Хірургічнае лячэнне стрэсавага нетрымання мачы ў жанчын - лячэнне ў Ізраілі, Медыцына Ізраіля - погляд знутры

Хірургічнае лячэнне стрэсавага нетрымання мачы ў жанчын стрэсавай нетрыманне мачы ў жанчын - гэта міжвольная ўцечка мачы пры напрузе (напрыклад, фізічнай нагрузцы), кашлі або чханні. Гэты стан даволі негатыўна адбіваецца на якасці жыцця пацыентак, паколькі мае не толькі медыцынскі, але і сацыяльны аспект. ВВЕДЕНИЕМеждународное таварыства па праблемах нетрымання (The International Continence Society) вызначае нетрыманне мачы пры напрузе, ці стрэсавы нетрыманне мачы (SUI, stress urinary incontinence), як яе міжвольнае заканчэнне падчас фізічнай нагрузкі, напругі, пры чханні або кашлі. У такія моманты ўзмацняецца ўнутрыбрушны ціск, у выніку чаго можа расслабляцца сфінктар мачавыпускальнага канала (урэтры), прыводзячы да выдзялення мачы без скарачэння гладкомышечные сценкі мачавой бурбалкі. Хірургічнае лячэнне найбольш часта ўжываецца ў адносінах да тых хворым, для якіх апынуліся безвыніковымі спецыяльныя практыкаванні па ўмацаванні цягліц тазавага дна. Але аперацыя дапамагае далёка не ўсім жанчынам, якія маюць праблему нетрымання (нетрыманне мачы) у шэрагу выпадкаў станоўчы ўплыў аператыўнага лячэння захоўваецца ненадоўга. І варта паклапаціцца пра тое, каб яшчэ да хірургічнага ўмяшання хворыя мелі адэкватныя чаканні, звязаныя з ім, лічачы удалым такое аператыўнае лячэнне, пасля якога скароціцца частата эпізодаў міжвольнага мачавыпускання. Вельмі важна ўлічваць аддаленыя наступствы хірургічных маніпуляцый з нагоды стрэсавага нетрымання мачы (СНМ) у жанчын, паколькі многія пацыенткі - яшчэ маладыя жанчыны. Ёсць звесткі пра тое, што падобнае лячэнне, незалежна ад узросту прааперыраваных хворых, звязана з паляпшэннем якасці іх жыцця. Пажадана, каб да дапамогі хірургаў звярталіся тыя жанчыны, якія ўжо не плануюць дзетараджэння ў будучыні, паколькі цяжарнасць можа негатыўна паўплываць на вынікі папярэдняй аперацыі па ліквідацыі СЦМ. Тыпы хірургічных працэдур Агляд Да сучасным метадам аператыўнага лячэння стрэсавага нетрымання мачы адносяцца: Среднеуретральние слинговые аперацыі - пракладка якая падтрымлівае сінтэтычнай завесы вакол сярэдняй часткі ўрэтры: позадилонная уретропексия свабоднай сінтэтычнай пятлёй (стужкай) - TVT (tension-free vaginal tape) або петлевая уретропексия трансобтураторним доступам (аперацыі TVT-O і TOT) Праксімальныя субуретральние фасциальные слінгі Падвеска ўрэтры шляхам падшыўкі сценак похвы да надкосніцы ўлоннай косткі (уретропексия па Маршала-Марчетти-Кранц, Marshall-Marchetti-Krantz) або да больш трывалай звязку Купера (кольпосуспензия па Бёрчу, адкрытая або лапараскапічная, Burch) Альтэрнатыўнымі працэдурамі з'яўляюцца периуретральной ін'екцыі, якія, як правіла, прымяняюцца толькі для лячэння хворых, якія маюць спадарожныя паталогіі, якiя выключаюць выкарыстанне анестэзіі. Як паказалі сістэматычныя агляды і справаздачы старанна спланаваных выпрабаванняў, слинговые аперацыі з выкарыстаннем фасциальных або сінтэтычных (TVT, TVT-O, TOT) завес, якія праводзяцца пад урэтрай і шыйкай мачавой бурбалкі, больш паспяховыя, чым кольпосуспензия па Бёрчу, а