Сучасныя падыходы да лячэння хранічнай сардэчнай недастатковасці ў хворых хранічнай абструктыўная хваробай лёгкіх - Consilium Medicum №03 2014 - Consilium Medicum

Паталогіі сардэчна-сасудзістай і рэспіраторнай сістэм па-ранейшаму застаюцца вядучымі прычынамі смяротнасці ва ўсім свеце, а іх спалучэнне з'яўляецца адным з распаўсюджаных у клінічнай практыцы і прыводзіць неспрыяльны прагноз. Хранічная абструктыўная хвароба лёгкіх (ХОБЛ) і хранічная сардэчная недастатковасць (ХСН) з'яўляюцца двума часта сустракаюцца ў клінічнай практыцы захворваннямі: 14 млн амерыканцаў пакутуюць ХОБЛ і за 5 млн ХСН. ХОБЛ хвароба 2-йполовины жыцця, развіваецца ў большасці выпадкаў пасля 40 гадоў, і, як правіла, да гэтага часу з'яўляецца спадарожная паталогія. Па дадзеных розных аўтараў, В62% назіранняў сярод хворых ХОБЛ старэйшых узроставых груп выяўлена ?? ХСН. Распаўсюджанасць ХСН ў папуляцыі складае не менш 1,8 2%, а сярод асоб старэйшыя за 65 гадоў частата встречаемості расце да 6 10%, пры гэтым дэкампенсацыі становіцца частым чыннікам шпіталізацыі хворых пажылога ўзросту. ХОБЛ адно з найбольш частых коморбидных станаў ў хворых ХСН, якім у той жа час звязаны праблемы з позняй дыягностыкай ХСН і тэрапеўтычнай некомплаентностью, перш за ўсё з адсутнасцю прыёму b-адреноблокаторов (b-АБ). ВРоссии ХОБЛ з'яўляецца адной з важных пасля артэрыяльнай гіпертэнзіі АГ (88% выпадкаў) і ішэмічнай хваробы сэрца ИБС (59%), прычын развіцця ХСН (13%). Такім чынам, ХОБЛ ў спалучэнні з ХСН складаюць небяспечны дуэт, патрабуе асаблівай ?? увагі. Спалучэнне ХОБЛ і ХСН ўяўляе пэўныя цяжкасці для дыягностыкі і лячэння. Гэтыя захворванні маюць агульныя фактары рызыкі, падобныя рысы клінічнай карціны і агульнасць некаторых звёнаў патагенезу. У цяперашні час праблему ўзаемасувязі ХОБЛ і кардиоваскулярной паталогіі можна абмяркоўваць як з пазіцыі простага спалучэння розных назалагічных формаў, так і з пункту гледжання стварэння пры ХОБЛ умоў, якія садзейнічаюць фарміраванню АГ, іБС, ХСН. Развіццё пры ХОБЛ умоў для фарміравання кардиоваскулярной паталогіі сведчыць не проста аб спалучэнні розных формаў паталогіі, а пра існаванне сардэчна-рэспіраторнага кантынууму, у якім ХОБЛ з'яўляецца не проста сведкам, а непасрэдным удзельнікам фарміравання АГ, іБС, ХСН. У аснове іх развіцця ляжыць комплекс патогенетіческіх механізмаў, якія дзейнічаюць непасрэдна на органы-мішэні або апасродкавана праз развіццё пашкоджанні сасудзістай сценкі і эндотелиальной дысфункцыі. Да такіх фактараў адносяць гіпаксемія ў спакоі або пры фізічнай нагрузцы, курэнне, оксидативный стрэс, сістэмнае запаленне нізкай градацыі. Цяжкасці медыкаментознай тэрапіі заключаюцца ў узаемавыключальных падыходу ў лячэнні ХОБЛ з спадарожнай кардиоваскулярной паталогіяй. Мэтай лячэння з'яўляецца кантроль за ходам, прафілактыка прагрэсавання захворвання, зніжэнне смяротнасці, павышэнне талерантнасці да фізічных нагрузак, паляпшэнне якасці жыцця (КЖ). Спецыялісты, як правіла, надаюць увагу адной паталогіі пры ігнараванні спадарожнай, што адлюстроўваецца на самаадчуванні хворага, клінічным выніку і прагнозе захворвання. У гэтым аглядзе сумаваныя дадзеныя пра асаблівасці тэрапіі ХСН ў пацыентаў з ХОБЛ. Сучасныя міжнародныя многоцентрового даследаванні