СУЧАСНЫЯ метадаў прамянёвай дыягностыкі хранічнага піяланефрыту і НЕФРОГЕННЫХ артэрыяльнай гіпертэнзіі - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? УДК 616. 61 - 002. 3 + 616. 61 - 008. 331. 1 - 073. 75СОВРЕМЕННИЕ метадаў прамянёвай дыягностыкі хранічнага піяланефрыту і НЕФРОГЕННЫХ артэрыяльны ГИПЕРТЕНЗИИР. Ф. Акберов, А. С. Шарафеев, А. Г. Иугайбеков Кафедра прамянёвай дыягностыкі (заг. - Праф. М. К. Міхайлаў) Казанскай дзяржаўнай медыцынскай акадэміі паслядыпломнай адукацыі, РКБ № 2 (галоўны ўрач - Р. С. абаша) МЗ РТХронический піяланефрыт (ХП) з'яўляецца самым частым з усіх ўралагічных захворванняў, ўскладняецца паренхиматозной форме артэрыяльнай гіпертэнзіі (АГ) і выклікае развіццё пиелонефритической зморшчанай ныркі. Вялікая распаўсюджанасць, значныя трудопотери ў сувязі з яго абвастрэннямі і ўскладненнямі, частая захворванне ХП жанчын дзетароднага ўзросту, што абмяжоўвае іх рэп-родуктивность і вядучая да нараджэння дзяцей, схільных да захворванняў нырак, - усё гэта вызначае велізарную сацыяльную значнасць праблемы ХП. ХП адносіцца да ліку найбольш частых прычын сімптаматычнай АГ. Пры першым звароце хворых нават у спецыялізаваныя ўстановы ХП выяўляюць толькі ў 30% з іх. Частата дыягнастычных памылак у тэрапеўтычных і педыятрычных аддзяленнях дасягае 50%. Памылкі дыягностыкі тыповыя і для формаў ХП, ускладненых АГ. Так, пры аўтапсія больш чым у 6% асоб, якія пакутуюць АГ, якая пры жыцці расцэньвалася як гіпертанічная хвароба (ГБ), апыняўся ХП. У 20-30% хворых ХП працякаў латэнтна. АГ не з'яўляецца раннім сімптомам ХП, пры працягласці захворвання больш за 5 гадоў яна пераязджае ў 9,4% хворых, а ў сярэднім яе частата вар'іруе ад 40 да 50%. ХП абумоўлівае 15-20% усіх выпадкаў злаякасна працякае АГ, гэта значыць у 10-20 разоў часцей, чым ГБ. У хворых ХП АГ часцей развіваецца ў дзіцячым або маладым узросце. В. В. Уласаў, П. М. катла-роў паказваюць на зніжэнне частоты пасмяротна устаноўленага ХП да 2-3%, што звязана з выкарыстаннем у дыягностыцы ХП і нефрогенной АГ сучасных прамянёвых метадаў даследавання. Варта падкрэсліць, што нават пасля таго, як у хворага з АГ выяўлена ХП, у шэрагу выпадкаў узнікае новая не менш складаная задача - высветліць, ці ёсць ўзаемасувязь паміж ХП і АГ праўдзівай, патагенетычным. Толькокомплексное клініка-лабараторнае, прамянёвая даследаванні нырак з вывучэннем функцыянальных, гемоуродинами ных, структурных іх змяненняў дазваляе ўсталяваць стадыю ХП, паренхиматозную або вазоренальную АГ і вырашыць пытанне аб неабходнасці Нефрыт-эктомии, пластыкі, пратэзаванне нырачных артэрый. Мэтай гэтага даследавання з'явілася вывучэнне магчымасцяў сучасных метадаў прамянёвага даследаванні з выкарыстаннем УГД, УГД з ЦДК, дыгітальнай субтракционной ангіяграфіі (ДСА), аортографии, МР-ангио-граф, РКТ, КТ-ангіяграфіі з улікам клініка-лабараторных дадзеных, ЭУ, ренографии ў