лямбліёз (стандарты дыягностыкі і лячэння)

МІНІСТЭРСТВА АХОВЫ ЗДАРОЎЯ РАСІЙСКАЙ ФЕДЕРАЦИИНОВОСИБИРСКАЯ ДЗЯРЖАЎНАЯ Медыцынская АКАДЭМІЯ кафедра прапедэўтыкі ўнутраных хвароб лячэбнага факультэта лямбліёз (стандарты дыягностыкі і лячэння) метадычны дапаможнік для лекараў Валошына Н. Б. Новасібірск 2004 этыялогіі захворвання Узбуджальнік аднаклетачны мікраскапічны паразіт Lamblia intestinalis, упершыню апісаны расійскім навукоўцам Д. Ф. Лямблем ў 1959 годзе. Назва захворвання, выкліканага імі - лямбліёз. Аднак у заходніх краінах прынята іншая назва паразіта - Giardia lamblia, і, адпаведна, захворвання - жардиаз. У арганізме чалавека і жывёл лямблии існуюць у вегетатыўнай форме (трофозоіты) і форме цысты. Вегетатыўная форма плоская, грушападобнай з круглявым пярэднім і завостраным заднім канцом. Яе даўжыня 9-8 мкм, шырыня 5-10 мкм. Мае арганэл руху ў выглядзе чатырох пар жгутиков. Трофозоіты на тупым канцы маюць авальную ссальных кубачак. Сілкуюцца прадуктамі пристеночного стрававання, якія паступаюць асматычна. Вегетатыўная форма паразіта жыве ў дванаццаціперснай і худой кішцы. У знешняй асяроддзі хутка гіне. Пры трапленні з харчовымі масамі ў тоўстую кішку лямблии инцистируются. Цысты лямблий няправільнай авальнай формы, памерам 10-14 6-10мкм, маюць тоўстую двухконтурной абалонку. Цысты вылучаюцца ў навакольнае асяроддзе з фекаліямі. Цысты лямблий ўстойлівыя да нізкіх тэмператур. Пры тэмпературы 8 ° С захоўваюцца да 77 дзён, у глебе, багатай арганічнымі рэчывамі, у цені да 75 дзён, на сонца да 9 дзён. Лямблии здольныя вытрымліваць замарожванне і награванне да 50 °. У вадзе пры тэмпературы каля 18 ° захоўваюць жыццяздольнасць да трох месяцаў. Хлараванне пітной вадаправоднай вады не вызваляе яе ад цыст лямблий. Магчыма вызвалення пітной вады ад цыст лямблий пры яе фільтрацыі, але толькі пры выкарыстанні фільтраў, якія затрымліваюць часціцы менш за 10 мкм. Кіпячэнне забівае іх неадкладна. Эпідэміялогія інвазівного толькі цысты лямблий. Для заражэння досыць траплення 8-10 цыст лямблий у арганізм чалавека. Механізм перадачы - аральна-ФЕКАЛЬНЫ. Крыніцай заражэння з'яўляецца хворы ці носьбіт лямблий. Лямлии з'яўляюцца паразітамі не толькі чалавека, але і шматлікіх жывёл. Аднак у цяперашні час большасць даследчыкаў схільныя лічыць, што прамое заражэнне чалавека ад жывёльнага немагчыма з прычыны таго, што лямблии видоспецифична. Асноўны шлях перадачы - водны. Заражэнне можа адбыцца пры ўжыванні некипяченой вады ці лёду, прыгатаванага з такой вады, пры мыцці посуду, садавіны, гародніны. Перадача можа ажыццяўляцца і праз харчовыя прадукты, на якіх цысты лямблий захоўваюць жыццяздольнасць ад 6:00 да 2 сутак. Магчымая і перадача ад чалавека да чалавека. Гэты шлях інфіцыравання асабліва шырока распаўсюджаны ў дзіцячых дашкольных установах. Лічыцца, што найбольш спрыяльнымі для распаўсюджвання лямбліёз з'яўляецца зоны з умераным або халодным кліматам пры наяўнасці вялікіх вадаёмаў. Распаўсюджанасць лямбліёз залежыць ад стану харчавання, водазабеспячэння