воскресенье, 2 октября 2016 г.
Хірургічнае лячэнне ДЗЯЦЕЙ З околосуставных дэфармацыі каленнага сустава - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка
? УДК 617.583-089ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЯЧЭННЕ ДЗЯЦЕЙ З околосуставных дэфармацыі каленам суставав. А. Вінакураў, С. А. Куркин, І. А. Норкина, Е. Е. Царова * Прапанаваны спосаб заснаваны на фарміраванні рухомага касцёва-храстковага фрагмента з захаваннем цэласнасці гиалинового храстка, дазваляе выпраўляць цяжкія формы дэфармацый, звязаныя з прасадкі аднаго з мышчалкі сцегнавой або большеберцовой костак. Пры гиперкоррекцией дэфармацыі гэты спосаб выключае ўзнікнення рэцыдыву і фарміравання астэаартоз каленнага сустава. Дискоординация остеогенеза ў галіне эпифизарных ростковой зон большеберцовой і сцегнавой костак пры хваробы Блаунт, прыроджаных захворваннях, рахіце, посттраўматычных пашкоджаннях, з прычыны астэаміэліту прыводзіць да 87,6% выпадкаў да фарміравання дэфармацый на ўзроўні каленнага сустава 3,4,11 . Пры адхіленні механічнай восі канечнасці ідзе пераразмеркаванне сілавога струменя, і нагрузка на мышчалкі сустаўных аддзелаў расце прама прапарцыйна ступені дэфармацыі (сіндром Гиперпресс). У перагружаных участках расце ўзровень высілкаў у касцёва-храстковых і мякка-тканых элементах сустава, расце кантактны ціск. Гэта прыводзіць да дысбалансу паміж биоустойчивостью тканін і механічных нагрузак, да асіметрычна знос сустава і дэфармавальны артроз. Неэфектыўнасць кансерватыўнага лячэння прадвызначае неабходнасць хірургічнай карэкцыі дэфармацыі на ўзроўні каленнага сустава. Распрацавана шмат мадыфікацый карэкціруючых остеотомий, адрозныя адзін ад аднаго часцей плоскасцю перасячэння косткі. Пераважная большасць остеотомий, выпраўляючы біямеханічных вось канечнасці, не аднаўляе конгруэнтных сустаўных паверхняў, захоўвае Гиперпресс-ны сіндром на ўзроўні перагружаць атожылка. Часам пасля остеотомии адбываецца пераразмеркаванне залішняй нагрузкі на раней интактный сустаўнай храсток, выклікаючы яго дэградацыю. Прапанаваныя спосабы субхондральной остеотомий для змены прасторавага становішча дэфармаванай часткі сустаўнай паверхні ўвазе рассяканне або надлом косткі па кірунку да сустаўнага храстка. Па сутнасці - внутрісуставные пералом з парушэннем цэласнасці сустаўнага храстка, гемартрозы, развіццё дэфармуецца астэаартоз. Мэта - аналіз спосабу хірургічнага лячэння околосуставных дэфармацый каленнага сустава з дасягненнем конгруэнтных сустаўных паверхняў, аднаўленнем біямеханічнай восі канечнасці і функцыянальна паўнавартаснага сустава. Матэрыял і метады. З улікам паказанняў і па распрацаваным спосабам (патэнт РФ № 2185114) у аддзяленні дзіцячай артапедыі ФГУ «Сар НИИТО Росздрава» праапераваны 30 пацыентаў ва ўзросце ад 3 да 14 гадоў. У аснове распрацаванага намі метаду ляжыць прапанаваны А. П. Биезинем (1964) метад пластычнага аднаўлення формы і памераў ўнутранага мышчалкі большеберцовой косткі шляхам ўзняцця ўнутранай часткі эпіфіза. Істотным недахопам метаду з'яўляецца фрактура эпіфіза, што внесуставной остеотомию ператварала пад внутрісуставные. Аператыўнае ўмяшанне на нашу спосабу заключаецца ў фарміраванні рухомага касцёва-храстковага фрагмента «асёл» атожылка шляхам падоўжнага сячэння косткі ў сагітальнай плоскасці праз цэнтр ростковой зоны ў кірунку да сустаўнага