Скурны сверб у практыцы лекара-тэрапеўта

Крыніца: Скварцоў В. В., Арлоў О. В. Скурны сверб у практыцы лекара-тэрапеўта // Якасная клінічная практыка, №1, 2010, с. 98-100Зуд (pruritus) адносіцца да распаўсюджаных скаргаў, якія тычацца скуры. І гэтая праблема з'яўляецца ключавой не толькі ў дэрматалогіі. Сверб скуры мае велізарнае значэнне ў своечасовай дыягностыцы саматычных захворванняў. Фарміраванне сверб скуры як сімптому нейросоматической паталогіі магчыма нават пры наяўнасці Субклінічны, латэнтных, асимптомных формаў. Пры гэтым няма прамой карэляцыі паміж інтэнсіўнасцю свербу і цяжарам агульнага захворвання. Сверб нярэдка папярэднічае хваробы. Хранічны сверб, як і боль, можа істотна ўплываць на агульны стан пацыента і ў экстрэмальных выпадках прывесці да пагрозы самагубства. Сверб - суб'ектыўнае адчуванне, што выклікае рэфлекс часання ці скінуць раздражняльніка, уласцівае скуры і радзей - слізістым. Адрозніваюць сверб фізіялагічны (нармальны, ўзнікае ў адказ на адэкватныя раздражнення, напрыклад, ўкусы насякомых) і сверб паталагічны, які развіваецца таксама ў адказ на дзеянне пруритогенов, але ва ўмовах змененай рэактыўнасці нервовай сістэмы. Вострыя прыступы паталагічнага свербу часцей звязаныя з падвышанай адчувальнасцю да харчовых ці лекавых алергенаў. Хранічны паталагічны сверб можа быць абумоўлены аутоинтоксикацией, што ўзнікае пры хваробы печані, страўнікава-кішачнага гасцінца, абмену рэчываў і т. Д Скурны сверб можа выступаць у якасці сімптому шэрагу дерматозов (хвароба Дюринга, крапіўніца, атопіческій дэрматыт, кароста і інш. ), але можа быць і моносимптомом. Нярэдка сверб служыць адным з ранніх сімптомаў хвароб органаў крыватвору, злаякасных новаўтварэнняў, эндакрынных, нервовых і псіхічных хвароб. Сверб класіфікуецца па ступені распаўсюджанасці - лакалізаваны (абмежаваны пэўнымі ўчасткамі скурнага покрыва) і дыфузны (генералізованный), па інтэнсіўнасці (ацэньваецца па выніках якая наносіцца траўмы скуры падчас расчэсваннем) - биопсирующий і небиопсирующий (сверб-парэстэзіі і мігруюць сверб). На скуры ў выніку расчэсваннем могуць быць экскориации (лінейныя скарыначкі), крывяністыя скарыначкі, пігментацыя, лихенификация. З прычыны расчесов раптам могуць развівацца пиодермиты (імпетыга, фалікула, фурункулы). Генералізованный сверб - частая і істотная праблема з пункту гледжання дыферэнцыяльнай дыягностыкі. Паколькі ў яго аснове могуць быць і такія банальныя фактары, як сухасць скуры, і такія сур'ёзныя, як прыхаваная лимфома або эндакрынныя парушэнні, то аналіз стану хворага, што скардзіцца на сверб, патрабуе клінічнага мыслення таго ж узроўня, што і веды і навыкі даследаванні скурных праяў. У большасці выпадкаў сверб не мае асаблівых прыкмет, якія дазваляюць дыягнаставаць канкрэтна агульнае захворванне, напрыклад абструктыўную жаўтуху, гіпертіреоз ці лімфы. Для ўстанаўлення дыягназу клініцыст павінен выкарыстоўваць дадзеныя анамнезу, клінічных і лабараторных даследаванняў. Патагенез. Пры свербу і болю нейроанатомические шляху правядзення ўзбуджэння агульныя, але сэнсарныя прыкметы розныя. Свабодныя нервовыя канчаткі, якія гуляюць ролю рэцэптараў пры свербу, знаходзяцца ў сосочкового пласце дермы, побач з дермоепидермальной мяжой, і не ставяцца да