апошняя - больш эфектыўная у параўнанні з так званымі іголкавай кольпосуспензиями. Пярэдняя кольпорафія (ушыванне сценкі похвы) не выніковая пры стрэсавым нетрыманні мачы, аднак паспяхова ўжываецца для карэкцыі апушчэнне пярэдняй похвавай сценкі. Канчатковы выбар тэхнікі ўмяшання пры нетрыманні залежыць ад шэрагу фактараў: Патрэба ў лапаротомических доступе для лячэння іншых захворванняў тазавых органаў (напрыклад, неабходнасць гистерэктомии пры міёмы) Спадарожнае апушчэнне або выпадзенне (пролапс) тазавых органаў, патрабуе рэканструктыўнай вагінальнай аперацыі (напрыклад, цистоцеле - выпадзенне частцы мачавой бурбалкі) Стан здароўя і ўзрост пацыенткі недастатковасць ўнутранага сфінктара ўрэтры Кваліфікацыя і вопыт хірурга Параўнанне кольпосуспензии па Бёрчу і петлевых аперацый (фасциальные або сінтэтычныя слінгі), праведзенае з выкарыстаннем аналітычнай мадэлі прыняцця рашэнняў, выявіла падобныя паказчыкі эфектыўнасці дадзеных методык. Зыходзячы з гэтага аналізу, пры выбары аптымальнай тэхнікі лячэння хірургі павінны абапірацца на асабістую статыстыку ускладненняў пасля праведзеных раней аперацый. Калі рызыка затрымкі мачавыпускання або нестабільнасці детрузора de novo пры слинговые умяшальніцтвах перавышае 10 адсоткаў, варта спыніць выбар на кольпосуспензии па Бёрчу (Burch). Наадварот, калі небяспека нестабільнасці детрузора de novo пасля аперацыі Берч перавышае 7 працэнтаў, мяркуецца, што больш эфектыўнымі будуць слинговые тэхналогіі. Паказана, што гистерэктомия не ўплывае на вынік аперацыі па лячэнні стрэсавага нетрымання мачы ў жанчын, таму яе варта праводзіць сумесна з антыстрэсавай аперацыяй толькі ў тым выпадку, калі выдаленне маткі рэкамендуецца па іншых прычынах. Слинговые (петлевые) аперацыі Субуретральний або лонно-вагінальны сьлінг, апісаны яшчэ у 1907 г., падобна гамака падтрымлівае шыйку мачавой бурбалкі і ўрэтру, прадухіляючы іх перыядычнае зрушэнне ўніз пры росце ўнутрыбрушнага ціску і забяспечваючы стабільную кампрэсію мачавыпускальнага канала, перашкаджае страты мачы. Гэты «гамак» змяшчаецца ніжэй праксімальнай часткі ўрэтры шляхам вагінальнага разрэзу, а два яго канца прапускаюцца ззаду ўлоннай (лабковай) косткі ў пярэдняй брушной сценкі, дзе яны самастойна фіксуюцца. Класічнымі сведчаннямі да слинговые аперацыямі з'яўляюцца: стрэсавай нетрыманне мачы (СЦМ) з прычыны недастатковасці ўнутранага сфінктара мачавыпускальнага канала СЦМ пасля няўдалай папярэдняй аперацыі Стану, якія павялічваюць верагоднасць рэцыдывавальнага нетрыманне - такія, як хранічныя захворванні лёгкіх, атлусценне, а таксама - павышаныя нагрузкі на тазавых дно ў н "сувязі з прафесійнай дзейнасцю або спартыўнымі заняткамі. У мінулым выбар тэхналогіі лячэння пры стрэсавым нетрыманні мачы ў жанчын ажыццяўляўся зыходзячы з выяўленасці паталагічнага працэсу. Пацыентам з гипермобильностью ўрэтры, у асноўным, праводзілася кольпосуспензия па Бёрчу, тады як іншыя хворыя праходзілі праз слинговые аперацыі. Такі выбар тэхнікі ўмяшання абапіраўся на адзінае даследаванне, праведзенае сярод жанчын ва ўзросце да 50 гадоў, згодна з якім аперацыі па Бёрчу былі меней паспяховымі ў пацыентак з адносна малым ціскам