храстка. Пры гэтым захоўваецца яго цэласнасць. Затым перамяшчаюць сфарміраваны фрагмент на храстку ў становішча, пры якім конгруэнтных сустаўных паверхняў аднаўляецца. Пашкоджанні ростковой зоны выключна ў цэнтральнай яе часткі не перашкаджае далейшаму сіметрычнага фарміраванні мышчалкі. Гэтак вольны маніпуляванне касцяным фрагментам на храстку заснавана на яго трывальныя ўласцівасці: здольнасць да зварачальным дэфармацыі пры сціску і дастатковай трываласці на разрыў пры расцяжэнні. Пры гэтым назалогіі, якая прывяла да фарміравання дадзенай паталогіі, яўнага ўплыву на тактыку аператыўнага ўмяшання ня аказвала. Вызначэнне паказанняў для карэкцыі біямеханічнай восі ніжняй канечнасці заснавана на вывучэнні межаў дэфармацыі, якія выклікаюць незваротныя змены храстка. Такія франтальныя дэфармацыі дыстальнага аддзела сцегнавой косткі 10 °, сагітальнай 10 °, дэфармацыі праксімальным аддзела большеберцовой косткі: варусная 5 °, валь- * ФГУ «Сар НИИТО Росмедтехнологій», 410002, г. Саратаў, вул. Чарнышэўскага, 148, Саратаўскі НДІ ТО, тэл .: (8452) 230413, тэл. / Факс: 230413гусная 10 °, антекурвационная 10 °, рекурвационная 15 °. Дадатковая карэкціруючыя остеотомия ў метафизарных зоне той жа косткі спрыяла нармалізацыі біямеханічнай восі ніжняй канечнасці, пры гэтым дасягалася раўнамернае размеркаванне сілавых нагрузак на ўсю паверхню сустаўнага храстка, і тым самым прадухіляе рэцыдыў працэсу. З 30 прааперыраваных ў 83,3% выпадкаў (25 чал.) Выканана фарміраванне касцёва-храстковага фрагмента большеберцовой косткі, у т. Ч. У 6 мабільным фрагментам быў латеральный мыщелок, а 19-й - медыяльны мыщелок. Ва ўсіх выпадках падоўжная остеотомия спалучалася з папярочнай або углообразной. У 3-х дзяцей ажыццяўлялі дистракционный перамяшчэння костнохрящевой фрагмента з выкарыстаннем апарата Илизарова. У 17,7% (5) выпадкаў рухомы касцёва-храстковай фрагмент фармаваўся на сцегнавой косткі (у 3-х выпадках - з медыяльнай боку, у 2-х - з латэральнай). У дзяцей 3-6 гадоў адзначалася перавага змяненняў ў франтальнай плоскасці і паталагічнай ратацыі над дэфармацыяй ў сагітальнай плоскасці. Сярэдняе значэнне кута дэфармацыі ў франтальнай плоскасці складала 10 ± 7 °. Ва ўсіх хворых адзначалася паталагічная ратацыя, выяўленая ў межах 15 ° ад значэнняў нормы. Змены ў сагітальнай плоскасці, выяўляюцца рекурвация ў коленном суставе, не былі звязаныя са зменамі тибиальных плато, а ўзнікалі за кошт перарасці-ня капсульной-звязкавага апарата. Павелічэнне ступені дэфармацыі і з'яўленне дыстрафічных змяненняў у костнохрящевой тканіны былі выяўленыя ў дзяцей 7-14 гадоў. Гэта выклікала зрушэнне механічнай восі канечнасці ад цэнтра каленнага сустава да сярэдзіны атожылка ці за яго межы, т. Е Вось праходзіла па краі апошняга. Пры гэтым кут дэфармацыі ў франтальнай плоскасці склаў 20 ± 4 °. Павялічвалася велічыня паталагічнай ратацыі ў сярэднім да 25 ± 6 °, у рэдкіх выпадках - да 40 °. Змены ў сагітальнай плоскасці на ўзроўні каленнага сустава вызначаліся дэфармацыяй тибиальных плато. Кут дэфармацыі роўная 12 ± 3 °. Рост дэфармуецца сіл вёў да дыстрафічных працэсаў у косткі, сустаўнай і эпифизарной храсток мышчалкі каленнага сустава, у капсульной-звязкавы апарат і цягліцах канечнасці. Паралельна вялі рэтраспектыўны аналіз вынікаў лячэння 87 раней аперыраваных хворых з аналагічнай паталогіяй па стандартных