хранічных завалах У ДЗЯЦЕЙ - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? На дапамогу лекара Е. Г. Цымбалова Навуковы цэнтр здароўя дзяцей РАМН, Масква Хранічныя завалы ў дзяцей Кантактная інфармацыя: Цымбалова Георгіеўна, кандыдат медыцынскіх навук, старшы навуковы супрацоўнік гастраэнтэралагічнага аддзялення з гепатологических групай НЦЗД РАМНАдрес: 119991, Масква, Ламаносаўскага праспект, д. 2/62, тэл .: (499) 134-15-82, e-mail: tsimbalova @ list. ru Артыкул паступіла: 04.04.2011 г., прынятая да друку 11.04.2011 г. У артыкуле абмяркоўваюцца пытанні класіфікацыі, анатама-фізіялагічных асаблівасцяў і патогенетіческіх аспектаў фарміравання хранічных завал ў дзяцей. Праведзены аналіз праблем дыягностыкі хранічных завал, а таксама іх лячэння з ужываннем спазмалітычнае тэрапіі. Ключавыя словы: дзеці, хранічныя завалы, дыягностыка, лячэнне. Хранічныя завалы маюць шырокую распаўсюджанасць, таму ўяўляюць сабой важную медыка праблему. Рэдкія звароты бацькоў, асабліва дзяцей старэйшага ўзросту і падлеткаў, да лекара і недастатковыя веды аб дадзенай паталогіі самых педыятраў прыводзяць не толькі да развіцця ускладненняў (энкопрез), калавыя інтаксікацыі, зніжэння якасці жыцця дзяцей, але і сацыяльнай дэзадаптацыі і самаізаляцыі дзіцяці. Констипационний сіндром ў дзяцей у 95% выпадкаў абумоўлены функцыянальнымі заваламі, дазваляе на ранніх этапах захворвання пры правільнай дыягностыцы і адэкватнай тэрапіі цалкам вылечыць дзіцяці. Эпідэміялагічныя даследаванні апошніх гадоў сведчаць аб высокай распаўсюджанасці завал. У развітых краінах заваламі пакутуюць 30-50% дарослага працаздольнага насельніцтва, а ва ўзросце старэйшыя за 60 гадоў колькасць якія пакутуюць заваламі рознай ступені выяўленасці даходзіць да 60%. У дзяцей частата завал вар'іруе ад 0,3 да 28%. У Расіі эпідэміялагічных даследаванняў не праводзілася, але лічыцца, што заваламі пакутуюць 10-25% дзіцячага насельніцтва. Дыягностыка і лячэнне хранічных завал абцяжараныя ў сувязі з адсутнасцю адзіных уяўленняў пра патагенез, класіфікацыі і прынцыпах тэрапіі. Па меры развіцця медыцыны і ўдасканаленне метадаў даследавання маторыкі тоўстай кішкі погляды на завалы мяняліся. Нягледзячы на ??відавочны прагрэс у вывучэнні дзейнасці тоўстай кішкі, следуетпризнать, што нашы веды аб яе функцыях, рэгуляцыі, ўзаемадзеяння з іншымі органамі застаюцца недастатковымі. Асабліва важна наяўнасць ўзаемасувязі паміж парушэннямі кішачнай мікрафлоры, функцыянальнымі засмучэннямі билиарного гасцінца, падстраўнікавай залозы, страўніка, тонкай і тоўстай кішкі. Тэрміналогія Завала - парушэнне функцыі кішачніка, якое выяўляецца павелічэннем інтэрвалаў паміж дэфекацыі (у параўнанні з індывідуальнай нормай) або сістэматычна недастатковым апаражненні кішачніка. Згодна з Рымскім крытэрыях III (2006),, функцыянальны завала - гэта засмучэнне тоўстага кішачніка, якое выяўляецца перыядычна цяжкай, нячаста або няпоўнай дэфекацыяй, не адпавядае крытэрам сіндрому раздражнёнага кішачніка (СРК). На думку экспертаў Амерыканскай асацыяцыі гастраэнтэролагаў, боль у жываце можна лічыць праявай завалы, калі хворы выкарыстоўвае слабільныя, у адваротным выпадку яе варта расцэньваць як адзін з сімптомаў СРК. Дыягнастычныя крытэры функцыянальнага завалы (Рымскі кансенсус III) адзначаюцца, па меншай меры, адзін раз у тыдзень на працягу, прынамсі, 2 месяцаў да пастаноўкі