Сучасныя метады лячэння псарыязу - Consilium Medicum №01 дадатак - Consilium Medicum

Псарыяз з'яўляецца шматфактарным захворваннем. Па існуючай ў медыцыне класіфікацыі псарыяз ставіцца да групы псіхасаматычных захворванняў. Акрамя псарыязу да псіхасаматычных захворванняў адносяць гіпертанічную хвароба, дыябет, бранхіяльную астму, язвавую хваробу страўніка і дванаццаціперснай кішкі, нейрадэрміт, экзэму і іншыя хваробы. Вядучую ролю ў патагенезе псарыязу гуляюць змены ў імуннай сістэме, або абумоўлены генетычна (фактычна гэта генодерматоз, пры якім асаблівасці функцыянавання арганізма і перш за ўсё яго імуннай сістэмы генетычна дэтэрмінавана, што стварае пастаяннае стан схільнасці да захворвання псарыязам, якое можа ўзнікнуць на працягу ўсяго жыцця чалавека пры з'яўленні фактару або фактараў, якія рэалізуюць гэтую схільнасць), або набытыя ў выніку ўдзелу шэрагу знешніх і ўнутраных фактараў. Правакацыйнымі момантамі могуць быць нервова-псіхічныя фактары (стрэс), траўмы скуры, прымяненне некаторых медыкаментаў (часцей за антыбіётыкаў), злоўжыванне алкаголем, інфекцыйныя захворванні (выкліканыя стрэптакокам, вірусамі) і інш. Змены імуннай сістэмы пры псарыязе выяўлены як на клеткавым, так і на гумаральнага узроўні і заключаюцца ў змене ўтрымання імунаглабулінаў асноўных класаў, якія цыркулююць імунных комплексаў, пула лімфацытаў у перыферычнай крыві, У-і Т-папуляцый і субпапуляцый лімфацытаў, клетак-кілераў, фагацытарную актыўнасці сегментоядерных лейкацытаў. Лічыцца, што першасныя змены пры псарыязе адбываюцца на ўзроўні клетак як дермального пласта, так і эпідэрмісу. Парушэнне рэгуляцыі ў клетках дермы выклікаюць залішнюю праліферацыі у асноўным нармальнага эпідэрмісу. Гиперпролиферация кератиноцитов прыводзіць да сакрэцыі цітокіны і эйкозаноидов, якія абвастраюць скурнае запаленне. У агменях паразы эпідэрмісу клеткі, презентируют антыген, вырабляюць інтэрлейкіны-1 (ІЛ-1). Верагодна, ІЛ-1 ідэнтычны фактару актывацыі Т-лімфацытаў эпідэрмісу (ЕТАF), які прадукуецца кератиноцитами і актывуе лімфацыты тымусу. ІЛ-1 абумоўлівае хемотаксис Т-лімфацытаў і за кошт стымулявання іх міграцыі ў эпідэрміс можа адказваць за інфільтрацыю эпідэрмісу гэтымі клеткамі. Інтэрлейкіны і інтэрфероны, Прадуцыраваная Т-лімфацытамі, самі могуць быць медыятара ў працэсах гиперпролиферации кератиноцитов, а таксама медыятарамі запалення і такім чынам спрыяюць падтрыманню заганнага круга, які вызначае хранічны характар ??псарыязу. Адрозніваюць два тыпу псарыязу. Псарыяз I тыпу звязаны з сістэмай НLA-антыгенаў (HLA Cw6, HLA B13, HLA B17). Сярод хворых псарыязам гэты тып выяўляецца ў 65%, прычым захворванне ў іх пачынаецца ў маладым узросце (18 25). Псарыяз II тыпу не звязаны з сістэмай НLA-антыгенаў і ўзнікае ў больш старэйшым узросце. Галоўнай мэтай лячэння псарыязу з'яўляецца дасягненне такога стану, якое прымальна для канкрэтнага хворага. За хранічнага плыні і непрадказальнай прыроды захворвання ясны прагноз даць нялёгка. У большасці выпадкаў, аднак, псарыяз працякае ў лёгкай форме, закранаючы абмежаваныя ўчасткі скуры. У цяжкіх выпадках хвароба закранае сацыяльныя аспекты, з'яўляюцца праблемы ў сямейным жыцці, на працы і пры зносінах з навакольнымі. Асноўнымі паталагічнымі працэсамі пры псарыязе з'яўляецца гіперплазія эпідэрмісу з парушэннем дыферэнцыявання эпителиоцитов і запаленчая рэакцыя ў дерме. У адпаведнасці з гэтым усе метады патагенетычным тэрапіі накіраваны на падаўленне праліферацыі эпителиоцитов, нармалізацыю парушэнняў дыферэнцыявання эпителиоцитов, ліквідацыя запаленчага працэсу. Існуе больш за 700 розных метадаў лячэння псарыязу, з'яўленне новага метаду лячэння або лекавага не азначае, што гэты метад або медыкамент лепш, чым тыя, што ўжываліся раней для тэрапіі псарыязу. Пры прызначэнні лячэння хворым псарыязам неабходна ўлічваць стадыю захворвання, плошча паразы скуры, цяжар працэсу, узрост, пол, наяўнасць спадарожных захворванняў і супрацьпаказанняў да таго ці іншага метаду лячэння або лекавага прэпарата. Разам з тым шэраг прымяняемых метадаў лячэння ўплывае адразу на некалькі патогенетіческіх звёнаў. Такім чынам, лячэбную тактыку варта выбіраць індывідуальна з улікам дамінуючых парушэнняў і раней якая праводзілася тэрапіі. Лячэнне псарыязу павінна быць комплексным і спалучаць прымяненне прэпаратаў як для мясцовай (вонкавай), так і сістэмнай тэрапіі. Мясцовая тэрапія Вонкавая тэрапія праводзіцца для памяншэння запаленчых з'яў, лушчэння і інфільтрацыі скуры. З гэтай мэтай ўжываюць мазі, крэмы, ласьёны, якія змяшчаюць саліцылавую кіслату (2%), серу (2 10%), мачавіну (2 10%), дитранол (0,25 3%), декспантенол, пиритион цынку, кальципотриол, глюкакартыкоіды . Раней для мясцовага лячэння псарыязу шырока ўжывалі саліцылавую кіслату ў складзе мазяў і крэмаў у канцэнтрацыі ад 2 да 5%. У шэрагу хворых саліцылавая мазь выклікала раздражненне скуры, а вазелін, якая ўваходзіць у склад мазяў і крэмаў, рабіў скуру тоўсты. Гэтыя недахопы адсутнічаюць у шэрагу касметычных сродкаў па догляду за хворай скурай (ласьёны, крэмы), якія маюць p H 5,5, якія змяшчаюць мачавіну, малочную кіслату, дзякуючы якім яны валодаюць здольнасцю раствараць лускавінкі скуры і адпаведна змяншаць лушчэнне. Шэраг сродкаў ўтрымлівае кампаненты, якія з'яўляюцца складовымі натуральнага ўвільгатняе фактару скуры, аказваюць ўвільгатняе і змякчальнае дзеянне, захоўваецца на працягу 12 гадзін. Прэпараты дзёгцю і нафталана таксама эфектыўныя ў лячэнні псарыязу і практычна небясьпечныя пры працяглым ужыванні. Яны валодаюць супрацьзапаленчым, дэзінфікуе і рассмоктвае дзеяннем. Часам іх прызначаюць у спалучэнні з саліцылавай кіслатой, якая спрыяе размякчэнню і выдаленні лускавінак, або ГКС для вонкавага ўжывання. Дзёгаць выкарыстоўваецца ў розных лекавых формах (мазь, крэм, паста, шампунь) у канцэнтрацыях ад 1 да 30%. Можна выкарыстоўваць чысты дзёгаць. У лячэнні псарыязу ўжываецца дзёгаць як драўнянага паходжання (бярозавы), так і каменнавугальны. Выкарыстанне прэпаратаў дзёгцю абмежаваная з прычыны іх недахопаў (непрыемны пах, афарбоўка бялізны). Пры ўжыванні прэпаратаў, якія змяшчаюць дзёгаць, могуць узнікаць раздражненне і гнойнічковые захворванні скуры. Нанясенне гэтых прэпаратаў на шырокія ўчасткі скурнага покрыва проціпаказана пры захворваннях нырак. Аднак эфектыўнасць медыкаментаў, якія змяшчаюць серу, дзёгаць і нафталан, у параўнанні з медыкаментамі, якія маюць у складзе кальципотриол, дитранол і кортікостероіды, значна ніжэй. Глюкакартыкоідныя прэпараты даюць выяўлены супрацьзапаленчы, протівоаллергіческіе, імунасупрэсіўную і антимитогенний эфект. Кортікостероіды дзейнічаюць праз глюкакартыкоідныя рэцэптары. Вядома, што ГКС звязваецца з ўнутрыклеткавых рэцэптарам, утвараючы комплекс пазіцыі, метадалагічнай + рэцэптар, які пераносіцца ў ядро ??