па вывучэнні эфектыўнасці асобных класаў «кардыяльнай» прэпаратаў і іх камбінацый праводзяцца пераважна ў пацыентаў без спадарожных захворванняў (у тым ліку ХОБЛ). У сувязі з гэтым пры разглядзе пытання пра асаблівасці тэрапіі ХСН ў хворых ХОБЛ неабходна адзначыць недахоп, а часам і адсутнасць дадзеных рандомізірованный клінічных даследаванняў па ўжыванні асобных прэпаратаў і іх камбінацый ў лячэнні гэтай катэгорыі пацыентаў. Калі звярнуцца да існуючых рэкамендацый па вядзенню і лячэнні пацыентаў з ХОБЛ, то ў іх гаворыцца, што «лячэнне сардэчнай недастатковасці (СН) у пацыентаў з ХОБЛ павінна праводзіцца ў адпаведнасці са стандартнымі рэкамендацыямі, паколькі няма дадзеных пра тое, што СН варта лячыць інакш пры наяўнасці ХОБЛ ». Такім чынам, абмяркоўваючы падыходы да лячэння ХСН ў хворых ХОБЛ, неабходна арыентавацца на нацыянальныя рэкамендацыі Таварыства спецыялістаў па сардэчнай недастатковасці (ОССН), Расійскага кардыялагічнага грамадства (РКО) і Расійскага навуковага медыцынскага грамадства тэрапеўтаў (РНМОТ) па дыягностыцы і лячэнню ХСН. Паводле гэтых рэкамендацый можна сфармуляваць 6 відавочных задач пры лячэнні ХСН: прадухіленне развіцця симптомной ХСН (для I стадыі) ўстараненне сімптомаў ХСН (для IIA III), запаволенне прагрэсавання хваробы шляхам абароны сэрца і іншых органаў-мішэняў мозг, ныркі, посуд (для I III) паляпшэнне КЖ (для IIA III) памяншэнне колькасці шпіталізацыі і выдаткаў (для I III) паляпшэнне прагнозу (для I III). Для вырашэння пастаўленых задач выкарыстоўваюць медыкаментозныя і немедикаментозные метады лячэння. Вэтом аглядзе мы абмяркуем толькі медыкаментозныя метады лячэння ХСН. Асноўная доказная база па эфектыўнасці медыкаментознай тэрапіі звязаная з лячэннем пацыентаў з ХСН і нізкай (менш за 40%) фракцыяй выкіду левага страўнічка (ФВ ЛЖ). Для пацыентаў з ХСН і нармальнай (захаванай) сісталічны функцыяй сэрца (ФВ ЛЖ больш за 40%) доказных дадзеных значна менш. У сувязі з гэтым сучасныя Нацыянальныя рэкамендацыі па лячэнні ХСН падзеленыя асобна на дзве адпаведныя часткі. Паводле гэтых рэкамендацый ўсе лекавыя сродкі для лячэння ХСН ў хворых са зніжанай ФВ ЛЖ дзеляцца на 2 асноўныя групы: прэпараты, якія даказалі здольнасць да зніжэння смяротнасці і захворвання пры ХСН; прэпараты, не даказалі ўплыву на прагноз пры ХСН, якія паляпшаюць сімптаматыку ў пэўных клінічных сітуацыях. У сваю чаргу, прэпараты, якія даказалі здольнасць да зніжэння смяротнасці і захворвання пры ХСН, дзеляцца на 2 групы: прэпараты, якія ўжываюцца ва ўсіх хворых; прэпараты, якія прымяняюцца ў пэўных клінічных сітуацыях. Да прэпаратаў, якія ўжываюцца ва ўсіх хворых, ставяцца інгібітары АПФ ИАПФ (IA), блокаторы рэцэптараў ангиотензина II (БРА) пры непераноснасці і развіцця непажаданых з'яў пры прызначэнні ИАПФ (IIA A), b-АБ (IA), ивабрадин (IIA C) пры непераноснасці b-АБ і сінусового рытме з частатой сардэчных скарачэнняў (ЧСС) больш за 70 вуд / мін, антаганісты минералокортикоидных рэцэптараў АМКР (IA). На сёння менавіта спалучэнне 3 нейрогормональних модуляторов (ИАПФ + b-АБ + АМКР) абавязковая схема лячэння хворых з цяжкай ХСН. Інгібітары АПФ ИАПФ паказаны ўсім хворым з ХСН незалежна ад стадыі захворвання. T. Cohn (1998) назваў ИАПФ «залатым стандартам» тэрапіі