закрыцця ўрэтры - менш за 20 см воднага слупа. Але цяпер шматлікія уролагі і урогинекологии выступаюць за выкарыстанне малаінвазіўных слінгаў ў якасці аперацыі выбару пры нескладаных формах стрэсавага нетрымання мачы. Гэты пункт гледжання падтрымліваецца высокімі паказчыкамі эфектыўнасці лячэння, добра выяўленай станоўчай дынамікай і нізкім рызыкай ускладненняў. Развіццё среднеуретральних слінгаў працягваецца паскоранымі тэмпамі. Найноўшыя распрацоўкі, такія як среднеуретральний міні-сьлінг з трывалай фіксацыяй у тканкавых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могуць быць рэкамендаваныя толькі пасля дадатковых даследаванняў. Прымаючы новыя тэхналогіі, варта выконваць асцярожнасць, паколькі ў канчатковым выніку яны могуць апынуцца неэфектыўнымі ці нават небяспечнымі. Методыка Матэрыялы для субуретральних слінгаў могуць быць аўтагеннай (з уласных тканін пацыента), аллогенных (з донарскіх тканін), ксеногенными (з тканін жывёл) ??і аллопластическими (сінтэтычная сетка). Пры фасциальном слінгу з аўтагеннай матэрыялу ў пацыенткі залазіць фасциальный лапік - палоска тканіны 2 на 10 см. Калі выкарыстоўваюцца імплантаты з чужога біялагічнага матэрыялу, яны рыхтуюцца належным чынам (як правіла, вытрымліваюцца пэўны час у растворах). Позадилонной тунэлі для правядзення слінгу фармуюцца вагінальным доступам. Канцы фасциальной завесы прашываюцца нерассасывающиеся ніткай і праводзяцца ад похвы да брушной сценкі. Затым гэтыя швы фіксуюцца ў фасцыі прамой мышцы жывата з дапамогай чэраўнога разрэзу і замацоўваюцца такім чынам, каб фасциальная стужка (сьлінг) свабодна, без здушвання, размяшчалася пад праксімальнай часткай ўрэтры. Іншыя методыкі слинговые аперацый, апісаны ў спецыяльнай літаратуры, у асноўным з'яўляюцца варыяцыямі вышэйпададзенай тэхналогіі. Аднак пры выкарыстанні сінтэтычных стужак хірургі значна часцей звяртаюцца да дапамогі троакар для правядзення канец сьлінга праз позадилонной прастору і размяшчэння стужкі пад урэтрай. Позадилонная уретропексия свабоднай сінтэтычнай пятлёй (TVT, tension-free vaginal tape) - тыповая тэхналогія сінтэтычных субуретральних слінгаў, якая ў многіх медыцынскіх установах ўжо стала аперацыяй выбару пры лячэнні СНМ. Папулярнасць трансобтураторного правядзення слінгу (TOT, transobturator tape) тлумачыцца паніжанай частатой пасляаперацыйных ускладненняў у выглядзе затрымкі мачавыпускання, а таксама магчымасць пазбегнуць траўматызацыі ключавых анатамічных структур позадилонной прасторы. Мачавыпускання пасля аперацыі Уяўляюць цікавасць вынікі невялікага параўнальнага даследавання метадам выпадковай выбаркі сярод жанчын, якім трансвагінальном аперацыі (галоўным чынам, ўстаноўка среднеуретральних слінгаў) праводзіліся амбулаторна. Аказалася, што пацыенткі, якія прайшлі праз працэдуру кантраляванага мачавыпускання пасля рэтраградна запаўнення мачавой бурбалкі (backfill-assisted voiding trial) значна часцей былі здольныя да адэкватнага вызваленні мачавой бурбалкі і выпісваліся дадому без катетера, чым хворыя з спантанным мачавыпусканнем (spontaneous voiding trial). Пацыенткам першай групы выраблялася рэтраградны (узыходзячы) напаўнення мачавой