Прамянёвая тэрапія местнораспространенного рака шыйкі маткі ва ўмовах лакальнай лазериндуцированной гіпертэрміі. Літаратурны агляд - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Перайсці ў змест Весніка РНЦРР МЗ РФ N10. Бягучы профіль: Агляды Прамянёвая тэрапія местнораспространенного рака шыйкі маткі ва ўмовах лакальнай лазериндуцированной гіпертэрміі. Літаратурны агляд Шаўчэнкі Л. Н. ФГУ «Расійскі навуковы центррентгенорадиологии Росмедтехнологій» Адрас дакумента для спасылкі: http: // vestnik. mcrr. ru / vestnik / v10 / papers / shevch_v10. htm Артыкул апублікавана 12 красавіка 2010 Ідэнтыфікацыйны нумар артыкулы ў ФГУП НТЦ "Информрегистр" Кантактная інфармацыя: Шаўчэнка Людміла Мікалаеўна, Працоўная адрас: 117997, Масква, вул Прафсаюзная, д.86, ФГУ «РНЦРР». тэл. (495) 333-9121 Рэзюмэ У працы разглядаюцца пытанні эпідэміялогіі рака шыйкі маткі, паняцце «местнораспростаненний рак шыйкі маткі», сучасныя прынцыпы і праблемы прамянёвай тэрапіі рака шыйкі маткі. Другая частка агляду прысвечана пытанням гіпертэрміі. Прыведзены яе віды, механізмы дзеяння на опухолевые і нармальныя тканіны, вынікі ўжывання пры пухлінах рознай лакалізацыі, у тым ліку жаночай палавой сістэмы. Ключавыя словы: рак шыйкі маткі, мясцова рак, прамянёвая тэрапія, гіпертэрмія Radiation therapy for the locally advanced cervical carcinoma in the condition of the local laser-induced hyperthermia. Shevchenko LN Federal State Establishment "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology аб Г Rosmedtechnology Department" Summary The paper deals with epidemiology of cervical carcinoma, with the notion "locally advanced cervical carcinoma", with the modern principles of radiation therapy for that disease. The second part of the survey is devoted to hyperthermia. The kinds of hyperthermia, mechanisms of its action on the tumor and normal tissues, the results of its use in tumors of various locations, including those of the female reproductive system are described. Key words: cervical carcinoma, locally advanced cancer, radiation therapy, hyperthermia Змест: Уводзіны Сучасны стан прамянёвага лячэння местнораспространенного рака шыйкі маткі Метады радиомодификации • гіпертэрміяй (ГТ) Спіс літаратуры Уводзіны Рак шыйкі маткі займае другое месца сярод онкогинекологических захворванняў, складае 5% у структуры агульнай анкалагічнай захворвання ў Расіі і 14,2% ва ўсім свеце. Стандартызаваны паказчык захворвання ў Расіі за 2006г. склаў 12,7, а смяротнасці -5,1 на 100 000 жанчын. Выразна прасочваецца рост захворвання сярод жанчын да 40 гадоў, а таксама рост занядбанасці, т. Да Рак шыйкі маткі ў III-ИУстадии быў знойдзены ў 1982год ў 24,8% тых, хто звярнуўся да анколага і ўжо ў 39,7% хворых у 2003 годзе. Вядома, што частата метастазірованія пухліны ў лімфатычныя вузлы таза і парааортальной зоны ўзрастае прапарцыйна занядбанасці пухліны і складае пры раку шыйкі маткі 1А1 стадыі 0,5-0,7%; 1А2 стадыі - 5-8%; Ib1- 10-13%, 1b2- 16-30%, IIa стадыі -4-30%, IIb -20-33% і, нарэшце, пры раку шыйкі Шстадии дасягае 35-58% і ГУстадии - 55-65%. Паказчыкі 5-гадовай выжывальнасці ў хворых на рак шыйкі маткі! а стадыі набліжаюцца да 100%, Ib стадыі складаюць -75-85%, II стадыі - 62-84%, III стадыі - 30-50%, IV стадыі - 0-11%. Пераважнай гістологіческое формай рака шыйкі маткі з'яўляецца плоскоклеточный рак рознай ступені дыферэнцыявання - 68-75%, а прагнастычныя неспрыяльны падтып плоскоклеточный рака - низкодифференцированный рак - 27,5% выпадкаў. Гэтыя пухліны звычайна лічацца высока радиочувствительным. Стадирования рака шыйкі маткі з'яўляецца асноўным фактарам у выбары метаду лячэння і ажыццяўляецца сёння ў рамках прынятых класіфікацый (FIGO і TNM, 2006г.) Паколькі многія пацыенткі лечацца прамянёвай метадам і не падвяргаюцца аперацыі ва ўсіх хворых на рак шыйкі маткі праводзіцца клінічнае стадирования. Пры ацэнцы стадый выкарыстоўваюць фізікальныя агляд, метады візуалізацыі і марфалагічнае вывучэнне тканіны, атрыманай пры біяпсіі шыйкі маткі (у тым ліку канічнай). Вывучэнне стану рэгіянальных лімфатычных вузлоў ўплывае на выбар праграмы лячэння і з'яўляецца прагнастычнай фактарам, якія ўплываюць на вынікі лячэння (3-5-10летняя агульная і безрецидивная выжывальнасць). Рэгіянальных лімфатычных вузламі з'яўляюцца лімфатычныя вузлы таза: парацервикальной, параметриальние, гипогастральной (унутраныя клубу, обтураторных) агульныя клубу, знешнія клубу, пресакральные, латеральные сакральныя (N). Паражэнне іншых лімфатычных вузлоў, такіх як парааортальные, класіфікуецца як аддаленыя метастазы (M). Лімфатычны шлях распаўсюджвання пухліны, як правіла, адбываецца паслядоўна: першымі дзівяцца рэгіянальныя парацервикальной ипараметральние лімфатычныя вузлы, а затым ўнутраныя і знешнія клубу лімфатычныя вузлы. Далей магчыма распаўсюд на агульныя клубу вузлы, парааортальные вузлы, і ў канчатковым выніку надключичные вузлы праз грудной пратока. Метастазірованія ў аартальнага лімфатычныя вузлы без прыцягнення тазавых лімфатычных вузлоў нехарактэрна. Органамі метастазірованія пры гематагеннага шляху распаўсюджвання пухліны з'яўляюцца лёгкія, косці і печань. «Местнораспространенного на рак шыйкі маткі» лічаць опухолевых працэс з «выхадам» пухліны за межы маткі, з'яўляецца супрацьпаказаннем да планавага хірургічнаму ўмяшанню. Памер першаснай пухліны 4см ў найбольшым вымярэнні з'яўляецца крытычнай велічынёй і мае важнае прагнастычнае значэнне. Пры памеры пухліны да 4 см ( «малая пухліна»), рэгіянальных метастазы назіраліся ў 6,2% хворых, а пры памерах пухліны больш за 4 см ( «вялікая пухліна») - у 35,8% выпадкаў. Ужо пры Т1Ь стадыі РШМ і памерах першаснай пухліны, якія перавышаюць 4 см, цітологіческое даследаванне змываючы з брушыны ў 8% выпадкаў выявіла наяўнасць клетак пухліны пры адсутнасці клінічнай сімптаматыкі. Кавалёў В. В. з суаўт. (2005г.) Паказалі, што пры РШМ Ib стадыі з памерамі першаснай пухліны менш 2,0см 5-гадовая выжывальнасць складае 90%, а пры памерах пухліны 2,0-4,0см - толькі 40%. Такім чынам, местнораспростаненним працэсам можна лічыць рак шыйкі маткі "са Стадирование» больш 1Ь1. Крытычным для эфектыўнага хірургічнага лячэння на першым этапе тэрапіі РШМ прызнаны аб'ём пухліны 13-15см3. Па дадзеных Г. М. Жаринова і А. А. Габелова (1981г.), Пры Плоскоклеточный раку шыйкі маткі і аб'ёме паразы больш за 15 см3 вынікі 5-гадовай выжывальнасці для ўсіх стадый ў цэлым складаюць менш за 60%; пры аб'ёме пухліны да 10см3 - больш за 85%. Пры раку шыйкі маткі Т2А - Т3а стадыях распаўсюджвання і жалезістай форме нават пры памерах першаснай пухліны менш за 4 см, 5-гадовая выжывальнасць хворых зніжаецца да 69,6%, а пры роўных ці памерах больш 4,0см - не перавышае 38,4%. Для радыкальнай сочетанной прамянёвай тэрапіі крытычным для эфектыўнага лячэння аб'ёмам пухліны прызнаны аб'ём 30см3. Перайсці ў змест артыкула Сучасны стан прамянёвага лячэння местнораспространенного рака шыйкі маткі сумяшчэнне прамянёвая тэрапія (СЛТ) выкарыстоўваецца пры ўсіх стадыях рака шыйкі маткі, але найбольшае ўжыванне яна пры IIB і III стадыях. Як самастойны метад радыкальнага лячэння СЛТ выкарыстоўваецца ў 67% выпадкаў. Асноўным прынцыпам рэалізацыі СЛТ з'яўляецца спалучэнне дыстанцыйнага апрамянення тазавых лімфатычных вузлоў і першаснага агменю пухліны, і унутраполасцевае прамянёвая ўздзеянне, накіраванае непасрэдна на першасны опухолевых ачаг. Дыстанцыйная прамянёвая тэрапія (ДЛТ) - праводзіцца на розных тыпах гама-тэрапеўтычных установак, лінейных паскаральніках электронаў. У залежнасці ад магутнасці дозы аўтаматызаваная унутраполасцевае гамматерапия класіфікуецца як среднемощностная (MDR) -15-20 з Гр / мін ивисокомощностная (HDR) - больш за 200 з Гр / мін (СААЗ, 2000 г.). У ДЛТ выкарыстоўваюцца розныя рэжымы фракцыянавання дозы. Класічным фракцыянавання лічыцца апрамяненне ў разавай очаговой дозе (РОД) 2гр ў рэжыме апрамянення 1 раз у суткі 5дней на тыдзень. Унутраполасцевае апрамяненне ў цяперашні час ажыццяўляецца на апаратах з дыстанцыйным уводам крыніц выпраменьвання ў спецыяльныя эндостатов з выкарыстаннем тэхналогіі remote-afterloading. Найбольш часта для правядзення унутраполасцевае гама-тэрапіі (ВПГТ) выкарыстоўваюцца апараты «Агат-ВУ», «Микроселектрон» і інш. З ізатопамі 60Со, 137Сб, 152Cf і інш .. Пры ВПГТ разлік разавай і сумарнай очаговой дозы (СОД) ажыццяўляецца за «Манчэстэрскага сістэму» ў кропках нормировки А (парацервикальной трохкутнік) і кропках У (латэральныя аддзелы параметраў на ўзроўні ўнутранага зяпы маткі), а таксама выпарэннямі кішцы і мачавой бурбалцы. У залежнасці ад методыкі апраменьвання, які выкарыстоўваецца крыніцы, стадыі опухолевого працэсу СОД ў кропках А складае 60-80Гр, у кропках У 50-60гр. Эфектыўнасць прамянёвай тэрапіі хворых на рак шыйкі маткі звязана з узроўнем СОД ў галіне першаснага опухолевого агменю. Па меры павелічэння ўзроўню паглынутых доз адбываецца павышэнне паказчыкаў выжывальнасці хворых. Аднак пасля дасягнення доз больш 90гр далейшае павелічэнне іх ўзроўню