дыягностыцы ХП, паренхиматозной, вазоренальной АГ. Намі прааналізаваныя вынікі абследавання 400 хворых з ХП ва ўзросце ад 15 да 70 гадоў і 100 дзяцей, якія знаходзіліся на лячэнні ў ўралагічным, тэрапеўтычным, кардыялагічным аддзяленнях МСЧ ААТ «Татнефть», АЦГБ і Аль-метьевской дзіцячай гарадской бальніцы, а таксама архіўнага матэрыялу кафедры прамянёвай дыягностыкі КГМА. Сярод 100 абследаваных намі дзяцей ад 2 да 10 гадоў былі 63 дзяўчынкі і 37 хлопчыкаў. У 72% дзяцей ХП насіў абструктыўная характар ??і быў абумоўлены анамаліямі развіцця верхніх мачавых шляхоў, инфравезикальной абструкцыяй, а ў 14% - нефроптозом, часцей правабаковым, радзей левабаковым, у 5% - двухбаковым. Посттраўматычная уринома з развіццём гідранефроз была ў 7 дзяцей, посттраўматычным знітавальных перипроцесса мачаточніка з развіццём гідранефроз - у 8. У 20% выпадкаў да развіцця ХП і гідранефроз рознай ступені прывяла рефлюксирующая нефрапатыя, абумоўленая ?? ПМЛР 1У-У ступені. У 10% дзяцей чыннікам парушэння уродинамики была дысфункцыя пасажу мачы пры розных формах нейрогенных дысфункцый мочэвыводзяшчіх шляхоў (МП). Полі-кистоз, ускладнены ХП меў месца У3% дзяцей. У 21 дзіцяці быў гідранефроз (у 12 - двухбаковы), у 28 - Уры-терогидронефроз (у 21 - двухбаковы), а 17-й - цистоуретерогидронефроз (у 14 - двухбаковы). ХП Гіпаплазія-роў ныркі вызначаўся ў 13 дзяцей. Да асноўных метадаў прамянёвай дыягностыкі ставяцца УГД, УГД з ЦДК, микционная уретерография (МЦУГ), нутравенна ураграфія (з вылічэннем РКИ), аортография. На догоспитальном этапе дзецям з наяўнасцю болевага сіндрому, мачавая інфекцыі праводзіліся УГД, МЦУГ, у стацыянарных умовах - экскреторная ураграфія, УГД з ЦДК, аортография. МРТ была выкананая 4 дзецям і РКТ -6 з гематурыі невыразнага генезу. Клінічна піяланефрыт працякаў пры заганах развіцця мачавых шляхоў у дзяцей у двух варыянтах. Пры першым -изменения ва ўляганні мачы аказваліся выпадкова, клінічныя праявы адсутнічаюць. ХП ў дзяцей з анамаліямі развіцця нырак і мачавой гасцінца часцей меў латэнтную форму, адсюль і позняя дыягностыка. Пры другім варыянце піяланефрыт быў звязаны з папярэднім интеркуррентных захворванняў і характарызаваўся высокімі ўздымамі тэмпературы, дизурией, інтаксікацыяй, чэраўной сіндромам, і частка дзяцей трапляла ў хірургічныя аддзяленні. Адсюль важна збялеўшы-дромная дыягностыка абструктыўнай уропатии, прапанаваная AA Ахунзяно-ным. МЦУГ, экскреторная урограммы-фия, аортография дазволілі ў 82- ^ 0,6% выпадкаў ўсталяваць першапрычыну развіцця ХП ў дзяцей, пацверджаную пры хірургічнай карэкцыі і нефректо-Міі. У большасці дзяцей з ХП, абумоўленымі анамаліямі развіцця мачавой гасцінца, былі ўсталяваныя сасудзістыя дісплазіі, дісплазіі структуры нырак. Да цяперашняга часу захоўваюцца цяжкасці ў дыферэнцыяцыі Гіпаплазія з дісплазію, ускладненай ХП і пиелонефритической зморшчанай ныркай. Нефрогенная (вазоренальная і паренхиматозная) АГ была выяўленая ?? намі ў 18% дзяцей з ХП. Асноўнымі фактарамі развіцця ХП ў дзяцей служаць парушэнні уродинамики, якія ў 70-80% выпадкаў з'яўляюцца арганічнымі і ў 15-20% - функцыянальнымі, гемадынамікі (асаблівую ролю гуляюць парушэнні вянознага адтоку, флебостаз), а далучаецца інфекцыя ўскладняе працягу паталагічнага працэсу. Не адбылося чаканага рэзкага скарачэння колькасці абструктыўная уропатий ў дзяцей з прычыны шырокага ўкаранення антенатальной ультрагукавой дыягностыкі. Рэнтгеналагічнае даследаванне выконвалі па ўдасканаленай методыцы екскреторноиурографии з хуткім аўтаматызаваным уводам омнипак (инъектор фірмы "Сіменс", Германія) з хуткасцю 5 - 7 мл / с з разліку 0,5 мл / кг масы цела. Першы здымак (нефрозонокортикограмма) рабілі на 40-й секундзе, потым праз 5 хвілін у дзяцей і праз 7 хвілін у дарослых. Ортопробу праводзілі ўсім хворым: дзецям - на 10-й хвіліне і дарослым -на 15-й хвіліне стоячы. Пры наяўнасці гідранефроз, уретерогидронефроза, цис-тоуретерогидронефроза атрымлівалі адтэрмінаванай здымак праз 3-6 гадзін. На нефрозонокортикограмме вывучалі таўшчыню, раўнамернасць кантраснасці кортикального і мазгавога слаёў. Для павышэння эфектыўнасці і дакладнасці рэнтгенадыягностыкі ХП у залежнасці ад стадыі хваробы ўжывалі колькасныя характарыстыкі стану нырак, заснаваныя на выніках рентгенограмметрического аналізу (ўзроставыя нарматывы памераў нырак у дзяцей пазначаны ў табл. 1). Вызначалі такія параметры нырак і мочэвыводзяшчіх-ваюцца шляхоў: падоўжны і папярочны памер нырак, шырыню скляпенняў кубачкаў і іх шыек, таўшчыню паренхима- тозные-га пласта (ТПС) нырак у сярэдняй трэці, у вобласці верхняга і ніжняга палюсоў. Акрамя таго, разлічвалі адносныя паказчыкі: ренокортикальний індэкс (РКИ) - стаўленне ўмоўнай плошчы паражніннай сістэмы ныркі да ўмоўнай плошчы ўсёй ныркі па формуле Р. Уиоппеп (1960), індэкс парэнхімы (І) - стаўленне сумы таўшчыні паренхиматозного пласта, верх-яго, ніжняга палюсоў, сярэдняй трэці ныркі да агульнай даўжыні ныркі, фор-Ніка-цервікальной індэкс - твор шырыні зводу і шырыні шыйкі кубачкі па формуле Е. і Цюрына (1960), нырачна-пазваночных стаўленне - стаўленне даўжыні ныркі да вышыні паяснічнага пазванка (у норме даўжыня ныркі роўная суме вышынь 4 паяснічных пазванкоў), лоханочной-па-пазваночных каэфіцыент (АПК) - ад-Табліца 1Возрастние нарматывы рентгенометрии ныркі ў дзяцей Таўшчыня парэнхімы Даўжыня, Ширинапочек, смсмс мверхнийлатераль-нижнимполюсний крайполюс новорож-денние4,82,91,31,31 , 5от 1 да 26,94,02,01,41,9от 2 да 38,04,32,32,02,2от 3 да 48,24,52,41,91,9от 4 да 58,24,52,52 , 12,1от 5 да 68,24,62,42,02,1от 6 да 79,24,72,72,12,5от 7 да 89,14,92,52,32,2от 8 да 99,21,92 , 52,32,3от 9 да 109,65,02,52,22,3от 10 да 119,65,02,52,12,3от 11 да 1210,85,22,42,02,9от 12 да 1310,85 , 42,72,52,8от 13 да 1411,55,52,62,62,9от 