методык. Мал. 1 Разлік кутніх і лінейных параметраў карэкцыі дэфармацыі (а): Р1 - кут, які характарызуе конгруэнтных феморо-тибиальных сучлянення р2 - адноўлены да лініі остеотомии кут рь X - кут неабходнай гиперкорреции; Нд - велічыня дыястазу для адэкватнага зрушэнне касцёва-храстковага фрагмента; ББ - велічыня падставы резецируемой кліну для аднаўлення біямеханічнай восі канечнасці; бы - схема сувязяў (остеотомий) метаэпифиза большеберцовой косткі і мадэль транспазіцыя ўтварыліся фрагментаў пры карэкцыі дэфармацыі; 1 -мобильный касцёва-храстковай фрагмент; 2 - резецируемой клін пры аднаўленні восі канечнасці; 3 - кірункі перасоўванняў сфармаваных касцяных і касцёва-храстковых фрагментаў Планаванне аперацыі. Для прафілактыкі рэцыдываў (што важна пры захаванні патэнцыяле росту ў дзяцей) пры аперацыі варта нармалізаваць біямеханічных вось канечнасці і выканаць гиперкоррекции дэфармацыі. Неабходная велічыня гиперкоррекции разлічваецца па рэнтгенаграме каленнага сустава. Выконваюцца апошнія ў прамой праекцыі без нагрузкі і ў становішчы стоячы на ??здзіўленай канечнасці. Розніца фе-мора-тибиальных кута (у) у становішчы стоячы і без нагрузкі лічыцца велічынёй гиперкоррекции. Для прафілактыкі рэцыдыву дэфармацыі патрэбен разлік велічыні зрушэння касцёва-храстковага фрагмента. Выкарыстоўваем у якасці крытэрыю кут рь характары-зующий конгруэнтных феморо-тибиальных сучлянення. Прамяні, якія абмяжоўваюць гэты кут, праходзяць праз апікальнае аддзелы мышчалкі сцегнавой і большеберцовой костак. Вызначыўшы на скиаграмме ўзровень гарызантальнага перасеку косткі, з межмы-Шчолкава ўздыму (А) большеберцовой косткі аднаўляем кут р2 да лініі остеотомии. З нд = АВхзт Р знаходзім велічыню дыястазу (ВС) для зрушэння касцёва-храстковага фрагмента. Разлік кута гиперкоррекции (X) вядуць, вызначыўшы кут а, які характарызуе велічыню дэфармацыі восі ніжняй канечнасці. Пры гэтым Х = 90 ° -а. Велічыню падставы резецируемой кліну (БЭ) вызначаюць: яе = ВЕхвт (Х + у) (мал. 1а). Методыка аперацыі. Па пярэдне паверхні дэфармаванага околосуставных сегмента косткі вырабляюць разрэз скуры, максімальна набліжаючы яго да сустаўных рэшт. Папластова ўтвараюць падыход да метаэпифизарных зоне косткі, захоўваючы цэласнасць капсулы сустава. Вострым шляхам поднадкост-тэхнічна вырабляюць частковую (~ на У дыяметра косткі) папярочную остеотомию метафизарных зоны. Папярочную остеотомию працягваюць остеотомией ў сагітальнай плоскасці праз цэнтральную частку ростковой зоны ў субхондральной пласта паміж-мыщелковых часткі (рис.1б). Лінейнае і лакальнае пашкоджанне цэнтра ростковой зоны пры выкананні сагітальнага перасеку не аказвае ўплыву на далейшае сіметрычнае развіццё мышчалкі. Остеотомию ў субхондральной зоне вядуць шляхам экс-кохлеации губчатай косткі, напрыклад желобоватые долатам або лыжкай Фолькмана. Пры дасягненні храстковага покрыва з'яўляецца адчуванне слізгацення інструмента па ім, без пашкоджання яго участкаў, пры гэтым выдаляюцца фрагменты засталася касцяной тканіны. Толькі пасля поўнага выдалення (разбурэння) субхондральной косткі асцярожна ўручную правяраюць рухомасць касцёва-храстковага фрагмента, не выкарыстоўваючы для гэтага любыя інструменты. Адукаваны рухомы касцёва-храстковай фрагмент, звязаны мяккімі тканінамі з суставам і гиалиновых храстком, перамяшчаюць да ўзроўню анатомофункционально