спецыфічных. Да перыферычным і цэнтральным механізмам свербу ставіцца шэраг растваральных медыятараў. Гістамін, трыпсінаў, протеазы, жоўцевыя солі пры ўнутрывенным увядзенні выклікаюць сверб. Простагландын Е здымае парог з'яўлення свербу пры дзеянні як гістаміна, так і папаін. У запалёнай скуры ўтрыманне простагландынаў павялічваецца і, такім чынам, яны могуць вызначаць інтэнсіўнасць свербу пры запаленчых дерматозах. Ва ўспрыманні свербу ўдзельнічаюць опиатные пептыды і рэцэптары цэнтральнай нервовай сістэмы. Клініка. Сверб скуры можа быць праявай вялікай колькасці захворванняў. У хворых, якія пакутуюць свербам, на фоне відавочных змен скуры ў выглядзе, напрыклад, везікуліт і папул звычайна выяўляюць першаснае дерматологіческіх захворванне. Для дыягностыкі часта аказваецца неабходным выкарыстанне спецыяльных метадаў у дэрматалогіі, асабліва біяпсіі скуры. Хворыя з свербам, але без бачных скурных высыпанняў, са слядамі пастаяннага расчэсваннем (экскориация) і расціранне (лихенификация, паліраваныя пазногці) або без іх прадстаўляюць сабой цяжкую задачу па дыягностыцы. Перш за ўсё, варта паспрабаваць выявіць першасныя пашкоджанні і некаторыя сведчанні першаснага скурнага захворвання. Стану, пры якіх генералізованный сверб можа не суправаджацца паразай скуры: абменныя і эндакрынныя парушэнні (гіпертіреоз, цукровы дыябет, карциноидный сіндром) злаякасныя новаўтварэнні (лимфома і лейкоз, рак органаў брушной поласці, пухліны ЦНС, множныя миелома, грыбападобныя мікозы) медыкаментознае лячэнне (вытворныя опіюма, Субклінічны адчувальнасць да прэпаратаў) інвазіі (педыкулёз, кароста, нематодоз, онхоцеркоз, аскарыдоз, трыхінелёз, некаторыя зоонозов) хваробы нырак (хранічная нырачная недастатковасць); хваробы крыві (эрытрэміі, парапротеинемия, жэлезодэфіцітная анемія) хваробы печані (унутры- або пазапячоначных халестазу, цяжарнасць) псіхогенные стану (часовыя перыяды эмацыйнага стрэсу), ўстойлівыя (манія паразитоза), псіхогенный сверб, неўратычныя экскориации) розныя станы (сухасць скуры (ксероз), сенильный сверб, мастоцитоз, цяжарнасць). Сустракаецца псіхогенный сверб як рэакцыя на стрэс, але гэты дыягназ павінен разглядацца як выключны, паколькі напад інтэнсіўнага свербу сам па сабе характар ??стрэсу. Як правіла, ён назіраецца ў хворых старэй 40 гадоў, часцей у жанчын. Гэты тып сверб часта адчуваецца на скуры волосістой часткі галавы (тактыльны галлюцыноза ў выглядзе скаргаў на выразныя адчуванне поўзання, укусаў казурак і т. П) і можа суправаджацца іншымі скаргамі на непрыемныя адчуванні ў выглядзе горкага прысмаку ў роце або паленне ў мове. Некаторыя хворыя пры гэтым перакананы ў тым, што прычынай свербу служаць укараняючы ў скуру паразіты, нябачныя ні для іх, ні для лекара. Хворы ў гэтым выпадку можа расчасаць скуру да язваў і лічыць, што сверб знік у выніку выдалення паразіта або мікроба. Да 90% пацыентаў з хранічнай нырачнай недастатковасцю скардзяцца на адчуванне свербу. Асабліва турбуе сверб большасць такіх хворых падчас або непасрэдна пасля сеансу гемадыялізу. Ўзнікненне генералізованный свербу ў некаторых пацыентаў, якія пакутуюць цукровым дыябетам, тлумачыцца зніжэннем парога ўспрымання. Інтэнсіўнасць свербу не карэлюе з цяжарам плыні асноўнага захворвання. Пры дыябетычнай