ультрагукавога даследавання суставаў - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Візуалізацыя У РЕВМАТОЛОГИИУльтразвуковое даследаванні суставаў * Н. А. Хітроў ФГУ «Вучэбна-навуковы медыцынскі цэнтр" Кіраўніцтва справамі Прэзідэнта РФ, Масква Своечасовая і дакладная дыягностыка рэўматычных захворванняў важная для паспяховага этиопатогенетической лячэння. Найважнае значэнне набываюць метады візуалізацыі характару, стадыі і ступені патоморфологических змяненняў у тканінах апорна-рухальнага апарата, суадносіны працэсаў запалення, эксудацыя, дэгенерацыі і альтерации. Сучасныя метады ультрагукавога даследавання суставаў дзякуючы хуткасці выканання, адносна невысокай кошту, адсутнасці супрацьпаказанняў і высокага дазволу значна пашыраюць лячэбна-дыягнастычныя магчымасці рэўматолаг і дазваляюць кантраляваць эфектыўнасць тэрапіі. JOINT ULTRASOUND STUDY NA Khitrov Training-Research Medical center, RFPresident s Affairs Administration, Moscow The timely and accurate diagnosis of rheumatic diseases is of fundamental importance for successful etiopathogenetic treatment. Of the greatest importance are the techniques of imaging the nature, stage, and degree of pathomorphological changes in the tissues of the locomotor apparatus, and the ratio of inflammatory processes, exudation, degeneration, and alteration. Due to the rapidity of performance, relatively low cost, no contraindications, and high resolution, the currently available joint ultrasonic methods considerably enhance a rheumatologist s therapeutic-and-diagnostic capabilities and allow the efficiency of therapy to be monitored. The paper gives illustrations from the author s sonographic collection. СААЗ абвясціла 2000-2010 гг. Дэкадзе вывучэння захворванняў касцёва-сустаўнай сістэмы, што звязана з іх частай встречаемості, складанасцю лячэння і сур'ёзнасцю прагнозаў. Правільная дыягностыка паражэнняў апорна-рухальнага апарата займае вядучае месца ў паспяховым лячэнні дадзеных пакут. Сёння відавочна, што сучаснае ультрагукавое даследаванне (УГД) касцёва-сустаўнай сістэмы, у прыватнасці, суставаў значна пашырае дыягнастычныя і лячэбныя магчымасці клініцыста. Цікавасць да такіх даследаваннях велізарны, бо пасля з'яўлення датчыкаў высокага дазволу знойдзена яшчэ адна вобласць эфектыўнага прымянення ультрагуку. УГД касцёва-сустаўнай сістэмы - гэта, бадай, адзінае напрамак ультрагукавой дыягностыкі, якая збірае поўныя залы на любых міжнародных і расійскіх сімпозіумах. Партатыўнасць, даступнасць, хуткасць выканання, адносна нізкая кошт УГД, адсутнасць супрацьпаказанняў дазваляюць праводзіць дынамічнае назіранне пры захворваннях суставаў. Тым самым УГД суставаў уяўляецца эфектыўным метадам не толькі дыягностыкі, але і ацэнкі якасці тэрапіі. Найважнейшае значэнне ў лячэнні паталогіі суставаў мае выразная дыферэнцыяцыя артрытаў, артрозаў і перы-артрытаў, што звязана з рознымі падыходамі да лячэння. УГД суставаў і параартикулярных мяккіх тканін у высокай ступені адпавядае дадзенай задачай дыягностыкі. Артрыты Вядучай мадэллю хранічнага запаленчага захворвання суставаў з'яўляецца рэўматоідны артрыт (РА) - аутоіммунных рэўматычных захворванняў, якое характарызуецца сіметрычным эразіўным артрытам (сінавітам) і шырокім спектрам внесуставных (сістэмных) праяў. Кардынальным прыкметай РА з'яўляецца няўхільна прагрэсавальнае паражэнне суставаў (пастаянныя болі, дэфармацыя * У артыкуле прадстаўлены ілюстрацыі з сонографической калекцыі аўтара. Цыя, парушэнне функцыі) і ўнутраных органаў, што прыводзіць да ранняй страты працаздольнасці (каля