14 да 1511,75,63,12,32,8ции паміж памерамі нырак і наяўнасцю ацёкаў (г = ^ 0,30; г. 0,05). досыць прыкметная прамая сувязь назіралася паміж памерамі нырак і частатой такіх прыкмет, як боль у вобласці нырак (г = ^ 0,43; р 0,05), і дизурией нымі з'явамі (г = ^ 0,37, р 0, 05). устаноўленыя намі колькасныя паказчыкі дазволілі пэўна вызначаць нават пачатковыя стадыі пашырэння час. з улікам выяўленай намі карэляцыі РКИ, ТПС, і для распазнання пачынаецца нефроскле-ружа хутчэй і прасцей карыстацца вымярэннем ТПС. назіралася зваротная залежнасць паміж ТПС і лабараторнымі дадзенымі - з лейкоцитурией і пра-теинурией (адпаведна г = 0,41; р 0,05 і г = 0,49; р 0,01). пры Узі нырак адзначалася станчэнне паренхиматозного пласта ў ii-iii стадыях. табліца 2рентгенограмметрические паказчыкі нырак у дарослых хворых хп (г. т) паказчыкі норма i ступень хпii ступень хпiii ступень хпсморщеннаяпочка шырыня зводу кубачкі, мм4-610-12 * 6-9 * 5-6 * 2-3 * шырыня шыйкі кубачкі, мм1-410 -12 * 4-8 * 2-8 * 1-2 * ФЦИ, мм224100-120 * 30-72 * 10-22 * 2-3 * ТПС верхняга полюса3,10 0,32,10,02 * 2,7 0 , 03 * 1,9 0,12 * 0,9 0,13 * ТПС ніжняга полюса2,99 0,022,00,2 * 2,6 0,03 * 1,9 0,12 * 0,7 0,12 * за латерального контуру2,20 0,22,00,03 * 1,8 0,02 * 1,2 0,08 * 0,8 0,07 * рки0,34 0,030,70,03 * 0,42 0,004 * 0,049 0, 15 * 0,105 0,07 * ппо4,0 0,035,00,02 * 4,3 0,04 * 3,3 0,11 * 2,3 0,09 * апк1,9 0,034,10,04 * 2,50 0 , 04 * 2,1 0,14 * 0,71 0,07 ** дакладнасць больш 98,99% (р 0,001). нашэнне ўмоўнай плошчы час ва ўмоўнай плошчы другога паяснічнага пазванка па формуле ст. з Босини (1971). атрыманыя вынікі (табл. 2) параўноўвалі з нарматывамі - паказчыкамі 50 здаровых асоб (экспертная група). пры ацэнцы нефрозонограмм ва ўсіх пацыентаў кантрольнай групы адзначаліся роўныя контуры нырак, гамагеннасць парэнхімы і сіметрычнасць выдзялення кантраснага рэчывы. устаноўлены колькасныя паказчыкі нырак і характар ??малюнка ніяк фрограмм ў асоб кантрольнай групы прынятыя намі за ўмоўную норму. ў першай стадыі хп падоўжны памер нырак апынуўся вялікім, чым у кантрольнай групе (р 0,05). ў хворых гэтай групы было ўстойлівае павелічэнне АПК (р 0,01). выяўлена адсутнасць прамой карэлят-у хворых хп ў стадыі сморщивания нырак памеры органа значна памяншаліся. ўстаноўлена ?? зваротная карэляцыя паміж памерамі нырак і наяўнасцю ацёкаў (г = ^ 0,48; р 0,01). нарастання ацёкаў ў хворых гэтай групы прагрэсавала нароўні з развіццём гипоизостенурии і азатэмія па меры нарастання Нефрасклероз. пра ўплыў нефросклеротического працэсу на развіццё гіпертэнзіі сведчаць вынікі супастаўлення нырачных памераў з частатой павышэнне артэрыяльнага ціску, пры гэтым устаноўлена ?? высокая ступень карэляцыі памераў гэтых параметраў (г = + 0,78; р 0,01). пры супастаўленні памераў ныркі і ступені нырачнай недастатковасці выяўлены значны каэфіцыент ранговой карэляцыі (г = + 0,78; р 0,01). па