дыягназу і ўключаюць: • 2-менш адвольных дэфекацыі на тыдзень • па меншай меры, 1 эпізод нетрымання кала на тыдзень • ўказанне ?? на прыняцце вымушанай паставы або празмернай валявой затрымкі крэсла; Ye. G. Tsymbalova Scientific Center of Children s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Chronic constipation in children The article discusses questions of classification, anatomic and physiological peculiarities and pathogenetic aspects of chronic constipations forming in children. The problems of diagnostics of chronic constipation and its treatment with spasmolytics are analyzed. Key words: children, chronic constipation, diagnostics, treatment.173В дапамогу врачу174 • прыкметы балючай або абцяжаранай маторыкі кішачніка; • наяўнасць аб'ёмных фекальных мас ў прамой кішцы; • наяўнасць крэсла вельмі вялікага дыяметра. Варта адзначыць, што вышэйпералічаныя крытэры «працуюць» ў дзяцей старэйшага ўзросту. Пры гэтым асноўнае значэнне надаецца павелічэнню інтэрвалаў паміж дэфекацыі у адрозненне ад дарослых, калі ў першую чаргу ўлічваюць працягласць самога акту. У розным узросце частата крэсла ў дзяцей розная: напрыклад, у нованароджанага яна звычайна супадае з колькасцю кармленняў. Д. Лемо і А. Брук, вывучаючы частату дэфекацыі ў дзяцей ва ўзросце ад 3 дзён да 2 гадоў жыцця, паказалі, што частата крэсла вагаецца ад 4 дэфекацыі ў дзень на працягу 1-га тыдня жыцця да 2 раз у дзень у двухгадовым узросце. У даследаванні Л. Вевера і Х. Стайнера, у якім бралі ўдзел 350 дзяцей ва ўзросце ад 1 года да 4 гадоў, частата крэсла ў сярэднім складала 1,6 разоў у дзень на першым годзе жыцця і 1,2 разы - у 4 гады. Пры даследаванні нованароджаных і грудных дзяцей ва ўзросце ад 2 да 20 тыдняў, палова якіх знаходзілася на грудным гадаванні, а іншая - на штучным, было выяўлена, што ў 93% дзяцей частата крэсла складала ад 1 да 7 раз у дзень. Дзеці, якія знаходзіліся на грудным гадаванні, мелі вялікую частату крэсла, але да 16 тыдняў адрозненні паміж групамі зніклі, частата крэсла склала 2 разы на дзень. Недастатковае апаражненне кішачніка, адзначаецца на працягу доўгага часу, таксама лічыцца адным з важных сімптомаў хранічных завал ў дзяцей. Шчыльныя калавыя масы, вялікі аб'ём, так званы «авечы кал» ўскладняюць і падаўжаюць акт дэфекацыі. У грудных дзяцей ва ўзросце да 6 мес лічыцца нармальным кашицеобразный крэсла, з 6 мес - кашицеобразный і полуоформленный, а з 2 гадоў у дзяцей крэсла павінен быць аформленым. Павелічэнне працягласці акту дэфекацыі і доўгі напрузе падчас яго больш інфарматыўныя ў старэйшым узросце і ў дзяцей-падлеткаў, калі частата крэсла складае 1 раз у 1-2 дня. Фактары рызыкі фактары рызыкі развіцця завал ў дзяцей разнастайныя. У першую чаргу, неабходна адзначыць абцяжараны па гастраэнтэралагічнае паталогіі сямейны анамнез. Пры наяўнасці ў бацькоў хранічных завал частата развіцця завал ў дзяцей складае 52%. Паталагічнае працягу цяжарнасці і родаў можа прывесці да гіпатанічным станам кішачніка ў дзяцей і, як следства, завал. Недастатковае спажыванне вады дзецьмі, якія знаходзяцца на грудным гадаванні, часта прыводзіць да змены кансістэнцыі крэсла і ?? памяншэнне частоты дэфекацыі. Да развіццю завал таксама прыводзіць пераход на змяшанае або штучнае гадаванне, змена сумесі. У дзяцей сярэдняга ўзросту сярод прычын, якія прыводзяць да завал, часцей за іншых адзначаюцца