Парасомнии дзіцячага ўзросту

А. В. Якунін, дацэнт кафедры неўралогіі і нейрахірургіі, кандыдат медыцынскіх навук; А. В. Захараў, асістэнт кафедры неўралогіі і нейрахірургіі, кандыдат медыцынскіх навук ГБОУ ВПО Сам ГМУ Міністэрства аховы здароўя і Расіі (г. Самара) Гэта штосьці знаходзіцца каля сну Парасомнии (ад грэч. Para тое, што знаходзіцца каля, ад лац. Somnus сон) стану ў выглядзе рухальных, вакальных ці ментальных феноменаў, якія ўзнікаюць падчас сну. Парасомнии досыць варыябельныя ў сваіх клінічных праявах, але актывацыя вегетатыўных рэакцый і шкілетнай мускулатуры характэрныя для ўсіх парасомний. Найбольш часта парасомнии ўзнікаюць у дзіцячым узросце і выклікаюць вялікія цяжкасці ў сваёй інтэрпрэтацыі. Любая з парасомний можа паўстаць у дзіцяці, у іншых адносінах цалкам здаровага. Большасць дзіцячых парасомний памяншаюцца па частаце і інтэнсіўнасці па меры паспявання нервовай сістэмы. Пацыенты з парасомниями звычайна не маюць скаргаў на выяўленую дзённую дрымотнасць ці инсомнию. Аднак, калі непажаданыя начныя феномены ўзнікаюць часта, яны могуць прыводзіць да перапынення працэсу сну і памяншаць яго якое аднаўляе дзеянне, следствам чаго могуць быць стомленасць і дзённая дрымотнасць, а таксама з'явы гіперактыўнасці. Большасць дзіцячых парасомний развіваюцца пад уплывам генетычных фактараў або звязаныя з асаблівасцямі развіцця цэнтральнай нервовай сістэмы як ва ўнутрычэраўным, так і ў постнатальном перыядах. Аднак і фактары навакольнага асяроддзя, і сацыяльныя, і эмацыйныя фактары таксама маюць значэнне для дэбюту парасомнии. Існуюць працы, якія даказваюць сувязь паміж узроўнем трывожнасці і ўсімі парасомниями, асабліва снохождением і энурэз. Эвалюцыя парасомний праходзіць некаторыя фазы. Паміж дзіцячым перыядам і двума гадамі жыцця мае месца недыферэнцыяваны фаза, падчас якой праявы парасомний з'яўляюцца неспецыфічнымі і маюць няпоўны выяўленасць характэрных рухальных і паводніцкіх феноменаў. Пасля 2 гадоў сімптомы кансалідуюцца ў больш распазнаваць парасомнии. На гэтай фазе шмат парасомнии, якія адзначаліся ў папярэдняй фазе, расцэньваюцца як толькі пачаліся. У гэтым узросце розныя парасомнии могуць адзначацца адначасова ці паслядоўна. Толькі са з'яўленнем методыкі видеополисомнографического даследавання стала магчымым праводзіць дыферэнцыяльны дыягназ паміж рознымі формамі парасомний і распрацаваць досыць выразныя клініка-інструментальныя крытэры. На дадзены момант налічваецца каля 23 назалагічных формаў парасомний. Сучасная класіфікацыя парасомний грунтуецца на стадыі сну, у якой яны ўзнiкаюць. Так, згодна з міжнароднай класіфікацыі расстройстваў сну вылучаюць: парасомнии, звязаныя з парушэннем актывацыі (абуджэння) і ўзнікаюць, як правіла, у паверхневыя стадыі сну; парасомнии парушэнні пераходу сон няспання; парасомнии, асацыяваныя з хуткім (REM) сном; іншыя парасомнии. Соннае ап'янення, снохождение і начныя страхі Да парасомнии парушэнні актывацыі адносяць соннае ап'янення (абуджэнне па зблытаных свядомасцю), снохождение і начныя страхі. Характэрна ўзнікненне гэтых феноменаў ў пэўны перыяд сну (часцей праз 1 03:00 пасля засынання, гэта значыць пры пераходзе ад фазы павольнага сну ў фазу хуткага сну). Найбольш часта парасомнии ўзнікаюць у дзіцячым узросце і выклікаюць