правільнага размяшчэння атожылка (мал.2). Дыястазу паміж касцянымі фрагментамі запаўняюць касцяным ауто або аллотрансплантатом. Пасля выпраўлення становішча мышчалкі і іх стабілізацыі перасякаецца (папярочна або углообразно) цэлая метафизарных зона з аднамомантным выпраўленнем біямеханічнай восі канечнасці (мал.2). Другое сячэнне косткі выконваецца толькі пасля карэкцыі сустаўнай паверхні і стабілізацыі новага становішча атожылка. Фіксацыя касцёва-храстковага фрагмента і остеотомированного метаф-за ў новым становішчы можа ажыццяўляцца па-рознаму (спіцамі Кіршнера, у апараце знешняй фіксацыі, у цыркулярнай тазасцегнавай гіпсавай павязцы). Тэрмін імабілізацыі ад 1,5 да 2,5 месяцаў з наступным физио-функцыянальным лячэннем і абавязковым увядзеннем кіслароду ў паражніну сустава для прафілактыкі і больш хуткага ліквідацыі контрактуры сустава. Мал. 2 Палажэння касцяных фрагментаў пасля выпраўлення дэфармацыі: зрушаны касцёва-храстковай фрагмент; дыястазу, што ўтварыўся ў выніку перамяшчэння касцяных і касцёва-храстковых фрагментаў Ужыванне апарата знешняй фіксацыі для карэкцыі дэфармацыі прадугледжвае формиррование касцёва-храстковага фрагмента у які ўводзіцца вінтавой стрыжань, замацаваны ў апараце Илизарова; з яго дапамогай вядзецца дазаваная карэкцыя становішча дэфармаванага атожылка. Пасля нармалізацыі адносін у суставе вядзецца остеотомия мета-физарной (метадиафизарных) зоны. Затым з дапамогай апарата Илизарова за адзін раз або паступова сыходзіць выпраўлення дэфармацыі гэтага сегмента з выраўноўваннем восі канечнасці. Назіранне 1. Хворая Л., 10 гадоў, паступіла ў аддзяленне з дыягназам: варусная дэфармацыя правай ніжняй канечнасці на ўзроўні каленнага сустава. Захворвання прыроджанае, кансерватыўнае лячэнне неэфектыўна. Дзяўчынка прад'яўляе скаргі на дэфармацыю правай ніжняй канечнасці, боль у правым каленным суставе, якія з'яўляюцца пры фізічнай нагрузцы. Клінічна адзначаецца дэфармацыя правай ніжняй канечнасці на ўзроўні каленнага сустава па варусном тыпу, кульгавасць. Курвометрически кут дэфармацыі роўная 18 °. Паталагічнай ратацыі костак галёнкі не выяўлена. Функцыянальнае скарочаныя правай ніжняй канечнасці на 3 см. Амплітуда залішняга аб'ёму бакавых дэвіяцый склала 15 °. На рэнтгенаграме медыяльны мыщелок большеберцовой косткі скошаны, кут р = 15 °. Біямеханічная вось канечнасці на ўзроўні каленнага сустава зрушаная пугу-ры. Велічыня кута дэфармацыі (а) складае 25 °. У сагітальнай плоскасці адхіленні восі канечнасці няма (мал.3). Мал. 3 Рэнтгенаграме хворы Л. К. аперацыі: а - у прамы праекцыі, б-у бакавой праекцыі; у - пасля аперацыі ў прамой праекцыі Пры планаванні аперацыі разлічаны велічыня дыястазу пры зрушэнні касцёва-храстковага фрагмента - 14 мм і велічыня дыястазу гиперкорреции пры выпраўленні яе восі - 26 мм. З улікам гэтых дадзеных для выпраўлення восі канечнасці і аднаўлення конгруэнтных сустаўных паверхняў правага каленнага сустава выканана аператыўнае ўмяшанне (мал.4) з фарміраваннем рухомага касцёва-храстковага фрагмента медыяльнай мышчалкі правай большеберцовой косткі. Знешняя фіксацыя оперируемой канечнасці ажыццяўлялася гонитной гіпсавай павязкай. Хворая выпісана на 14-ы дзень пасля аперацыі. Праз 45 дзён праведзена кантрольнае абследаванне. На рэнтгенаграме выяўлена зрастанне фрагмента з асноўнай косткай, аднаўленне восі