парушэньні рэжыму і характару харчавання, гіпадынамія, кішачныя інфекцыі, спадарожныя захворванні. У дашкольным і школьным узросце сустракаюцца ўмоўна-рэфлекторныя завалы, якія ўзнікаюць пры паступленні дзяцей у дзіцячы сад або школу. Развіццё хранічных завал магчыма пры прызначэнні нестероідных супрацьзапаленчых сродкаў, антацыдныя прэпаратаў, прэпаратаў вісмута, мочэгонных сродкаў, сарбентаў. Пры абследаванні дзяцей з скаргамі на адсутнасць крэсла ў першую чаргу неабходна выключыць арганічныя паразы тоўстай кішкі (хвароба Гиршпрунга, долихомегаколон), механічную абструкцыю кішачніка. Класіфікацыя У цяперашні час няма агульнапрынятай класіфікацыі завал ў дзяцей. Найбольш распаўсюджанай застаецца класіфікацыя А. І. Лёнюшкина, якая больш поўна ўлічвае прычыны завал і спецыфіку дзіцячага ўзросту. Па этиопатогенетической прыкмеце вылучаюцца наступныя тыпы хранічных завал: • аліментарным, якія ўзнікаюць пры парушэнні харчовай рэжыму, непаўнавартаснае харчаванні, недастатковым спажыванні вадкасці і вітамінаў групы В; • дискинетические - гіпатанічнай і гіпертанічныя (спастычныя), у аснове якіх ляжыць парушэнне маторыкі тоўстай кішкі; • арганічныя, якія ўзнікаюць пры наяўнасці заган развіцця спіннога мозгу, хваробы Гиршпрунга, долихосигма, пресакральных пухлінах, рубцах ў вобласці задняга праходу і аноректальной зоны; • ўмоўна-рэфлекторныя, якія развіваюцца пры сістэматычным падаўленні пазыву на дэфекацыю, нервнопсихогенних прычыны, стрэсах. Развіццё рэфлекторнага тыпу завал магчыма пры парапроктитах, расколінах задняга праходу; • интоксикационные, якія сустракаюцца пры вострых ці хранічных інтаксікацыях атрутнымі рэчывамі, а таксама медыкаментамі. Па механізме развіцця вылучаюць 3 выгляду хранічных завал: • кологенных (зніжэнне пропульсивной актыўнасці і запаволення транзіту калавых мас па тоўстай кішцы) • проктогенного (парушэнне пасажу калавых мас па ректосигмоидного аддзела); • змешаны. Звычайна вылучаюць тры стадыі развіцця хранічных завал. Кампенсаваная стадыя: • крэсла 1 раз у 2-3 дні, як правіла, самастойны, але з пачуццём няпоўнага апаражнення кішачніка і метэарызмам; • пазывы на дэфекацыю захаваны; • завала карэктуецца дыетай. Субкомпенсированная стадыя: • завала па 3-7 дзён • дэфекацыя пасля прыёму слабільных ці ачышчальнай клізмы; • магчымыя ўздуцце і болі ў жываце. Декомпенсированная стадыя: • завала больш 7-10 дзён • адсутнічаюць пазывы на дэфекацыю; • ўздуцце і болі ў жываце, калавых інтаксікацыя; • завала ўстараняецца толькі пасля сіфона клізмы. Неабходна адзначыць, дзеці ў стадыі дэкампенсацыі маюць патрэбу ў шпіталізацыі для правядзення комплекснага абследавання, правядзення сіфона клізмаў і іншых лячэбных мерапрыемстваў. Патагенез Для разумення патагенезу хранічных завал неабходна веданне працэсаў, якія ляжаць у аснове нармальнай дэфекацыі. У акце дэфекацыі ўдзельнічае комплекс механізмаў і анатамічных структур, да якіх ставяцца прамая кішка, цягліцы тазавага дна, група цягліц ўнутранага і вонкавага анальнага сфінктара, а таксама аўтаномная і вегетатыўная нервовая сістэма, кара галаўнога мозгу. Знешні і ўнутраны сфінктары, навакольныя анальны канал, і лоннопрямокишечная мышцу ўтвараюць аноректальной кут, які ў спакоі складае 80-105 °. Пры акце дэфекацыі калавыя масы трапляюць у прамую кішку і сопра-датычацца са слізістай абалонкай, раздражняючы нервовыя