і санітарна-гігіенічных навыкаў насельніцтва. Сярод дзяцей инвазированность істотна вышэй і дасягае 15-20%, сярод дарослых у развітых краінах инвазированность складае 3-5%, а ў краінах, якія развіваюцца - больш за 10%. Па ацэнцы навуковай групы СААЗ (1983), лямбліёз аднесены да ліку паразітарных хвароб, якія маюць найбольшую значэнне для грамадскага аховы здароўя. Патагенез патагенез інвазіі лямблиями вывучаны недастаткова. Варотамі інфекцыі з'яўляюцца верхнія аддзелы тонкай кішкі. У арганізме гаспадара яны размножваюцца ў велізарных колькасцях (на 1 см2 слізістай абалонкі кішкі можа знаходзіцца да 1 млн. Лямблий і больш). Инвазированные лямблиями асобы могуць выдзяляць са спаражненнямі да 18 млрд. Цыстыт на працягу сутак. Вегетатыўныя формы могуць існаваць толькі на паверхні слізістай абалонкі верхняга аддзела тонкай кішкі, механічна блакуюць яе, парушаючы пристеночное страваванне, пашкоджваюць рухальную актыўнасць тонкай кішкі. Інвазія лямблиями спрыяе размнажэнню бактэрый і дражджавых клетак. Лямблии душаць актыўнасць ферментаў амілаза, ліпазы, лактазы, у выніку чаго парушаецца працэс стрававання. Клінічныя праявы лямбліёз шмат у чым абумоўлены пагаршэннем ўсмоктвання, асабліва тлушчаў і вугляводаў. Рэчывы, Прадуцыраваная лямблиями, прама ці ўскосна пашкоджваюць структуру микроворсинок тонкай кішкі. Акрамя таго, лямблии вельмі актыўнымі спажыўцамі вітамінаў. Дапускаецца магчымасць прадукцыі растваральнай таксіну вегетатыўнымі формамі лямблий, які валодае тропностью да нервовай сістэме. Яшчэ лямблии, падкрэсліваючы здольнасць адкрытага ім паразіта прыгнятальна дзейнічаць на нервовую сістэму, назваў яго «паразітам тугі і смутку». Аднак наяўнасць гэтага таксіну пакуль не даказана. Лямблии не могуць існаваць у жоўцевыводных шляхах, жоўць іх забівае. У сувязі з гэтым лямблии не могуць быць прычынай халецыстыту і холангітах. Ўзнікненне манифестных формаў звязана з масіўнасцю інвазіі, рознай вірулентнасці асобных штамаў лямблий, станам імуннай сістэмы инвазированных асоб. Сімптомы, ПРАЦЯГУ ЗАХВОРВАННІ Перыяды плыні захворвання: 1. Інкубацыйны перыяд - доўжыцца 10-15 дзён. Паразіты пачынаюць вылучацца праз 9 дзён пасля інфікавання. 2. Перыяд вострых клінічных праяў - можа адсутнічаць. 3. Перыяд хранізацыі 4. Перыяд рэканвалесцэнцыі патогномонічності сімптаматыка пры лямбліёз адсутнічае. Часцей за ўсё лямбліёз працякае або бессімптомна, або з клінічнымі праявамі з боку страўнікава-кішачнага гасцінца. Клінічная сімптаматыка захворвання складаецца з некалькіх симптомокомплексов, якія ўключаюць у сябе сіндром паразы страўнікава-кішачнага гасцінца, сіндрому інтаксікацыі, алергічнага сіндрому. Клінічныя формы плыні лямбліёз: 1. бессімптомна (латэнтны) плынь - клінічныя праявы захворвання адсутнічаюць. 2. лямбліёз з гастроэнтероколитическом сіндромам - характэрна наяўнасць ўмераных боляў у падуздушнай вобласці, млоснасць, зніжэнне апетыту, няўстойлівы крэсла (змена завал і ганіў), зніжэнне працаздольнасці. У клінічнай карціне пераважаюць маторна-кінэтычныя парушэнні кішачніка і страўніка. 