дадзеных узи30, "Казанскі мёд, ж.", № 6,465Таблица 3Екскреторно-урографические прыкметы вазоренальной артэрыяльнай гіпертэнзіі Стенозирование нырачных артэрый ЭУ-семиотикаодностороннееодностороннеедвустороннеевсего больнихпоражение стволапоражение ветвейпоражение ствала (n = 60, АБС ./%) ПА (п = 36) (п = 6) (n = 18) Памяншэнне ныркі ў памерах на 1 гл і больш на баку стэнозу ПА18Замедление з'яўлення нефрограм-мі і больш працяглая фаза нефро- грама на баку стэнозу ПА21Замедление часу кантраснасці час на баку стэнозу ПА34 Гиперконцентрация кантраснага рэчывы на баку стэнозу 24 адсутнасць функцыі ныркі 10 сегментарна атрафія ныркі спіралепадобнае мачаточнік 1определялись памяншэнне памераў ныркі, адсутнасць дыферэнцыяцыі паміж мазгавым і коркавым пластамі. Пры памяншэнні ТПС ніжэй 1,2 см, прапарцыйна павялічваецца частата парушэння функцыі нырак. Ўсталяваная карэляцыя паміж РКИ ў хворых з ХП III стадыі і ступені парушэння функцыі-цыі (г = ^ 0,48; р 0,05), што пацвярджае ўзаемасувязь колькасці функцыянуе парэнхімы з развіццём нырачнай недастатковасці. Па нашых дадзеных у пачатковых стадыях ХП на урограммах адзначаліся памяншэнне канцэнтрацыйнай здольнасці ныркі, запаволенне выдзялення ёй кантраснага рэчывы, у 20% - спазм шыек малых кубкаў, у 70-75% - гіпатанія ( "краёвай псоас сімптом", пашырэнне ЧАС гіпатанія мачаточнікаў) . У другой стадыі ўзнікалі раздвигание кубачкаў, шаровідные пашырэння форникальных аддзелаў, атрафія сосочков, "сімптом барабанных палачак». У тэрмінальнай стадыі аказваліся памяншэнне органа, вертыкальнае яго размяшчэнне, рэзкае памяншэнне памераў ЧАС. У 82 ^ 7% выпадкаў экскреторная ураграфія дае магчымасць усталяваць стадыю ХП. Асноўнымі дыя- гнастычнае метадамі, якія дазваляюць паставіць канчатковы дыягназ, выявіць характар, лакалізацыю і працягласць паталагічных змен у нырачных артэрыях, з'яўляецца аорта-графіт і ГСА. Ва ўзросце ад 2 да 10 гадоў дзяўчынкі хварэюць піяланефрытам ў 3 разы часцей, чым хлопчыкі, жанчыны ад 30 да 45 гадоў -у 2 разы часцей, чым мужчыны. Мужчын, старэйшых за 60 гадоў, хворых піяланефрытам, у 2 разы больш, чым жанчын (адэнома-1230 / 50-627 / 45-539 / 60,5--24 / 40--10 / 17213 / 5-- 1 / 1простаты, прастатыты, пухліны прастаты). У дзяўчынак і жанчын да інфікавання мачавых шляхоў прыводзяць анатамічныя асаблівасці мочеполовой сістэмы, інтэнсіўная палавое жыццё, што правакуе пранікненне інфекцыі мікраарганізмаў з ўрэтры ў мачавая бурбалка, змяненне ў перыядзе менопаузы нармальнай похвавай флоры з памяншэннем лактобактерій і іх заменай кішачнай палачкай У аснове фізіялагічных механізмаў урографических прыкмет стэнозу ПА ляжаць зніжэнне крывацёку, гломе-рулярной фільтрацыі, павышэнне рэ-абсорбцыі мачы. Пры стэноз ПА запаволенне і зніжэнне крывацёку, ступені гломеруллярной фільтрацыі прыводзіць да запаволенага з'яўлення нефро- грама, а падвышаная реабсорбцыю