ХСН. У 1995 г. у класічным метааналізе, ўключаў больш 7100 хворых, была прадэманстравана здольнасць ИАПФ да зніжэння рызыкі смерці хворых ХСН на 23%. Гэтыя вынікі неаднаразова пацверджаны ў шэрагу даследаванняў і метааналізе, якія паказалі, што станоўчыя эфекты ИАПФ не залежыць ад узросту хворых, захоўваюцца пры любой ступені цяжкасці ХСН (I IVфункциональний клас ФК). Гэты клас лекаў, безумоўна, адносіцца да прэпаратаў 1-й лініі ў лячэнні ХСН. Гэта звязана з тым, што, па дадзеных праведзеных даследаванняў, ИАПФ валодаюць важнымі станоўчымі эфектамі, да якіх адносяцца: эфектыўнае зніжэнне артэрыяльнага ціску ПЕКЛА, памяншэнне гіпертрафіі міякарда, нефропротективное дзеянне, паляпшэнне дыясталічны функцыі міякарда, пераноснасці фізічных нагрузак, станоўчы ўплыў на функцыю эндатэлю, памяншэнне оксидативного стрэсу і інш. Прымяненне ИАПФ пэўна зніжае рызыку развіцця паўторнага інфаркту міякарда, вострага парушэння мазгавога кровазвароту. Названыя эфекты дазваляюць выкарыстоўваць ИАПФ пры сісталічны дысфункцыі ЛЖ, АГ, вострым інфаркце міякарда для гемадынамічнымі разгрузкі, другаснай прафілактыцы сардэчна-сасудзістых катастроф. У хворых ХОБЛ з лёгачнай гіпертэнзіяй выкарыстання ИАПФ прыводзіць да памяншэння гіпертрафіі міякарда абодвух страўнічкаў, але ціск у малым крузе кровазвароту зніжаецца нязначна. У цяперашні час можна вылучыць некалькі асноўных палажэнняў па ўжыванні ИАПФ ў лячэнні ХСН: ИАПФ паказаны ўсім хворым ХСН і паніжанай ФВ ЛЖ; ИАПФ паляпшаюць клінічную сімптаматыку, КЖ, запавольваюць прагрэсаванне хваробы, зніжаюць захворванне і паляпшаюць прагноз хворых ХСН, а таксама прадухіляюць наступ клінічна выяўленай дэкампенсацыі, т. Е дазваляюць вырашыць усе 6 задач пры дасягненні мэты, што азначае паспяховае лячэнне ХСН; гэтыя прэпараты эфектыўныя ад самых пачатковых стадый ХСН, уключаючы бессімптомнай дысфункцыі ЛЖ, да самых позніх стадый дэкампенсацыі; чым раней пачынаецца лячэнне, тым больш шанцаў на поспех і падаўжэння жыцця пацыентаў; ня прызначэнне ИАПФ не можа лічыцца апраўданым і вядзе да свядомага павышэння рызыкі смерці декомпенсированных хворых. У Расіі зарэгістравана 11 ИАПФ, якія маюць як паказанні ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналапрыл. Лічыцца, што існуе пэўны клас-эфект пры выкарыстанні ИАПФ ў лячэнні ХСН. Таксама мы разумеем, што ступень даказанасці эфектыўнасці розных прэпаратаў пры лячэнні ХСН досыць разнастайная. Максімальная ступень даказанасці ў лячэнні ХСН ўсіх стадый маюць 2 прэпарата эналапрыл і каптоприл (узровень рэкамендацыі I, ступень даказанасці А). Зыходзячы з існуючай доказнай базы, менавіта гэтым прэпаратаў варта аддаваць перавагу ў тэрапіі ХСН. Ёсць адпаведныя даследаванні, якія паказалі эфектыўнасць у лячэнні і прафілактыцы ХСН фозиноприла, периндоприла і лизиноприла (узровень рэкамендацый I, ступень даказанасці У). Такім чынам, у першую чаргу 5 ИАПФ (каптоприл, эналапрыл, лизиноприл, периндоприл і фозиноприл) могуць быць рэкамендаваныя для прафілактыкі і лячэння ХСН, хоць гэта не выключае магчымасці ўжывання і іншых прадстаўнікоў гэтага класа. Для прафілактыкі ХСН ў пацыентаў з хранічнымі захворваннямі сардэчна-сасудзістай сістэмы (у прыватнасці, ИБС) магчыма выкарыстанне 3 ИАПФ периндоприла, рамиприла і трандолаприла (клас рэкамендацый I, ступень даказанасці А). Прычым ступень даказанасці прафілактыкі ХСН пры ИБС максімальная для периндоприла. Ёсць дадзеныя, што прыём ИАПФ асацыюецца са зніжэннем смяротнасці пажылых пацыентаў з ХОБЛ, шпіталізаваных з нагоды абвастрэння. Таксама з'яўляюцца доказы таго, што ИАПФ могуць аказваць спрыяльны ўплыў на функцыю шкілетных цягліц і сардэчна-сасудзістую захворванне ў хворых ХОБЛ. Існуюць дадзеныя аб тым, што павышэнне актыўнасці РОС можа ўносіць ўклад у патагенез і прагрэсаванне ХОБЛ. Прызначэнне ИАПФ хворым ХОБЛ апраўдваецца не толькі іх гіпотэнзіўным эфектам, але і здольнасцю названых прэпаратаў зніжаць ціск у лёгачнай артэрыі ў гэтай катэгорыі пацыентаў. З пабочных эфектаў гэтай групы прэпаратаў у пацыентаў з сочетанной кардиореспираторной паталогіяй найбольшую ўвагу выклікае магчымасць развіцця сухога кашлю. Здольнасць ИАПФ тармазіць актыўнасць кининазы II, павышаючы ўзровень брадикинина крыві, прыводзіць да з'яўлення кашлю у 5 25% хворых. Кашаль звычайна апісваецца як сухі, раздражняльны, ўстойлівы, рэдка плённай. Кашаль вельмі балючы і, як правіла, патрабуе адмены прэпарата. Кашаль з'яўляецца дозонезависимый сімптомам. Звычайна кашаль з'яўляецца неўзабаве пасля прызначэння прэпарата, аднак можа развіцца і праз месяцы і нават гады прыёму. У той жа час паказана павелічэнне верагоднасці развіцця кашлю ў пацыентаў з рэспіраторныя захворванні ў параўнанні з хворымі без іх. Гэты кашаль не звязаны з бронхаспазму, але здольны справакаваць прыступ бранхіяльнай астмы. У яго купіраванні эфектыўныя інгаляцыі кромогликата натрыю або камбінацыя з прэпаратам з групы дигидропиридиновых антаганістаў кальцыя. Замена ИАПФ іншым прэпаратам той жа групы (напрыклад, квинаприла на фозиноприл) ліквідуе кашаль ў адзінкавых выпадках. У пацыентаў можа быць і алергія на сульфгидрильные групы некаторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). Складанасць заключаецца таксама ў дыягностыцы прычын развіцця кашлю ў пацыентаў з рэспіраторныя захворванні, атрымліваюць ИАПФ. Напрыклад, з'яўленне брадикининового кашлю можа памылкова трактавацца як абвастрэнне ХОБЛ і прыводзіць да неапраўданага змены лячэбнай тактыкі ўзмацненню супрацьзапаленчага і бронходилатирующей тэрапіі. У сувязі з гэтым вельмі важна маніторыць сімптомы захворвання і ацэньваць з'яўленне кашлю ў сукупнасці з іншымі клінічнымі сімптомамі (напрыклад, нарастанне дыхавіцы, узмацненне бронхообструкции аускультативно і пры даследаванні функцыі вонкавага дыхання) для своечасовага вырашэння пытання аб наяўнасці ў пацыента абвастрэнне ХОБЛ і ИАПФ- індукаванага кашлю. Прызначэнне ўсіх ИАПФ пачынаецца з маленькіх доз, пры іх паступовым (не часцей 1 разу ў 2 3 дні, а пры сістэмнай гіпатаніі яшчэ радзей не часцей 1 разу ў тыдзень) тытраванне да аптымальных (сярэдніх тэрапеўтычных) доз. Пры адсутнасці клінічных супрацьпаказанняў (і зніжэння ПЕКЛА) неабходна старацца павялічваць дозу да рэкамендаванай (тэрапеўтычнай) дозы. ИАПФ можна прызначаць хворым ХСН пры ўзроўні сісталічнага ПЕКЛА вышэй 85 мм рт. арт. Пры зыходна нізкім сісталічнага ПЕКЛА (85100 мм рт. Ст.) Эфектыўнасць ИАПФ захоўваецца, таму іх заўсёды і абавязкова варта прызначаць, зніжаючы стартавую дозу ў 