3. лямбліёз з холецистопанкреатическим сіндромам - характэрныя болі ў правым і / або левым падрабрынні, якія ўзнікаюць пасля хібнасці ў дыеце, млоснасць, радзей ваніты. Клінічная карціна абумоўлена ?? наяўнасцю функцыянальных парушэнняў билиарного гасцінца. 4. лямбліёз з астэнічным сіндромам - суправаджаецца слабасцю, галаўным болем, галавакружэннем, зніжэннем працаздольнасці. Болевы сіндром і дыспепсічныя засмучэнні або умераныя або адсутнічаюць. 5. Змешаная форма лямбліёз - уключае некалькі симптомокомплексов. У некаторых пацыентаў пералічаныя сіндромы спалучаюцца з рознымі алергічнымі рэакцыямі ў выглядзе непераноснасці харчовых рэчываў і / або лекаў, дэрматыту, бронхообструктивным сіндромам, эозінофілов крыві т. Д ДЫЯГНОСТЫКА лямбліёз Дыягностыка лямбліёз заснавана на выяўленні вегетатыўных формаў лямблий ў дуадэнальным змесціве ці цыст ў кале. Даследаванне дуадэнальнага змесціва - праводзяць даследавання ўсіх порцый дуадэнальнага змесціва адразу пасля зандзіравання, пакуль трофозоіты не разбурыць пад дзеяннем жоўці і ня страцілі рухомасць. Даследаванне кала - праводзіцца шматкроць, так як паразіты вылучаюцца з калам перыядычна, часам з вялікімі інтэрваламі. Працягласць «нямых» прамежкаў складае ад 8 да 14 дзён. Часцей за ўсё цысты лямблий знаходзяць у вадкіх спаражненнях, неабходна праводзіць даследаванні ex tempore. Для паляпшэння паказчыкаў выяўлення цысты лямблий можна праводзіць даследаванне кала пасля правядзення «сляпых» зандзіравання па Демьянову. Мэтазгодна праводзіць даследаванне кала з выкарыстаннем метаду «ўзбагачэння». Іммунологіческой даследаванне крыві - метад серодиагностики лямбліёз, заснаваны на выкарыстанні імунаферментнага аналізу (ІФА). Спецыфічныя антыцелы, якія з'яўляюцца ў крыві инвазированных асоб, могуць ставіцца да імунаглабулінаў класаў A, G і M. Серодиагностика лямбліёз досыць інфарматыўная, спецыфічныя антыцелы выяўляюцца ў 39-42% хворых з паталогіяй страўнікава-кішачнага гасцінца. Вызначэнне антыцелаў да антыгенам G. lamblia магчыма з дапамогай імунаферментных тэст-сістэм. Лячэнне лямбліёз Дзякуючы здольнасці лямблий размножвацца ў паражніны кішачніка, паразіт можа вельмі доўгі час персистировать ў арганізме. У ўвазе гэтага многія аўтары ставяць пад сумнеў магчымасць самалячэння пры лямбліёз, якое добра вядома пры шматлікіх глістных інвазій. Пераканаўчых навуковых дадзеных аб наяўнасці эфектыўнага імунітэту пры лямбліёз няма. Нават пры бессімптомна плыні захворвання, якое сустракаецца не больш чым у 20% інфіцыраваных, у любы момант пад дзеяннем якіх або неспрыяльных фактараў, магчыма парушэнне балансу паміж агрэсіўнымі ўласцівасцямі мікраарганізма і ахоўнымі ўласцівасцямі пацыента. У гэтым выпадку з'яўляюцца клінічна разгорнутыя формы захворвання. Пасля лячэння магчыма паўторнае заражэнне. Мэта тэрапіі лямбліёз - поўная эрадікаціі лямблий з кішачніка. Лабараторнае пацверджанне поўнага знікнення лямблий з арганізма павінна быць шматразовым. Дыета - залежыць ад формы