нейропатии можа быць сверб волосістой часткі галавы, які памяншаецца пры нармалізацыі ўзроўню глікеміі. Сверб, абумоўлены сухасцю скуры, часта сустракаецца ў асоб пажылога ўзросту. Часам у некаторых з іх пры адсутнасці відавочнай сухой скуры з'яўляецца генералізованный сверб, які не можа быць растлумачаны эмацыйным стрэсам або схаваным агульным або скурным захворваннем. Гэты так званы сенильный сверб звычайна абвастраецца, калі хворы здымае вопратку. Часцей за ўсё ён пачынаецца ў нейкай адной галіне, асабліва на спіне, распаўсюджваючыся затым на ўсё цела. Прычынамі сенильного сверб могуць быць выяўлены атэрасклероз, гіпафункцыі эндакрынных залоз, дысфункцыі кішачніка і інш. Паставіць дыягназ «сенильный сверб» можна толькі пасля грунтоўнага абследавання пацыента. Ні псіхогенный, ні сенильный сверб НЕ суправаджаецца бессанню. Асаблівай і істотнай прычынай свербу без бачных ?? высыпанняў можа быць рэакцыя на лекавыя прэпараты тыпу ацэтыльсаліцылавай кіслаты, прэпаратаў опію і іх вытворных, хинидина. Некаторыя прэпараты (аміназін) могуць выклікаць сверб у сувязі з халестазу. Генералізованный сверб часта бывае першым праявай гіпертрафічныя билиарного цырозу печані і ўзнікае часам за шмат месяцаў да развіцця жаўтухі. Ён можа быць і першым праявай лимфомы, рэдка рака. Сверб можа пачынацца раптоўна і быць вельмі інтэнсіўным. Ён часта з'яўляецца спачатку на далоневых і падэшвеннай паверхнях. Стан часта палягчаецца пры прыёме ўнутр холестирамина. Дыягностыка. Асноўнай задачай лекара з'яўляецца высвятленне этыялогіі свербу, ад паспяховасці рашэння якой залежыць вынік праведзенай тэрапіі. Пры гэтым памятаць, што сверб - гэта сімптом, а не захворванне або дыягназ. Калі пасля збору анамнезу і агляду пацыента (уключаючы рэктальнае і гінекалагічнае абследаванне) дыягназ застаецца незразумелым, неабходна правядзенне руцінных дыягнастычных тэстаў: клінічны аналіз крыві, СОЭ; агульны аналіз мачы з вызначэннем бялку, цукру, асадка; біяхімічнае даследаванне крыві = функцыянальныя пячоначныя пробы - АЛТ, білірубін, ЩФ; = Узровень глюкозы нашча; = Узровень халестэрыну; = Узровень мачавіны, мачавой кіслаты, креатініна, кіслай фасфатазы; = Вызначэнне агульнага бялку і бялковых фракцый; = Узровень жалеза і железосвязывающая здольнасць сыроваткі, насычэнне эрытрацытаў жалезам; аналіз кала на ўтоеную кроў, гельмінты і іх яйкі, рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі; функцыянальнае абследаванне шчытападобнай залозы, узровень тыраксіну. У выпадку неабходнасці спатрэбіцца паглыбленае абследаванне пацыента, які пакутуе свербам: выключэнне захворванняў печані: УГД, сканаванне, біяпсія печані выключэння захворванняў нырак пиелография, радыеізатопных даследаванне, біяпсія ныркі выключэння захворванняў крыві: узровень жалеза сыроваткі, узровень віт. В12 і фалійнай кіслаты сыроваткі, стернальная пункцыя, біяпсія лімфавузлоў, рэнтгенаграфія пазваночніка і касцей, лимфоангиография чэраўны лімфавузлоў выключэння злаякасных пухлін ўнутраных органаў: УГД брушной поласці і малога таза, ирригография з барыем, рэнтгенаграфія страўніка з кантролем эвакуацыі барыевай завісі, ФГДС, бронхаскапія, сканаванне печані, рэнтгенаграфія пазваночніка і касцей, дыягнастычная лапаратамій; выключэння аутоіммунных