вялікія цяжкасці ў сваёй інтэрпрэтацыі. Любая з парасомний можа паўстаць у дзіцяці, у іншых адносінах цалкам здаровага. Большасць дзіцячых парасомний памяншаюцца па частаце і інтэнсіўнасці па меры паспявання нервовай сістэмы. Соннае ап'яненне характарызуецца моракам свядомасці падчас або пасля абуджэння, адзначаецца дэзарыентацыя, запаволенасць прамовы і псіхічных рэакцый на фоне нізкага ўзроўню рухальнай актыўнасці. У дзяцей ранняга ўзросту эпізоды могуць пачынацца стогнам і рухамі канечнасцяў, крыкам ці лямантам і здзіўленым або узбуджаных выразам твару. Інтэнсіўныя спробы абудзіць дзіця часта няўдалыя. Як правіла, эпізод працягваецца некалькі секунд ці хвілін, звычайна пацыент амнезирует дадзенае стан пасля ранішняга абуджэння. Снохождение (самнамбулізм) характарызуецца комплексам рухальных аўтаматызмаў, адрозныя уставаннем з ложка і хадой. Сустракаецца ў 10 30% дзяцей ад 4 да 6 гадоў, памяншаецца па меры сталення, узнікаючы ў дарослых не больш чым у 3 4% выпадкаў. Эпізод снохождения доўжыцца ад некалькіх да 30 хвілін. Дзіцяці могуць выявіць як ён стаяў каля ложка бацькоў ці ў іншым пакоі. Часам ён можа дэманстраваць неадэкватныя паводзіны або здзяйсняць неўсвядомленыя ўчынкі. Вылучаюць ажітірованно форму снохождения, якая сустракаецца ў старэйшых дзяцей і можа выяўляцца імпэтнымі спробамі ўцячы. Пры гэтай форме высокі рызыка прычынення сабе пашкоджанняў. Начныя страхі з'яўляюцца найбольш драматычнымі і выклікаюць трывогу бацькоў засмучэннямі сну ў дзяцей. Яны характарызуюцца эпізодамі ажитации, якія ўзнікаюць у начны час і суправаджаюцца яркімі вегетатыўнымі праявамі. Пачатак прыступаў звычайна раптоўнае, з пранізлівым крыкам ці лямантам і выяўленай вегетатыўнай актывацыяй: тахікардыяй, мидриазом, багатым потаадлучэннем, пачырваненнем скуры. Дзіця звычайна садзіцца ў ложку з выразам страху на твары. Могуць узнікаць рухальныя феномены, пры якіх ён можа здзяйсняць руху, якія нагадваюць спробу ўцячы ад які пераследвае яго страшнага сны. Пасля заканчэння эпізоду парасомнии, працягласць якога можа назірацца некалькі хвілін, дзіця зноў засынае. Пасля ранішняга абуджэння дзіця амнезирует адбылося з ім ноччу. Начныя страхі неабходна дыферэнцаваць з комплекснымі парцыяльная эпілептычнага прыпадку. Парушэнне актывацыі сну звычайна дабраякаснае працягу і з узростам, як правіла, знікаюць або становяцца радзей. У прафілактыцы важным з'яўляецца захаванне гігіены сну і фарміравання правільнага рытуалу адыходу да сну. У выпадку гіперактыўнасці дзіцяці падчас прыступаў варта загадзя прыняць меры бяспекі (зачыніць вокны і дзверы, прыбраць з пакоя патэнцыйна траўміруюць рэчы). Калі эпізоды паўтараюцца часта, можа быць рэкамендаваны пасляабедзенным сон або кароткае вячэрні сон. Практыкуецца таксама праграмуемы абуджэння (дзіцяці абуджаюць за 15 30 хвілін да таго часу, у якое звычайна ўзнікае парасомнии, а праз 5 хвілін зноў укладваюць спаць). Медыкаментознае лячэнне ўжываецца ў цяжкіх выпадках, пры частых эпізодах засмучэнні сну. Выкарыстоўваюць прэпараты бензодиазепинового шэрагу, у прыватнасці селектыўныя бензадыазепіны, якія адносяцца да Z-гипнотики. Калі парушаны пераход з сну ў няспанне Сярод парасомний, звязаных з парушэннем пераходу сон няспання, вылучаюць рытмічныя рухальныя засмучэнні, сонныя