ўжо не суправаджаецца паляпшэннем паказчыкаў выжывальнасці хворых. Найбольш распаўсюджанымі варыянтамі прамянёвай тэрапіі рака шыйкі маткі: 1. Предоперационнаявнутриполостная гама-тэрапія; праводзіцца метракольпостатом РОД 10гр 1 раз у тыдзень, СОД 20гр (па методыцы Е. Е. Вішнеўскай, 2000) .2. Послеоперационнаядистанционная прамянёвая тэрапія на вобласць малога таза ажыццяўляецца рухомым або статычным спосабам праз 2 тыдні пасля аперацыі ў дозе 40-50гр па 2гр штодня. Памеры палёў пры 2-Польнай методыкай 14-16х16-18см, 4-Польна - 5-6х16-18см. Верхняя мяжа поля адпавядае ніжнім краі Ь4, ніжняя-сярэдзіне лонного сучлянення або 4см ўніз ад ніжняга краю пухліны, латеральные сярэдзіна галовак сцегнавых костак. Пры 4-Польнай методыкай поля размяшчаюць пад нахілам да сярэдняй лініі цела, прычым ўнутраныя межы лакалізуюцца на 2,5-3 см латэральна ад сярэдняй лініі цела на ўзроўні цервікального канала і на 1см - на ўзроўні IVпоясничного пазванка ў адпаведнасці з напрамкам шляхоў лимфогенного адтоку. 3. Перадаперацыйнай дыстанцыйная прамянёвая тэрапія праводзіцца праз процілеглыя поля РОД 2гр штодня на ўвесь аб'ём таза 10гр на тыдзень СОД 30-40Гр.4. Адъювантная дыстанцыйная прамянёвая тэрапія парааортальной зоны праводзіцца па 2гр у суткі, 10гр ў тыдзень да СОД 40-50гр (ад верхніх межаў подвздошного поля да ўзроўню XII груднога пазванка) пры метастазах ў лімфавузлы гэтай групы або з прафілактычнай мэтай у хворых з фактарамі неспрыяльнага прагнозу .5. Прысадка ендовагинальное апрамянення ажыццяўляецца пры наяўнасці метастазаў ў похву (на глыбіню 0,5 гл), РОД 3 снежня 3 разы на тыдзень да СОД 60 Гр з улікам доз, падфарбаванымі іншымі усімі спосабамі выпраменьвання .6. Спалучаная прамянёвая тэрапія па радыкальнай праграме ажыццяўляецца метадам чередованиядистанционнойивнутриполостнойгамма-тэрапіі. Супрацьпаказаннямі да прамянёвага лячэння па радыкальнай праграме з'яўляюцца: осумкованный пиосальпинкс, востры эндаметрыт, параметрыт; востры нефрыт, піяланефрыт, хранічныя запаленчыя захворванні мачавой бурбалкі і прамой кішкі з частымі абвастрэннямі і зменамі іх слізістай абалонкі; атрезия, стэноз похвы або заганы развіцця вонкавых палавых органаў, не дазваляюць правесці унутраполасцевае апрамяненне; пухліны яечнікаў, міёма маткі вялікіх памераў. На першым этапе праводзіцца дыстанцыйная прамянёвая тэрапія на вобласць таза РОД 2гр, СОД 10-20гр. Далей далучаецца унутраполасцевае гама-тэрапія на гама-тэрапеўтычных апаратах па 5гр 2 разы на тыдзень да СОД 40-50гр. У дні, вольныя ад унутраполасцевае гама-тэрапіі, праводзіцца ДЛТ на зоны параметральной абалоніны РОД 2гр СОД 40-50гр. Пры наяўнасці метастазаў у рэгіянальных лімфатычных вузлах лакальную дозу павялічваюць да 55-60Гр. Дыстанцыйнае апрамяненне ажыццяўляецца статычным або ратацыйны спосабам на Луэ тармазным выпраменьваннем з энергіяй 6-20 У або на гама-тэрапеўтычных апаратах з 60Со (1,25 У). Для раўнамернага апраменьвання ўсёй анатамічнай зоны росту пухліны (першасны ачаг, вобласці