не звязаныя з паставай, часта з т / г, дрымотнасць, неспакой, парушэнні мыслення. частата сщж ў шунтировать пацыентаў 2-5% 59,64. на КТ і МРТ могуць быць прыкметы трансепендимального ўсмоктвання b. поўная адсутнасць функцыянавання шунта (т. зв. нормоволемическая гцф): можа паўстаць, але страўнічкі пры гэтым застаюцца ўсё роўна шчылінападобнымі, т. к. яны страцілі здольнасць да пашырэння за субэпендимального глиозом або ў адпаведнасці з законам Лапласа (які кажа пра тое, што для пашырэння вялікай ёмістасці трэба меншы ціск, чым для пашырэння маленькай) c. вянозная гіпертэнзія пры нармальным функцыянаванні шунта: можа адбывацца з-за частковай вянознай аклюзіі, якая ўзнікае пры шматлікіх станах (напрыклад., пры сіндроме Крузона на ўзроўні яремной адтуліны). звычайна праходзіць пры дасягненні дарослага возраста3. у некаторых пацыентаў з ідыяпатычнай нутрачарапной гіпертэнзіяй могуць быць шчылінападобныя страўнічкі на фоне пастаянна павышанага вчд4. нутрачарапная гіпатэнзія: сімптомы могуць слабець ў ляжачым становішчы адзнака шчылінападобнымі страўнічкаў калі страўнічкі коллабированных, то пры прапампоўцы шунта рэзервуар клапана напаўняецца больш павольна. маніторынг ціску ЦСР: альбо праз люмбальной дрэнаж або праз іголку з «матыльком», уведзены ў рэзервуар шунта (з дапамогай гэтага метаду можна сачыць за зменамі ціску пры змене становішча, напрыклад, узнікненнем негатыўнага ціску пры пераходзе ў вертыкальнае становішча; недахопам з'яўляецца ?? пагроза інфікавання). таксама праводзіцца маніторынг рэзкіх уздымаў ціску, асабліва падчас сну. з другога боку стан страўнічкаў ў гэтых пацыентаў можна ацэньваць з дапамогай «шунтограммы». лячэнне пры лячэнні пацыента з шчылінападобнымі страўнічкамі неабходна высветліць, да якой з 4-х груп ён ставіцца. калі гэта ўдаецца зрабіць, то лячэнне павінна праводзіцца ў адпаведнасці гэтай групе. з другога боку, звычайна прынята пачынаць лячэнне эмпірычнаму як нутрачарапной гіпатэнзіі, а да іншых метадаў пераходзіць пры адсутнасці неабходнага эфекту. бессімптомныя якая спала страўнічкі большасць аўтараў пакінулі прафілактычны пераход на клапан з больш высокім ціскам або ўстаноўку асу. аднак, гэтыя меры могуць быць апраўданыя, калі рэвізія шунта праводзіцца па якіх-небудзь іншых прычынах. нутрачарапная гіпатэнзія постуральная г / б у выніку нутрачарапной гіпатэнзіі (сапраўднага залішняга дрэнажаванне) звычайна праходзіць самастойна. калі сімптаматыка трымаецца больш за 3 дні пасцельнай рэжыму, прыёму анальгетыкаў і выпрабавальнага выкарыстання тугога бінтавання жывата, варта праверыць ціск, пры якім клапан зачыняецца. калі яно нізкае, то можа спатрэбіцца ўстаноўка або толькі антисифонного прылады (асу), якое само па сабе павышае супраціў сістэмы, або часам у спалучэнні з клапанам больш высокага ціску. сіндром шчылінападобнымі страўнічкаў пацыенты з сімптомамі сщж самай справе пакутуюць ад перыядычнага павышэння ціску. калі прычынай з'яўляецца цалкам нефункцыянуючага шунт, то паказана яго рэвізія. пры перамежнай аклюзіі магчымыя наступныя лячэбныя мерапрыемствы: 1. калі сімптомы паўсталі неўзабаве пасля ўстаноўкі сістэмы ці яе рэвізіі, спачатку варта проста паназіраць за хворым, т. к. ў многіх выпадках сімптомы могуць знікнуць самопроизвольно2. рэвізія праксімальнай часткі шунтирующей сістэмы. можа быць цяжкай прычыны малой велічыні жалудачкаў. паспрабуйце ўвесці катетер па ходзе старога канала; даўжыня катетера можа быць больш або менш у залежнасці ад дадзеных перадаперацыйнай даследавання. некаторыя аўтары рэкамендуюць ўсталяваць яшчэ адзін дадатковы шунт, не выдаляючы первий3. пацыенты могуць станоўча адрэагаваць на адно з наступных дзеянняў, паколькі нават невялікае павелічэнне страўнічкаў вызваляе ўваходныя адтуліны катетера ад навакольнага іх эпендымы (гэта не заўсёды можа быць метадам выбару): a. выкарыстанне клапана больш высокага ціску ці b. ўстаноўка асу; (На думку некаторых аўтараў з'яўляецца метадам выбару). ўпершыню апісана ў 1973 г.4. подвисочная дэкампрэсія, часам з перасекам ТМА. гэта ў большасці выпадкаў (але не ва ўсіх) прыводзіць да пашырэння скроневых рагоў (прыкмета павышанага ціску) .5. нейрахірургія