рэцэптары. Расцяжэнне прамой кішкі, павышэнне ціску ў ёй і раздражненне рэцэптараў выклікае расслабленне ўнутранага анальнага сфінктара, што прыводзіць да ўзнікнення пазыву на дэфекацыю. Пры гэтым знешні анальны сфінктар застаецца паяднацца. Дэфекацыя адбываецца адвольна пад кантролем кары галаўнога мозгу: лонно-рэктальнай мышцу расслабляецца, тазавых дно апускаецца, аноректальной кут пашыраецца, знешні анальны сфінктар расслабляецца і адбываецца выдаленне калавых мас. У нованароджаных і грудных дзяцей ролю кары галаўнога мозгу яшчэ не развітая, і акт дэфекацыі адбываецца пры паслабленні ўнутранага анальнага сфінктара. У патагенезе хранічных завал можна вылучыць некалькі момантаў: • запаволенне прасоўвання калавых мас па кішачніку; • слабасць ўнутрыбрушнага ціску; • парушэнне дэфекацыі. Запаволенне руху калавых мас і слабасць ўнутрыбрушнага ціску больш характэрныя для дзяцей старэйшага ўзросту і падлеткаў. Рух калавых мас у кішачніку забяспечваюць 4 тыпу скарачэння: сегментирующие руху (лакальныя скарачэння, змешваюць калавыя масы, але не спрыяюць іх руху па кішачніку) перистальтические (ажыццяўляюць прасоўванне змесціва кішачніка) параўнальна рэдка (3-4 разы на суткі) адзначаюцца Маса-скарачэння (ахопліваюць большую частку кішкі і забяспечваюць яе апаражненне) антиперистальтические (спрыяюць мяшанню змесціва кішачніка). Паслабленне перистальтических і мас-скарачэнняў выклікаюць цяжкасці апаражнення кішачніка. Звычайна пры гэтым адбываецца ўзмацненне сегментирующие і антиперисталь палітычных скарачэнняў, таксама прыводзіць да цяжкасці прасоўвання калавых мас па кішачніку. Перавага сегментирующие скарачэнняў выклікае фрагментацыю крэсла і ?? ўзмацняе болевы сіндром. Гіпер- і гипомоторной парушэнні перыстальтыкі кішачніка могуць быць ізаляванымі або спалучацца з парушэннямі дэфекацыі і сэнсарнай адчувальнасці кішачніка. Слабасць ўнутрыбрушнага ціску не дазваляе ажыццяўляць ціск на кішачнік і стымуляваць перыстальтыку. Парушэнне дэфекацыі - асноўны механізм у патагенезе хранічных ідыяпатычнай завал ў дзяцей ранняга ўзросту. Для ажыццяўлення дэфекацыі трэба не толькі поўнае расслабленне цягліц тазавага дна, унутранага і вонкавага сфінктараў, але і іх сумеснае каардынаваны дзеянне. Спазм цягліц тазавага дна, лонно-прямокишечной мышцы, ўнутранага анальнага сфінктара прыводзіць да затрымкі кала ў прамой кішцы. Механізм «стрымліваюць» або ўмоўнарэфлекторнай завал ў дзяцей дашкольнага і школьнага ўзросту непасрэдна звязаны з парушэннямі акту дэфекацыі. Пры змене месца жыхарства, дзіцячага садка ці школы, нязручным прыбіральні дзіця стрымлівае пазыў на дэфекацыю, што прыводзіць да перапаўнення прамой кішкі, павелічэнне аб'ёму і ушчыльненню калавых мас. Калі адбываецца акт дэфекацыі, калавыя масы вялікага аб'ёму выклікаюць перерастяжение анусу, з'яўленне лінейных расколін з моцным болевым сіндромам. У свядомасці дзіцяці замацоўваецца боль пры акце дэфекацыі, і дзіця свядома перастае хадзіць у туалет. Паступова развіваецца працяглая затрымка крэсла, расцяжэнне прасвету кішачніка, зніжэнне сэнсарнай адчувальнасці. Пастаяннае напружанне цягліц тазо-вого дна і вонкавага анальнага сфінктара прыводзіць да іх гіпатаніі і далейшаму развіццю нетрымання кала. Клінічная карціна Сімптаматыка хранічных завал ў дзяцей разнастайная. Асноўнымі скаргамі з'яўляюцца рэдкі крэсла або яго адсутнасць, пачуццё няпоўнага