опухолевых інфільтратаў ў тканінах параметры і зона рэгіянальных) выкарыстоўваюцца два супрацьлеглыя поля (надлобкового і крыжавы) памерамі ад 14П15-16П18 см. Пры гэтым ніжнія межы палёў знаходзяцца на сярэдзіне лонного сучлянення або на 4 см ніжэй ніжняга краю пухліны ў похву. Верхнія межы лакалізуюцца на ўзроўні ніжняга краю IV паяснічнага пазванка, латеральные - на ўзроўні сярэдзіны галовак сцегнавых костак. Пры апрамяненні зоны рэгіянальных метастазірованія і параметриальних аддзелаў тазавай абалоніны зона лакалізацыі маткі, мачавой бурбалкі і прамой кішкі экрануе фігурным блокам 4П8 см або прымяняюцца чатыры процілеглых поля памерамі 5П16-6П18 см. Апошнія размяшчаюць нахільна да сярэдняй лініі цела, прычым іх унутраныя межы лакалізуюць на 2 , 5-3 см латэральна ад сярэдняй лініі цела на ўзроўні шыйнага канала і на 1см - на ўзроўні IV паяснічнага пазванка. РОД складае 2гр. Пры правядзенні дыстанцыйнага апраменьвання ўсёй анатамічнай зоны росту пухліны сеансы праводзяць штодня 5 разоў на тыдзень да СОД 10-30Гр ў кропках А і кропках У залежнасці ад плана лячэння. Дыстанцыйную прамянёвую тэрапію на параметральной аддзелы тазавай абалоніны праводзяць 3-5 разоў на тыдзень да СОД 50-60гр ў кропцы У і 2550Гр ў кропках А ў залежнасці ад канкрэтнай клінічнай сітуацыі з улікам ужывальнага метаду лячэння. Внутриполостнуюгамма-терапиюосуществляют метадам автоматизированногопоследовательного ўвядзенне эндостатов і крыніц выпраменьвання высокай (60Со, 1921) і сярэдняй (137Сб) магутнасці дозы на аўтаматызаваных гама-тэрапеўтычных апаратах. Выкарыстоўваюць аплікатары-метракольпостаты канструкцыі К. Н. Костроміна або Флетчара і / або аплікатара, які складаецца з двух эндостатов: метрастата і кольпостата-кольца. Хворым, у якіх ажыццяўленне сочетанной прамянёвай тэрапіі вышэйапісаным спосабам немагчыма з-за асаблівасцяў росту пухліны і агульнага стану арганізма, лячэнне прызначаецца індывідуалізаваць. СЛТ праводзіцца па расшчапленні курса. На I этапе - дыстанцыйная прамянёвая тэрапія ўсёй анатамічнай зоны росту пухліны РОД 2гр да СОД 30гр. Пасля 2-3 тыднёвага перапынку працягваецца II этап сочетанной прамянёвай тэрапіі: унутраполасцевае гама-тэрапія РОД 5гр 2-3 разы на тыдзень да СОД 3040Гр. Дыстанцыйная прамянёвая тэрапія праводзіцца ў дні, вольныя ад унутраполасцевае гама-тэрапіі. Пры неспрыяльным прагнозе - низкодифференцированные рака, вялікім аб'ёме пухліны (рак шыйкі маткі Ю або НА стадый з памерам пухліны? 5 гл ці рак шыйкі маткі ПБ-Ш стадый) ва ўзросце да 45 гадоў, наяўнасць метастазаў у рэгіянальных лімфатычных вузлах - паказаны химиолучевая тэрапія ў плане радыкальнага курсу сочетанной прамянёвай тэрапіі або камбінаванага лячэння. Але, нягледзячы на ??