захворванняў: вызначэнне антинуклеарных фактару, электрафарэз бялкоў сыроваткі, латекс-тэст, вызначэнне антыцелаў да мітахондрый; выключэння неўралагічных і псіхічных захворванняў: даследаванне спіннамазгавой вадкасці, псіхіятрычнае абследаванне. Противозудное тэрапія. Складанасць патагенезу і разнастайнасць мясцовых і сістэмных прычын, якія ляжаць у аснове феномену свербу, вызначаюць немагчымасць існавання адзінага падыходу да яго лячэння. Трэба дыферэнцыраваны і строга індывідуальны падыход да кожнага варыянту свербу з прызначэннем комплексных схем тэрапіі. Асноўнай мэтай лячэння з'яўляецца ўхіленне правакацыйных сверб фактараў навакольнага асяроддзя, фізічных і псіхалагічных прычын. Пры зборы анамнезу неабходна максімальна падрабязна высветліць у пацыента. Пры якіх умовах у яго ўзнікае ці ўзмацняецца сверб скуры. Да неспецыфічныя фактараў, якія правакуюць сверб, адносяцца: фактары, якія выклікаюць сухасць скуры (выкарыстанне высокаактаўных мыйных сродкаў, інтэнсіўнае прапальвання памяшканняў у зімовы час); механічныя (кантакт з раздражняльнымі тканінамі, такімі як воўну, поліэстэр і інш.); хімічныя (напрыклад, нерацыянальна выкарыстоўваюцца сродкі вонкавай тэрапіі) вазодилататоры, стымулятары (алкаголь, кава, спецыі, гарачая ежа) тэрмічныя (змены тэмпературы навакольнага асяроддзя, асабліва яе павышэнне) псіхалагічныя (стрэсы, трывожнасць, дэпрэсія). Сверб, звязаны з сухасцю скуры, палягчаюць змякчальныя сродкі, якія аднаўляюць натуральную гідраліпідны плёнку і ўхіляюць раздражненне скуры (напрыклад, Липикар бальзам). Мясцовыя анестэтыкі палягчаюць сверб, але нярэдка выклікаюць сенсібілізацыі. Пры пячоначнай недастатковасці спрыяльна дзейнічае припудривание холестирамином, што звязвае солі жоўцевых кіслот ў скуры. Кортікостероіды мясцовага дзеяння рэдка здымаюць генералізованный сверб (у адсутнасці дэрматыту). Аднак могуць апынуцца карыснымі хворым сталага веку з сухой скурай - у спалучэнні са змякчальнымі сродкамі. Прызначаюцца седатыўные, транквилизирующие, десенсибилизирующие (тиосульфат натрыю, прэпараты кальцыя), анцігістамінные прэпараты, тапічныя інгібітары кальциневрина (крэм пимекролимуса, мазь такролимус), вітамін В1, энтеросорбенты. Прымяняюцца фізіятэрапеўтычныя метады лячэння: чрезкожная нервовая стымуляцыя, акупунктура, фотатэрапія, диадинамические токі, рэфлекторная лазера- і магнітатэрапія. Паказаны гіпноз. Літаратура Адаскевич В. П. Дыягнастычныя індэксы ў дэрматалогіі. - Масква: Медыцынская кніга, 2004. 165 с .: Іл. Бакстан П. Дэрматалогія. Зав. з англ. М .: «Выдавецтва Біном», 2006. - 176 с., Іл. Унутраныя хваробы. У 10 кнігах. Кніга 2: Пер. з англ. / Пад рэд. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа і інш. - М .: Медыцына. - 1993. - 544 с .: Іл. Дэрматавенеролаг: вучэб. для студ. вышэйшых. мёд. вучэб. устаноў /; пад. рэд. Е. В. Сакалоўскага. - Другі выд., Сцёршы. - М .: Выдавецкі цэнтр «Акадэмія», 2007. - 528 с. Дзядзькавага В. Ю. Даведнік па скурным і венерычных хвароб для лекараў агульнай практыкі / В. Ю. дзядзькавага. - Казань: Медлитература, 2006. - 320 с. Сверб скуры. Акне. Урогенітальный хламідійная інфекцыя. Бібліятэка практычнага лекара-дерматовенеролога. / Пад рэд. Е. В. Сакалоўскага - СПб .: Сотис. - 1998. - 148 с.