(транслокация) і звязваецца са спецыфічным участкам ДНК, адказным за транскрыпцыю генаў, якія рэгулююць сінтэз запаленчых агентаў. Супрацьзапаленчы эфект стэроідных прэпаратаў абумоўлены памяншэннем ацёку і інгібіравання хемотаксиса запаленчых клетак у скуру. Стэроіды інгібіруе транскрыпцыю генаў, адказных за сінтэз запаленчых цітокіны (ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, g-інтэрферон, фактар ??некрозу пухліны a ФНОa), Т-клеткавую праліферацыі, Т-апасродкаваны імунітэт. Стэроідныя гармоны аказваюць супрессивное дзеянне на функцыю фібрабластаў, эндотелиальных клетак і лейкацытаў. Яны таксама зніжаюць пранікальнасць сасудзістай сценкі для лейкацытаў, абмяжоўваючы такім чынам іх прысутнасць у месцах запалення. Пачынаць лячэнне трэба з найбольш лёгкіх глюкакартыкоідаў гідрокорцізоном, преднізолона. Пры паўторных абвастрэннях, выяўленым запаленні неабходна прымяняць больш моцныя фтарыраваны прэпараты (целестодерм, синалар, випсогал і інш.) Або негалогенизированные глюкакартыкоідныя мазі (адвантан, элоком). Са складу негалогенизированных мазяў канфіскаваныя кампаненты, якія змяшчаюць фтор і хлор, што значна паменшыла рызыка ўзнікнення мясцовых і сістэмных пабочных эфектаў. Іх можна ўжываць у пажылым і раннім дзіцячым узросце. Значны противопсориатическими эфект даюць прэпараты, якія змяшчаюць гидроксиартроны (дитранол). Дитранол прадастаўляе противопролиферативное і супрацьзапаленчае дзеянне. У адрозненне ад каменнавугальнага дзёгцю дитранол не з'яўляецца канцэрагенным для чалавека. Прэпараты дитранол (миканол, псоракс, цигнолин) прызначаюць ў нарастальных канцэнтрацыях па двух методыкам: кароткачасовае нанясення на высыпанні на 20 30 мін або доўгі нанясенне 1 раз у дзень. Пры працягласці лячэння ад 3 да 6 тыдняў у 60% хворых адзначаецца вялікі клінічны эфект. Пошук рэчываў, здольных уплываць на запаленчыя і пролиферативные працэсы ў скуры, прывёў да стварэння кальципотриола аналага 1,25-дигидрокси-холекальциферола, метабаліту прыроднага вітаміна D3, які з'яўляецца актыўным інгрэдыентам прэпарата Дайвонекс. Дайвонекс праводзіцца ў выглядзе крэму, мазі і раствора, які змяшчае 50 мг / г кальципотриола. Кальципотриол тармозіць праліферацыі кератиноцитов, запавольвае іх паспявання, блакуе ІЛ-1, утвараецца ў манацытаў і макрофагов, які адказвае за рэгуляванне пролиферативных працэсаў у эпідэрмісе пры псарыязе і адпаведна які грае важную ролю ў патагенезе гэтага захворвання. Большасцю аўтараў паказана высокая эфектыўнасць гэтага прэпарата пры лячэнні псарыязу: поўны рэгрэс высыпанняў і значнае паляпшэнне назіраецца прыкладна ў 30 35% хворых, у астатніх хворых адзначаецца паляпшэнне і толькі ў 1% пацыентаў прэпарат не дае эфекту. Назапашаны вялікі вопыт прымянення Дайвонекса ў дзяцей. Клінічна паказана магчымасць прымянення Дайвонекса ў дзяцей з 2-гадовага ўзросту. Пры правядзенні лячэння Дайвонексом практычна ва ўсіх пацыентаў былі адзначаны адчуванне палення на месцах нанясення прэпарата і раздражненне скуры вакол ачагоў паразы. З мэтай ліквідацыі раздражнення скуры, павышэнне эфектыўнасці лячэння і памяншэнні рызыкі развіцця атрафіі скуры, якія назіраюцца пры працяглым ужыванні кортікостероідов, быў распрацаваны камбінаваны прэпарат "Дайвобет". У 1 г Дайвобета змяшчаецца 50 мкг кальципотриола, 0,5 мг бетаметазона, у якасці асновы выкарыстоўваюць вадкі парафін, полиоксипропилен, парафін, a-такаферол. Рэгрэс