2 разы (для ўсіх ИАПФ) пры развіцці сур'ёзных непажаданых з'яў і / або адсутнасці эфекту ад прымянення ИАПФ можна паспрабаваць тэрапію БРА. Блокаторы рэцэптараў ангиотензина IIПри неабходнасці блакады РОС прымянення БРА можа быць лепшай альтэрнатывай, бо ў адрозненне ад ИАПФ прэпараты гэтай групы пазбаўленыя асноўных пабочных дзеянняў ИАПФ, напрыклад, кашлю. У той жа час існуюць дадзеныя літаратуры пра тое, што не ўсе прэпараты гэтай групы цалкам пазбаўленыя ИАПФ-звязаных пабочных эфектаў. Так, паказваецца на здольнасць лозартана выклікаць бронхоконстрикцию за кошт інгібіравання эндагеннага аксіду азоту ў дыхальных шляхах і развіцця кашлю ў 25% пацыентаў. У сучасных Нацыянальнага рэкамендацыях па лячэнні СН адлюстравана эфектыўнасць толькі 3 БРА кандесартана, валсартана і лозартана, якія могуць прымяняцца для лячэння ХСН пры непераноснасці ИАПФ. Тытраванне доз БРА праводзіцца па тых жа прынцыпам, што і ИАПФ. У адным з даследаванняў, праведзеных у Германіі, БРА добра пераносіліся хворымі з III і IV стадыяй ХОБЛ, хоць яны не паляпшалі сілы дыхальнай мускулатуры або пераноснасць фізічнай нагрузкі. Аналіз канадскай базы дадзеных паказаў, што БРА здольныя паляпшаць як сардэчна-сасудзістыя, так і рэспіраторныя вынікі, асабліва ў спалучэнні са статыны. Такім чынам, грунтуючыся на абмежаванай колькасці даступных дадзеных, прэпараты групы БРА бяспечныя пры лячэнні ХСН ў пацыентаў з ХОБЛ. b-адреноблокаторы Больш за 60 гадоў вывучаюцца b-АБ. Сёння ўжо ўсталяваныя іх антіангінальное, Кардиопротективные, антыгіпертэнзіўнага, антыарытмічныя ўласцівасці. Прэпараты гэтай групы могуць выкарыстоўвацца ў якасці антыгіпертэнзіўнага сродкаў як у выглядзе монотерапіі, так і ў камбінацыі з діуретікі, дигидропиридиновыми антаганістамі кальцыя, ИАПФ. Гэтая група прэпаратаў з'яўляюцца прэпаратамі выбару пры наяўнасці стэнакардыі, перанесенага інфаркту міякарда, пры тахіарытміяй, СН. Вылучаныя прэпараты, для якіх паказана здольнасць прадухіляць заўчасную клінічную смерць пры розных сітуацыях (напрыклад, бисопролол, небиволол, карведилол, метопролола сукцинат). У цяперашні час пераважнай тэорыяй з'яўляецца нейрогуморальная тэорыя патагенезу ХСН, згодна з якой актывацыя нейрогормонов вядзе да прагрэсаванню СН. Адным з такіх нейрогормонов з'яўляецца норадреналіна, які забяспечвае хранічную гиперактивацию симпатико-адреналовой сістэмы (САС) у хворых з дэкампенсацыяй і вызначае высокую смяротнасць гэтых пацыентаў. Актыўнасць САС прагрэсіўна нарастае паралельна павелічэнню цяжару ХСН, прычым, пачынаючы з II стадыі хваробы або па IIФК, праўзыходнымі становяцца негатыўныя дезадаптивные ўласцівасці катехоламінов. У сувязі з гэтым прымяненне b-АБ становіцца найбольш мэтазгодным і эфектыўным ў пацыентаў з клінічна выяўленай ХСН II IV ФК. Даказана, што Гиперактивация САС спрыяе пэўнаму павелічэнню як рызыкі раптоўнай смерці, так і смерці ад прагрэсавання дэкампенсацыі. Асноўныя мэты прымянення b-АБ ў лячэнні хворых ХСН гэта паляпшэнне прагнозу і зніжэння смяротнасці. У цяперашні час даказана, што b-АБ аказваюць блакавальнае дзеянне і на некаторыя іншыя нейрогормональные сістэмы, адказныя за прагрэсавання ХСН, ангиотензин-альдостероновую сістэму (Раас), эндотелиновых сістэму і сістэму цітокіны.