вады - да затрымкі нефрограмму на баку стэнозу ПА. Запаволеная, доўгі захоўвалася нефрограмма на баку стэнозу ПА была выяўленая ?? намі ў 45% выпадкаў (пры ступені стэнозу больш за 50% дыяметра ПА). Запаволенне часу кантраснасці ЧАС на баку стэнозу ПА назіралася ў 60,5% выпадкаў і было абумоўлена змяншэннем колькасці экскретируемые мачы з-за зніжэння ступені клубочковой фільтрацыі. Экскреторной-уро-графічныя прыкметы вазоренальной АГ пазначаны ў табл. 3. Варта паказаць, што пры ХП на фоне выяўленага запаленчага працэсу прамежкавай тканіны і зніжэнне крывацёку таксама адбываецца запаволенне часу кантраснасці ЧАС. Гиперконцентрация кантраснага рэчывы на баку стэнозу ПА адзначалася намі ў 40% выпадкаў і аказвалася на здымках праз 30 хвілін, але гэты сімптом назіраўся і пры ХП. Адсутнасць функцыі ныркі часцей бывае пры ХП і гідранефроз, а пры вазоренальной гіпертаніі - пры аклюзіі або трамбозе ПА. Пры павольна прагрэсавальным стэнозе ПА ў часткі хворых развіваюцца коллатерали, якія і пры лакалізацыі ў верхняй траціны мачаточніка могуць здушваць апошні, што выглядае на урограмме як "спіралепадобныя" мачаточнік. ЭУ-пры-знакі, якія паказваюць на магчымасць стэнозу ПА, супадалі з дадзенымі СДА ў 72% хворых. ЭУ ў спалучэнні з дынамічнай сцинтиграфией падвышала дакладнасць дыягностыкі. Радыеізатопных ренография апынулася дакладнай ў 85% выпадкаў пры аднабаковым стэнозе ПА, крывая ренограммы пры аднабаковым ХП і стэнозе ПА была аднолькавай. У выпадку двухбаковага ХП і двухбаковага паразы ПА ренографичес-кі прыкметы аднолькавыя. Пры ХП, ГБ, полікістоз, стэноз ПА, гідранефроз назіраецца аднолькавая крывая ускосны нырачнай сцинтиграфии. УЗ прыкметы вазоренальной АГ зіі ў рэжыме "шэрай шкалы". Аб'ём ныркі памяншаецца на 30-40% у баку стэнозу ПА у залежнасці ад ступені і працягласці стэнозу. Паражэнне ствала ПА вядзе да раўнамернаму памяншэння ў памерах ныркі, пры гэтым захоўваецца нармальная карціна ЧАС. У выпадку спалучэння стэнозу і ХП памяншэнне аб'ёму ныркі спалучаецца з дэфармацыяй ЧАС, пры гэтым контуры нырак хвалістыя, але варта ўлічваць, што дадзеныя прыкметы могуць быць і пры аднабаковым ХП і Гіпаплазія. Найбольш інфарматыўнымі ў дыягностыцы ХП, вазоренальной гіпертаніі з'яўляецца СДА і аортография. Але нават з іх дапамогай не заўсёды можна правесці дыферэнцыяльную дыягностыку пиелонефритической зморшчанай ныркі і Гіпаплазія, ускладненай ХП. УГД з ЦДК дазваляе выявіць абед-ненность крывацёку ў кортикальном пласце і яго ўзмацненне ў медуллярной пласце ў ранняй стадыі захворвання за кошт больш інтэнсіўнай працы артериовеноз ных шунтов з наступнай рэдукцыя крывацёку ў пазнейшыя стадыі ХП і ў мазгавым пласце. Дзякуючы УГД з ЦДК можна дыферэнцыравана вывучаць крывацёк у кортикальном і мазгавой пластах ныркі. Мал. 1. УАЗ-ангиограмма хворы 27 гадоў: пачатковая стадыя ХП. ВИВОДИ1. Литература1. Укр. -2002.