бурбалкі стэрыльным фізіялагічным растворам пакаёвай тэмпературы да ўзнікнення моцнага пазыву да мачавыпускання або такім чынам, каб аб'ём уводзімага раствора склаў 300 мл, незалежна ад пачатковай запаўнення мачавой бурбалкі. Эфектыўнасць лячэння Згодна з матэрыяламі клінічных назіранняў паказчыкі эфектыўнасці лячэння або паляпшэння стану пацыентак на працягу пяці гадоў пасля слинговые аперацый розных тыпаў складаюць ад 70 да 95 працэнтаў. Буйнамаштабнае клінічнае даследаванне эфектыўнасці хірургічнага лячэння стрэсавага нетрымання мачы (Stress Incontinence Surgical Treatment Efficacy Trial, SISTEr), праведзенае вялікай групай спецыялістаў па адзіным пратаколе метадам выпадковай выбаркі, паказала, што пад час выкарыстаньня фасциальных слінгаў паспяховасць лячэння па шэрагу суб'ектыўных і аб'ектыўных паказчыкаў значна вышэй, чым пры кольпосуспензии па Бёрчу. Так, фасциальные слинговые працэдуры істотна пераўзышлі аперацыю Берч і па эфектыўнасці лячэння СНМ праз два гады пасля аператыўнага ўмяшання (66 адсоткаў супраць 49), і па агульных паказчыках паспяховасці лячэння нетрымання мачы (47 адсоткаў супраць 38). Аднак у пацыентак, якім былі імплантаваны фасциальные слінгі, часцей назіраліся такія ўскладненні як інфекцыі мачавых шляхоў, ургентных (імператыўнае) нетрыманне мачы пасля аперацыі, абцяжаранае мачавыпусканне, часцей ўзнікала патрэба ў паўторным хірургічным умяшанні для карэкцыі мачавыпускання. Паказчыкі эфектыўнасці лячэння былі ніжэйшыя за тыя, што звычайна паказваюцца для падобных хірургічных працэдур. Мабыць, гэта абумоўлена вельмі суровымі комплекснымі крытэрамі паспяховасці лячэння, прынятымі ў дадзеным даследаванні, якія ўключалі складаныя суб'ектыўныя і аб'ектыўныя паказчыкі нетрымання. Заўважым, што праз два гады пасля хірургічнага ўмяшання, згодна з вышэйзгаданаму даследаванні SISTEr, у пацыентак старэйшыя за 65 гадоў адзначаецца менш суб'ектыўнае і аб'ектыўнае паляпшэнне, і рызыка правядзення паўторнай аперацыі ў гэтай катэгорыі хворых разы вышэй, чым у больш маладых жанчын. Варта таксама адзначыць, што і ў сістэматычным аглядзе, і ў даследаванні метадам выпадковай выбаркі прыводзяцца падобныя аб'ектыўныя і суб'ектыўныя паказчыкі клінічнай эфектыўнасці среднеуретральной уретропексии свабоднай сінтэтычнай пятлёй і аперацыі Берч (адкрытай або лапараскапічнай). Няма аб'ектыўных дадзеных, якія сведчаць аб перавазе адных матэрыялаў або тэхналогій над іншымі; сістэматычны агляд на гэтую тэму пакуль яшчэ не гатовы. Аднак зусім ясна, што працэдуры, якія патрабуюць канфіскацыі фасциальных тканін пацыенткі, з'яўляюцца больш працяглымі і інвазівным, чым методыкі, якія выкарыстоўваюць экзагенныя матэрыялы. Для аб'ектыўнасці адзначым, што некаторыя сінтэтычныя слінгі звязаныя з павышаным адрыньваннем імплантатаў і такімі ўскладненнямі як эрозія мачавыпускальнага канала, ўзнікненне свіршчоў. Маюцца паведамленні пра боль у ніжніх канечнасцях ўздоўж праходжання трансобтураторного імплантата (TOT). Агляд публікацый па выкарыстанні сеткаватых матэрыялаў у хірургіі паказвае, што эфектыўнасць аперацый з прымяненнем сінтэтычных субуретральних слінгаў вар'іруе ад 61 да 100 працэнтаў.