старты, сноговорение, а таксама начныя сутаргі ног. Энурэз адна з актуальных праблем дзіцячага ўзросту. Па міжнародных рэкамендацый праблему энурэзу як формы парасомнии варта разглядаць пасля 6 гадоў у хлопчыкаў і пасля 5 гадоў у дзяўчынак. Да гэтай мяжы дадзены стан з'яўляецца узроставай нормай і, як правіла, не патрабуе ўмяшання спецыяліста. Рытмічныя рухальныя засмучэнні (сонная яктация) упершыню былі апісаны ў 1905 г. як начныя «Качанаў» галавы. Дадзеная форма парасомнии характарызуецца серыямі стэрэатыпных паўторных рухаў, звычайна галавы і шыі. Руху, як правіла, узнікаюць перад засынаннем ці адразу пасля засынання і працягваюцца падчас павярхоўнага сну. Эпізод можа доўжыцца ад некалькіх секунд да 30 хвілін. Часам руху могуць дасягаць ступені рухальнай буры. Пры значнай працягласці і выяўленасці рытмічных рухальных засмучэнняў і высокі рызыка траўмы галавы ўжываюць мяккія борцікі для ложкаў або індывідуальныя сродкі абароны, апранаюць на галаву дзіцяці падчас сну. Сонныя старты (гипнагогические уздрыгах, начныя уздрыгах, сон-асацыяваныя миоклонии) выяўляюцца миоклоническими уздрыгах у перыяд пераходу з няспання ў сон. Уздрыгах пры засынанні сустракаюцца ў 50 70% здаровых людзей. Дыферэнцыяльная дыягностыка праводзіцца з миоклоническими прыступамі, перыядычнымі рухамі канечнасцяў. Пры адсутнасці ўплыву на засынанне дадзеная форма парасомнии носіць дабраякасны характар ??і не патрабуе лячэння. Сноговорение распаўсюджаная форма парасомнии, што сустракаецца ў 10% дзяцей. Праяўляецца вымаўленнем слоў, фраз, нярэдка не маюць сэнсу, крыкамі ў сне. Аб наяўных эпізодах сноговорения пацыенты не памятаюць. Правакацыйнымі фактарамі з'яўляюцца эмацыйныя перажыванні на працягу дня, канфліктныя сітуацыі, ліхаманка. У пацыентаў нярэдка з'яўляецца спадчынная абцяжараным па дадзеным засмучэнні. У 80 90% выпадкаў эпізодамі сноговорения папярэднічае актывацыя ЭЭГ ў павярхоўным і дэльта-сне. Пры адсутнасці другаснага генезу дадзеная парасомнии не нясе якой-небудзь пагрозы для жыцця і здароўя і, як правіла, не патрабуе медыцынскага ўмяшання, регрессируем ў сваіх клінічных праявах па меры сталення дзіцяці. Начныя сутаргі ног (Крамп) у выглядзе хоць бы адзінкавага эпізоду назіраюцца ў 18% людзей. Крамп ўзнікаюць спантана, не перавышаюць некалькіх хвілін, толькі ў рэдкіх выпадках па працягласці набліжаюцца да гадзiны. Фактарамі, якія правакуюць начныя Крамп ў дзяцей, з'яўляюцца метабалічныя парушэнні, парушэнні ў працы шчытападобнай, парашчытападобных залоз, захворванні нырак. Парасомнии, асацыяваныя з фазай хуткага сну У парасомнии, асацыяваным з фазай хуткага сну, адносяць сонны параліч, засмучэнне паводзін у REM-сну, начныя кашмары. Сонны параліч сустракаецца ў 15% дзяцей. Асноўная скарга заключаецца ў немагчымасці на працягу, як правіла, некалькіх секунд выконваць адвольныя руху. Узнікае дадзенае стан звычайна пры абуджэнні, калі такое адбываецца са стадыі REM-сну. Дыферэнцыяльны дыягназ праводзіцца з наркалепсіяй, ідыяпатычнай гиперсомнией. Засмучэнне паводзін у стадыі REM-сну клінічна выяўляецца узнікненнем складаных паводніцкіх актаў, якія суправаджаюцца вербальнымі феноменамі. Дадзеная форма парасомнии рэдка сустракаецца ў дзяцей. Яе ўзнікненне асацыюецца з такімі грознымі неўралагічнымі