канечнасці і конгруэнтных сустаўных паверхняў, вось шчыліны каленнага сустава мела гарызантальнае становішча. Праз 2 месяцы пасля аперацыі хворы дазволена дазаваная нагрузка на апераваць канечнасць, праз 2 месяцы - поўную нагрузку. Праз 2 гады (мал.4) вось канечнасці і палажэнні мышчалкі большеберцовой косткі правільныя, сустаўныя паверхні конгруэнтных, руху ў коленном суставе ў поўным аб'ёме, болевага сімптому няма. Мал. 4 Рэнтгенаграме хворы Л. Праз 2 гады пасля аперацыі: а - у прамы праекцыі, бы - у бакавой праекцыі Назіранне 2. Хворая П., 11 гадоў, паступіла ў аддзяленне з дыягназам: Другаснае вальгусная дэфармацыя правай ніжняй канечнасці на ўзроўні каленнага сустава. Хворая перенеслаострий гематагеннага астэаміэліт ва ўзросце 3-х гадоў. Былі скаргі на болі ў правым каленным суставе, якія ўзнікаюць пры доўгай хадзе і занятках фізкультурай, на дэфармацыю правай ніжняй канечнасці. Клінічна адзначаецца дэфармацыя правай ніжняй канечнасці на ўзроўні каленнага сустава па валь-Гусный тыпу, кульгавасць. Кут дэфармацыі 20 °. Паталагічнай ратацыі дыстальнага аддзела сцягна і костак галёнкі няма. Функцыянальнае скарочаныя правай ніжняй канечнасці на 2,5 см. Бакавы нестабільнасці ў коленном суставе няма. На рэнтгенаграме: латеральный мыщелок правай сцегнавой косткі скошаны, кут р = 17 °. Біямеханічная вось канечнасці на ўзроўні каленнага сустава зрушаная вонкі ў цэнтр латерального сустаўнага плато большеберцовой косткі. Велічыня а складае 23 °. У сагітальнай плоскасці адхіленні восі канечнасці няма (мал.5). Мал. 5 Рэнтгенаграме хворы П. К. аперацыі: а - у прамы праекцыі, б-у бакавой праекцыі, у - пасля аперацыі ў прамой праекцыі Пры планаванні аперацыі разлічаны велічыня дыястазу пры зрушэнні касцёва-храстковага фрагмента - 17 мм і велічыня дыястазу гиперкорреции пры выпраўленні яе восі - 25 мм. З улікам гэтага хворы для выпраўлення восі канечнасці і аднаўлення конгруэнтных сустаўных паверхняў правага каленнага сустава выканана аператыўнае ўмяшанне па апісанай методыцы (рис.5в) з фарміраваннем рухомага костнохрящевой фрагмента латерального мышчалкі правай сцегнавой косткі. Знешняя фіксацыя оперируемой канечнасці ажыццяўлялася кокситная гіпсавай павязкай. Хворая выпісана на 14-ы дзень пасля аперацыі. Праз 2 месяцы праведзена кантрольнае абследаванне. На рэнтгенаграме - зрашчэнне фрагмента з асноўнай косткай, аднаўленне восі канечнасці і конгруэнтных сустаўных паверхняў, вось шчыліны каленнага сустава мела гарызантальнае становішча. Праз 2,5 месяца пасля аперацыі хворы дазволена дазаваная нагрузка на апераваць канечнасць, праз 2 месяцы - поўную нагрузку. Пры абследаванні праз 1,5 года (мал. 6) паказана правільнае становішча біямеханічнай восі канечнасці, адсутнасць функцыянальных парушэнняў і болевага сімптому. На рэнтгенаграме вось каленнага сустава гарызантальная, сустаўных плато сцегнавой косткі раўнамернае, мышчалкі сцегнавой косткі развіты сіметрычна. Мал. 6 Рэнтгенаграме правага каленнага сустава хворы П. Праз 1,5 года пасля аперацыі: а - у прамы праекцыі, бы - у бакавой праекцыі. Вынікі. Параўнальны аналіз хірургічнага лячэння па прапанаваным спосабу і традыцыйным методыкам выявіў яго відавочнае перавага. Выснова. Литература1. мёд. траўматолага. траўматолага. траўматолага.
Подписаться на:
Комментарии к сообщению (Atom)
Комментариев нет:
Отправить комментарий