апаражнення кішачніка, змяненне кансістэнцыі крэсла, боль у жываце, метэарызм, уздуцце жывата, энкопрез, хваравітая дэфекацыя, кроў у крэсле, парадаксальныя паносы. Першыя тры прыкметы прысутнічаюць практычна ва ўсіх дзяцей з хранічнымі заваламі. Боль у жываце не з'яўляецца спецыфічным прыкметай хранічнага завалы і адзначаецца прыкладна ў палове выпадкаў. Хваравітая дэфекацыя звычайна назіраецца пры праходжанні цвёрдых калавых мас вялікага дыяметра, што прыводзіць да перерастяжение сценкі кішкі і адукацыі расколін слізістай анальнага канала. Кроў у кале, якая адзначаецца ў гэтых выпадках, звычайна бывае ў невялікай колькасці, ярка-чырвонага колеру і размяшчаецца на калавых масах ў выглядзе прожылкаў. Энкопрез (тэрмін быў прапанаваны С. Вессенбергом ў 1926 г.), або Кала-мазкі - адзін з важных сімптомаў хранічнага завалы, з'яўляецца прагнастычныя неспрыяльным прыкметай. На працягу доўгага часу энкопрез разглядаўся адным з сімптомаў псіхіятрычнай паталогіі, і дзеці лячыліся ў псіхолагаў і псіхіятраў без станоўчага эфекту. Каломазание рэдка сустракаецца ў дзяцей да 3 гадоў. Па дадзеных Медыцынскага цэнтра Індыянапаліса, сярэдні ўзрост дзяцей з энкопрез складае 9 гадоў. Другаснага энкопрез - «пародок-лоевага нетрыманне кала» (тэрмін А. І. Лёнюшкина) звычайна папярэднічае доўгая затрымка калавых мас. Пры дастатковай апаражненне кішачніка нетрыманне кала спыняецца на 2-3 дня, а затым паступова з'яўляецца зноў. Акрамя гэтых сімптомаў, у дзяцей з хранічнымі доўга якія праходзяць заваламі адзначаюцца іншыя внекишечные праявы: агульная слабасць, млявасць, галаўны боль, хуткая стамляльнасць. Дзеці становяцца няўважлівымі, адстаюць па школьнай праграме, у іх таксама адзначаюцца з'явы вегето-сасудзістай дыстаніі. Усе гэтыя скаргі можна лічыць праявамі калавыя інтаксікацыі, якая адзначаецца ў 70-80% выпадкаў. Абследаванне Клінічнае абследаванне дзяцей з заваламі павінна быць комплексным. У першую чаргу, неабходны дэталёвы збор анамнезу з удакладненнем часу пачатку і дынамікі захворвання, характарыстыкі частоты і кансістэнцыі крэсла. Неабходна ўдакладніць, ці ёсць у дзіцяці кроў у крэсле, хваравітая дэфекацыя, энкопрез. Пры аглядзе звяртаюць увагу на ўздуцце жывата, пры пальпацыі кішачніка ў сігмападобнай кішцы часам можна пальпаваць калавыя камяні. Абавязковы агляд крестцовой вобласці і пахвіны. Пры бачных ?? зменах у гэтых галінах (недастатковае адлегласць паміж крыламі падуздышнай косткі, недаразвіццё ягадзічных цягліц) неабходна выключыць заганы развіцця спіннога мозгу і хрыбетнага слупа. Агляд пахвіны дазваляе выключыць атрезию анусу, заганы развіцця анальнай вобласці і мочеполовой сістэмы. Усім дзецям з хранічнымі заваламі неабходна праводзіць пальцавае даследаванне. Пры гэтым вызначаюць стан ампулы прамой кішкі, сілу сфинктерного апарата, наяўнасць прорва пасля выманне пальца. Ужо на гэтай стадыі абследавання праводзіцца дыферэнцыяльны дыягназ з болезнью175ВОПРОСЫ сучаснай педыятрыі / 2011 / ТЫМ 10 / № 2В дапамогу врачу176Гиршпрунга, паразамі спіннога мозгу, стэноз анусу і іншымі арганічнымі заганамі развіцця. Лабараторныя метады дыягностыкі пры хранічных завалах ўключаюць агульны аналіз крыві, копрологиче-ское даследаванне, аналіз кала на дысбактэрыёз, аналіз кала на яйкі глістоў. Dis. Dis. Аўтарэф. дыс. ... Канд. мёд. навук. J. Med. Dis. Аўтарэф. дыс. ... Канд. мёд. навук. Med.