тое, што сучасная прамянёвая тэрапія валодае тэхнічнымі магчымасцямі падвядзення неабходных доз да опухолевого агменю ў хворых местнораспространенным на рак шыйкі маткі, дасягнуць ўстойлівага лячэння з поўнай рэмісіі не атрымоўваецца, а частата рэцыдываў дасягае 30-50%, 5-гадовая лячэння не перавышае 35-45%, суправаджаючыся ростам частаты і цяжкасці прамянёвых ускладненняў. Перайсці ў змест артыкула Метады радиомодификации Для ўзмацнення радыяцыйнага пашкоджанні і паскарэння тэмпаў рэгрэсіі пухліны на працягу многіх гадоў распрацоўваюцца способирадиомодификации, сярод которихнаиболее шырокае распаўсюджванне атрымалі: 1. Физические- • гіпербарычнай аксігенацыі; • гіпертэрміяй агульная і лакальная; • Крыадэструкцыя; • Гипокситерапия2. Хімічныя - • процівоопухолевой лекавыя прэпараты; • Електронакцепторние злучэння (метронідазол) • гіперглікеміі; • Інгібітары рэпарацый; • імунамадулятары; • антыаксідантныя комплексы Найбольш шырокае прымяненне атрымалі ўздзеяння, заснаваныя на выкарыстанні кіслароднага эфекту. Прымяненне гіпертэрміі, гіпербарычнай аксігенацыі і кріодеструкція выбарча павышае радиочувствительность пухліннай тканіны за кошт ліквідацыі гіпаксіі, пры гипокситерапии зніжаецца адчувальнасць нармальных тканін да выпраменьвання шляхам стварэння ў іх кароткачасовай гіпаксіі. Перайсці ў змест артыкула гіпертэрміяй (ГТ) Спробы лячыць розныя захворванні, у тым ліку пухліннай прыроды, з дапамогай павышэння тэмпературы біялагічных тканін налічваюць некалькі тысячагоддзяў. Аднак найбольшае развіццё методык гіпертэрміі і вывучэнне механізмаў дзеяння прыйшлося на сярэдзіну і канец ХХ стагоддзя. У СССР родапачынальнікам вывучэння ўплыву падвышаных тэмператур на развіццё злаякасных новаўтварэнняў з'яўляецца акадэмік РАМН, прафесар Н. Н. Аляксандраў. Адкрыццё фізічных законаў, развіццё малекулярнай біялогіі і генетыкі дазволіла растлумачыць эфект ўздзеяння падвышанай тэмпературы на нязмененным і опухолевых тканіну. Механізм ўздзеяння гіпертэрміі. Вылучаюць 3 тэмпературныя зоны гіпертэрміі: пры награванні пухліны да 38-40 магчыма ўзмацненне росту; -пры 40-42 С адбываецца сенсібілізацыя пухліны да хіміяпрэпаратаў і іанізуючага выпраменьвання; -пры награванні пухліны вышэй 43-44 З назіраецца гібель опухолевых клетак. Сінэргічны супрацьпухлінны эфект пры адначасовым ужыванні ГТ і ЛТ звязваецца побач даследчыкаў з індукцыяй апоптоза па шляху, опосредуемых прадуктамі гена bax. Issels RD адзначае ролю бялкоў цеплавога шоку (БТШ) ва ўзмацненні проціпухліннага адказу, у прыватнасці, іх удзел у імунных рэакцыях арганізма і значэнне ў клінічных эфектах ГТ. участкахопухолиподвергаютсядополнительномуперегреванию. У 2008г. мінулага стагоддзя. . . . . . ... Канд. мёд. навук. праф. ... Докт. мёд. навук. ... Канд. мёд. навук. ... Канд. мёд. навук. / Пад рэд. акад. дыс. канд. мёд. навук. ... Докт. мёд. навук. дыс. канд. мёд. навук. ... Докт. мёд. навук. Обнінск. ... Докт. мёд. навук. канд. мёд. навук. дыс. канд. мёд. навук. дыс. канд. мёд. навук. Прамянёвая тэрапія. канд. мёд. навук. дыс. . канд. мёд. навук. . канд. мёд. навук. дыс. ... Канд. мёд. навук. дыс. канд. мёд. навук. ... Канд. мёд. навук. мёд. навук. канд. мёд. навук. Rev. 59; Oncol. Phys. -2002. Res. Oncol. 2000; ; Res. -P. 2nd ed. Oncol.