высыпанняў пры ўжыванні Дайвобета 2 разы на дзень назіраецца праз 6 8 тыдняў. У выніку праведзенага курсу лячэння прыкладна ў 45 50% хворых адзначаюцца клінічнае лячэнне і значнае паляпшэнне скурнага працэсу. У апошні час большасць даследчыкаў прапануюць прызначаць Дайвобет і Дайвонекс па схеме паслядоўнага (двухступенчатай) прымяненне. Пры іх сумесным ўжыванні на першым этапе прызначаецца Дайвобет 1 раз у дзень на працягу 2 4 тыдняў для дасягнення хуткага эфекту пры прагрэсавальнай стадыі псарыязу і ў пачатковым перыядзе лячэння. На другім этапе пераходзяць на прымяненне Дайвонекса 2 разы на дзень для далейшага лячэння і правядзення падтрымлівае тэрапіі. Аднак калі ў перыяд лячэння кальципотриолом ўжываецца фотатэрапія, наносіць прэпарат на скуру варта толькі пасля апрамяненняў, паколькі ультрафіялетавыя (УФ) прамяні на 30% руйнуюць вітамін D3. Гэта тычыцца таксама прымяненне мазяў, якія змяшчаюць саліцылавую кіслату, якая цалкам руйнуе вітамін D3. Сістэмная тэрапія метотрексат. З мэтай падаўлення праліферацыі эпителиоцитов выкарыстоўваюцца таксама цітотоксіческой прэпараты або інгібітары клеткавага дзялення, т. Е Тыя ж сродкі, якія прызначаюцца пры пухлінах. Найбольш часта прызначаецца метотрексат. Метотрексат ўжываецца ў тэрапіі псарыязу і псоріатіческій артрапатыі больш за 40 гадоў. Ён з'яўляецца антаганістам фалійнай кіслаты, прадстаўляючы сабой яе структурны аналаг, ажыццяўляе канкурэнтная інгібіравання фолатредуктазы, што перакладае фоліевую кіслату ў тетрагидрофолиевую, які ўдзельнічае ў сінтэзе нуклеінавых кіслот. Тэрапеўтычны эфект метотрексата ў асноўным абумоўлены таксічным дзеяннем на праліферацыі клетак лімфоідная шэрагу. Ён таксама душыць актыўнасць ІЛ-1 і прадукцыю ІЛ-6. Метотрексат эфектыўны толькі ў сістэмнай тэрапіі пры пероральном і парэнтэральных ўжыванні. Пры мясцовым лячэнні хворых псарыязам мазямі і крэмамі, якія змяшчаюць метотрексат, эфекту не было. Метотрексат часцей за ўсё прызначаюць нутрацягліцава ў дозе 20 50 мг 1 раз у тыдзень на працягу 6 8 тыдняў. Метотрексат найбольш эфектыўны ў хворых з актыўнымі формамі псарыязу, а менавіта эритродермической і дысемініраваная з выяўленымі экссудативными праявамі, а таксама пры пустулезной псарыязе. Нізкія дозы пры штодзённым ужыванні спрыяюць актывізацыі фермента дегидрофолатредуктазы і значна зніжаюць эфектыўнасць метотрексата. Таму ўжыванне метотрексата ў дозе 25 50 мг пры увядзенні праз 5 7 дзён звычайна добра пераносіцца хворымі і можа быць рэкамендавана асобам, рэзістэнтнасць да звычайных метадам лячэння. З пабочных з'яў у працэсе лячэння метотрексатом найбольш часта сустракаюцца стаматыт, гінгівіт, фарынгіт, лейко- і тромбоцітопенія, анемія, дыспепсічныя засмучэнні, выпадзенне валасоў, язвы ў страўнікава-кішачным тракце, парушэнне менструальнага цыклу, зніжэнне рэзістэнтнасці да інфекцый, атыт, цыстыт, паражэнне нырак, востры таксічны гепатыт з зыходам у цыроз печані пры працяглым прыёме прэпарата, гемарагічны сіндром, алергічныя сыпы, Пабочныя з'явы, як правіла, зварачальныя. Пры іх узнікненні неабходна адмяніць прэпарат, прызначыць фоліевую кіслату, а пры парушэннях крыватвору стымулюючыя сродкі (прэпараты жалеза, нуклеінавых-кіслы натрый і інш.), Пераліванне крыві. У сувязі з мноствам пабочных эфектаў падчас лячэння неабходна кантраляваць ўтрыманне ў крыві трамбацытаў і лейкацытаў і стан печані (кантроль трансаміназ крыві).