захворваннямі, як оливопонтоцеребеллярная дэгенерацыя, дэменцыі рознага генезу, наркалепсіяй, хвароба Паркінсана. Дыферэнцыяльны дыягназ захворвання праводзіцца з наступнымі засмучэннямі: сноговорение, начных страхаў, начнымі кашмарамі, начнымі эпілептычнымі курчамі, посттраўматычнага стрэсавага засмучэння. Начныя кашмары парасомнии, якія праяўляюцца страшнымі снамі, якія ўзнікаюць у апошнюю трэць ночы і раптам абуджаюць дзіцяці, рэтраградная амнезія, як правіла, адсутнічае. Начныя кашмары сустракаюцца ў 10 50% дзяцей ад 3 да 6 гадоў, часцей у дзяўчынак. У 60% выпадкаў ўзнікнення дадзенай паталогіі звязана з психотравмирующими падзеямі. Правакацыйнымі фактарамі могуць быць розныя медыкаменты або іншыя паталагічныя станы, што ўзнікаюць падчас сну (апноэ сну). У прафілактыцы дадзеных станаў важна гігіена сну, зніжэнне аддам-янні на дзіця узбуджальных, выклікаюць трывогу фактары. У чацвёртую групу парасомний ўваходзяць такія часта сустракаюцца формы парасомнии, як бруксизм і начны энурэз. Феномен бруксизма апісаны ўжо больш за 100 гадоў таму. У цэлым ад 5 да 10% насельніцтва пакутуюць гэтай формай парасомнии. Яна можа назірацца ва ўсіх стадыях сну. Клінічна выяўляецца ў выглядзе рытмічнага павышэнне цягліцавага тонусу ў жавальнай мускулатуры. Да цяперашняга часу прычыны ўзнікнення бруксизма да канца не вядомыя. Адной з прычын узнікнення могуць быць захворванні зубоў, паталогія ніжнечэлюстного сустава. Пры санацыі ротавай паражніны дамагчыся рэгрэсу праявы бруксизма атрымоўваецца ў 80 90% назіранняў, пры захаванні сімптомаў ўжываюць прэпараты бензодиазепинового шэрагу. Актуальная праблема дзіцячага ўзросту Энурэз адна з актуальных праблем дзіцячага ўзросту. Па міжнародных рэкамендацый праблему энурэзу як формы парасомнии варта разглядаць пасля 6 гадоў у хлопчыкаў і пасля 5 гадоў у дзяўчынак. Да гэтай мяжы дадзены стан з'яўляецца узроставай нормай і, як правіла, не патрабуе ўмяшання спецыяліста. У норме ў дзяцей кантроль мачавыпускання цалкам фармуецца да 4 гадоў, адзінкавыя эпізоды начнога энурэзу могуць назірацца да 6-гадовага ўзросту у 1 за 2% дзяцей адзінкавыя эпізоды могуць назірацца да 12-гадовага ўзросту. Дадзеная форма парасомнии можа быць першаснай і другаснай. Першасная форма начнога энурэзу назіраецца ў 75 80% выпадкаў і звязана з адсутнасцю кантролю мачавыпускання. Другасны энурэз гэта тое стан, якое назіраецца пасля 12-гадовага ўзросту і, як правіла, звязана з урогенітальной паталогіяй. Этыялагічных фактараў начнога энурэзу могуць выступаць псіхалагічныя праблемы, генетычныя, эндакрынныя праблемы або іх камбінацыя. Тэрапія начнога энурэзу павінна грунтавацца на выпрацоўцы самастойнага кантролю над функцыяй мачавыпускання ў дзяцей. Да такіх найбольш простым метадам адносяць абмежаванне ўжывання вадкасцяў перад сном, разбуживание дзіцяці ноччу і суправаджэнне яго ў туалет. У якасці медыкаментознай тэрапіі на дадзены момант найбольш перспектыўным лічыцца прымяненне прэпарата десмопрессина ў тэрапеўтычных дозах. У дыферэнцыяльнай дыягностыкі начных параксізмальная расстройстваў першараднае месца адводзіцца правядзенню видеополисомнографического даследаванні і відэа-ЭЭГ маніторынгу, у большасці выпадкаў дазваляюць вызначыць назалогіі расстройста і выпрацаваць аптымальную тактыку тэрапіі.