захворвання. Пры наяўнасці функцыянальных парушэнняў билиарного гасцінца - дыета з нізкім утрыманнем тлушчу, выключэнне смажаных, вострых кіслых прадуктаў. Пры наяўнасці замкоў - дыета з вялікім утрыманнем харчовых валокнаў. Пры наяўнасці дыярэі - у рацыён харчавання ўключаюцца прадукты багатыя пекціну. Пры наяўнасці алергічных рэакцый - гіпаалергенны дыета. Этиотропная тэрапія: 1. Фуразолидон (таблеткі па 0,05 г) - па 0,1 - 0,15 г 4 разу ў дзень на працягу 10 дзён. Фуразолидон адносіцца да першага пакаленню противолямблиозных прэпаратаў - малаэфектыўны. Валодае вялікай колькасцю пабочных дзеянняў - млоснасць, ваніты, скурны сверб, сыпу. Валодае тератогенным дзеяннем. Магчымы гематалагічныя ўскладненні - гемалітычная і мегалобластическая анемія, агранулоцитоз. 2. Метронідазол (таблеткі па 0,2; 0,25; 0,4; 0,5 м) - па 0,25 г 4 разу ў дзень на працягу 7 - 10 дзён. У цяперашні час не можа разглядацца як прэпарат выбару з прычыны развіцця да яго ўстойлівасці. Пабочныя дзеянні: млоснасць, ваніты, скурны сверб, алергічныя сыпы. Неўралагічныя ўскладненні: галаўны боль, галавакружэнне, дэпрэсіўны сіндром, Атакс, перыферычны неўрыт. 3. Тинидазол (таблеткі па 0,15, 0,5 м) - 2 м аднаразова. Курс лячэння 1 дзень. Пабочныя з'явы - млоснасць, ваніты, скурны сверб, сыпу. Недастатковая противолямблиозных актыўнасць. 4. Орнидазол (Гайри таблеткі па 0,5 г.) - па 1,5 м 1 раз у суткі (з інтэрвалам 15 хвілін) на працягу 1 - 2 дзён. Дзецям з масай цела да 35 кг - па 40 мг / кг / сут. Гайри - высокаэфектыўны прэпарат, эрадікаціі лямблий пры яго прыёме дасягае 98%. Ўжываецца пры лячэнні як анаэробных, так і протозойных інфекцый. Высокая эфектыўнасць, нізкі кошт прэпарата, нязначныя пабочныя з'явы дазваляюць разглядаць орнидазол (Гайри), як прэпарат выбару пры лячэнні лямбліёз. Пабочныя эфекты ў выглядзе млоснасці, аднаразовай дыярэі, а таксама пабочныя з'явы з боку ЦНС (галаўны боль, парушэнне каардынацыі, эйфарыя) рэдкія і сустракаюцца радзей, чым пасля прыёму метронідазол і тинидазола. Сімптаматычная тэрапія Пры абавязковым прызначэнні этиотропной тэрапіі сімптаматычная тэрапія праводзіцца па паказаннях у залежнасці ад симптоматологии захворвання. 1. эубіотікі (біфідумбактэрын, лактобактерин і інш.) Прызначаюцца пры неабходнасці нармалізацыі біяцэнозу кішачніка ў агульнапрынятых дозах. 2. Миотропные спазмалітыкі (дюспаталин, дицетел, метеоспазмил і інш.) - Пры наяўнасці маторна-кінэтычных парушэнняў билиарного гасцінца і / або кішачніка. 3. Сродкі, якія валодаюць энтэрыце і газосорбционним дзеяннем (смекта, карболен, Эспумизан і інш.) - Пры наяўнасці метэарызму, коликообразная боляў. 4. Ферментотерапия (мезім-фортэ, панзінорм, креон, панцитрат і інш.) - Пры наяўнасці сіндрому мальабсорбцыі. Прафілактыка лямбліёз Складаецца ў выяўленні і лячэнні хворых лямбліёз і асоб, якія вылучаюць цысты паразіта. Выкананне правіл асабістай гігіены і правілаў захоўвання харчовых прадуктаў. Выкарыстанне для піцця, мыцця посуду. садавіны толькі кіпячоную ваду. Вярнуцца ў раздзел