траціны пацыентаў становяцца інвалідамі на працягу 20 гадоў пасля пачатку хваробы ) і скарачэнне працягласці жыцця. Ранняя дыягностыкі РА значна абцяжараная, але прынцыповая, бо хуткае пачатак тэрапіі сучаснымі базавымі супрацьзапаленчымі прэпаратамі і біялагічна актыўнымі агентамі, накіраванымі на нейтралізацыю провоспалительных цітокіны, дазваляе дасягнуць клініка-лабараторнай рэмісіі з запаволеннем запаленчых і дэструктыўных зьяваў і ў выніку палепшыць прагноз захворвання. Прынцыпова новым кірункам рэўматалогіі стала фарміраванне канцэпцыі «вокны магчымасці» (window of opportunity) - перыяду ў дэбюце хваробы, калі неабходна пачаць тэрапію. РА характарызуецца актывацыяй складанага запаленчага цитокинового каскаду, прыводзіць да запаленчай праліферацыі сустаўнай сіновіальной абалонкі, развіцця выяўленага экссудативного сінавіту са скопішчам вадкасці ў паражнінах суставаў, праліферацыі спецыфічнага паннуса з паталагічным «выбухным» адукацыяй сасудзістай сеткі ў ім. Менавіта ангиогенез лічыцца пускавым механізмам ўзнікнення паннуса, што прыводзіць да эрозіі косткі. Выяўленне гиперваскулярного паннуса мае найважнае значэнне для выбару тактыкі лячэння, у прыватнасці, неабходнасць далучэння да тэрапіі болезньмодифицирующих прэпаратаў. Ўзмацненне васкуляризации паннуса і гіпертрафаванай сіновіальной абалонкі можа служыць індыкатарам актыўнасці РА, і, наадварот, на фоне тэрапіі захворвання васкуляри-цыя паннуса і синовии значна зніжаецца. У шматлікіх даследаваннях даказаная высокая адчувальнасць УГД з допплерографическое даследаванні ў выяўленні Сінавіты пры РА. На мал. 1 прадстаўлены змены ў пястно-фаланговых суставе пры РА. На эхограмме ў рэжыме энергетычнага Візуалізацыя У РЕВМАТОЛОГИИРис. 1. Змены ў пястно-фаланговых суставе пры РА (апісанне ў тэксце) карціравання крывацёку добра выяўляюцца гіпертрафія сіновіальной абалонкі, праліферацыі паннуса. Адзначаецца рэзкае павышэнне Васкул-ризации синовии з прыкметамі неоан-гиогенеза. Сасудзістыя структуры выразна візуалізуецца ў месцах эразіўных змяненняў храстка і косткі. Вядучым прыкметай, якія дазваляюць верыфікаваць наяўнасць РА, з'яўляецца знаходжанне костак і эрозій на сустаўных паверхнях суставаў, якія не заўсёды бачныя ў ранняй стадыі РА пры рэнтгеналагічным даследаванні. УГД прызнана досыць адчувальным метадам у вызначэнні паверхневых касцяных кіст і эрозій. На мал. 2 прадстаўлена ?? эхограммах пястно-фаланговых сустава хворы РА з добра візуалізуецца эрозіі ў галіне галоўкі пястные косткі. Адзначаецца значнае разбурэнне касцяных структур, якія фарміруюць паверхню сустава. Акрамя РА, патрабуе дыягностыкі група другасных і рэактыўных артрытаў, якія таксама характарызуюцца навалай вадкасці ў сустаўных паражнінах, пашкоджаннямі сустаўных структур. На мал. 3 прадстаўлена ?? галоўка плечавы косткі пасля перанесенага сэптычнага артрыту. Адзначаецца пашкоджанні яе кортикального пласта ў выглядзе няроўнасці, недакладнасці, перарывістасці контураў (стрэлка). Астэаартоз остеоартоза (ОА) - найбольш распаўсюджанае захворванне суставаў, якім пакутуе ад 10 да 20% насельніцтва планеты. ОА - хранічнае прагрэсавальнае невоспалительное захворванні суставаў невядомай этыялогіі, якое характарызуецца дэгенерацыяй сустаўнага (гиалинового) храстка і структурнымі зменамі субхондральной косткі, а таксама відавочна або ўтоена які праходзіць умерана выяўленым сыну-то. Пры ОА ў працэс залучаюцца ўсе структуры сустава -Рис. 2. Эрозіі (стрэлка) галоўкі пястные косткі пры РА (апісанне ў тэксце) перш за ўсё, храсток, сіновіальной абалонка, якая падлягае (субхондральной) костка. Станчэнне сустаўнага храстка, з'яўленне «абломкаў» разбуранага храстка і косткі ( «сустаўных мышэй») у паражніны сустава, пролиферативные разрастання краявых касцяных сустаўных паверхняў (адукацыя остеофитов), парушэнне супастаўнасці (конгруэнтных) сустаўных паверхняў, а таксама паразы параар-тикулярного апарата ў выглядзе гипотро-ад- і дыстрафічных змяненняў прыводзяць да зніжэння рухомасці ў суставах і пакутлівай болю пры руху. Сёння адбыўся паварот у разуменні сутнасці хваробы: ОА ўспрымаюць ня як пасіўную старасць сустава, а як агрэсіўныя пераважанне катабалізму над анаболизмом сустаўных структур па незразумелых прычынах. Хондропротективные прэпараты, задача якіх складаецца ў падтрымцы анатама-функцыянальнай захаванасці храстка, недастаткова эфектыўныя, і, на жаль, нярэдка вынікам ОА-ранейшаму застаецца эндапратэзаванне сустава. Мы толькі чакаем прарыву ў распрацоўцы новых хондропротективными прэпаратаў. Вельмі важная ранняя дыягностыка ОА, калі своечасовае прызначэнне хондропротекторов эфектыўна для ўздзеяння на яшчэ захаваны сустаўнай храсток. УГД суставаў пры ОА становіцца вядучым метадам ранняй дыягностыкі ОА, дазваляе вызначыць таўшчыню храстка, наяўнасць остеофитов, навала вадкасці ў паражніны суставаў, наяўнасць «сустаўных мышэй». УГД неацэнна для ўдакладнення прычын развіцця другаснага ОА, бо выказвае характар ??паразы звязкавага апарата і стан меніскаў пасля траўматычных пашкоджанняў суставаў, дазваляе ацаніць контуры субхондральной костак пры прыроджаных анамаліях развіцця. Мал. 3. Галоўка плечавы косткі пасля перанесенага сэптычнага артрыту (апісанне ў тэксце) Візуалізацыя У РЕВМАТОЛОГИИРис. 4. Ультрагукавая карціна нармальнага сустаўнага храстка (стрэлка) атожылка сцягна (апісанне ў тэксце) Мал. 5. сустаўнага храстка (стрэлка) пры ОА (апісанне ў тэксце) \ Ла Мал. 6. остеофит верхняга полюса надколенника пры ОА пателлофеморального сустава: А - надколенник, Б - сцегнавая костка, В - сухажыллі квадрицепса, Г - остеофит На мал. 4 прадстаўлена ?? структура нармальнага сустаўнага храстка мышчалкі сцягна. Здаровы храсток візуалізуецца ў выглядзе роўнай суцэльны гамагеннай анехоген най палоскі раўнамернай таўшчыні. Пры ОА храсток становіцца нераўнамерна вытанчанай, з невыразнымі контурамі і негомогенной структурай з магчымымі ўключэннямі (мал. 5). На мал. 6 відаць артроз пателлофеморального сустава з наяўнасцю вялікай крючкообразным, у выглядзе «дзюбы папугая», остеофита ў галіне верхняга полюса надколенника. Пры УГД, як і пры рэнтгеналагічным даследаванні, ступень выяўленасці марфалагічных прыкмет ОА не заўсёды адпавядае ўзроўню болевага сіндрому. На мал. 7 прадстаўлена ?? ультрагукавая карціна абодвух тибиофемо-маральных суставаў хворага ОА. У правым суставе (а) візуалізуецца грубыя губообразние остеофиты вялікіх памераў (стрэлкі). Клінічна болевы сіндром справа мінімальны. У левым суставе (б) з выяўленым болевым сіндромам Мал. 7. Ультрагукавая карціна тибиофеморальних суставаў хворага ОА (апісанне ў тэксце) візуалізуецца толькі абвастрэнне касцяных сустаўных паверхняў з фарміраваннем нязначных дробных остеофитов (стрэлкі). Лячэнне ОА прынцыпова адрозніваецца ў залежнасці ад выказваньня сінавіту. Хондропротективными тэрапія, у тым ліку внутрісуставные ўвядзенне гіялуронат, уплыў фізічнымі фактарамі, лячэбная фізкультура паказаны пераважна ў стадыі рэмісіі ( «сухі», «халодны» сустаў). У перыяд абвастрэння прызначаюць несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты, внутрісуставные ўвядзенне глюкакартыкоідаў з папярэдняй эвакуацыяй вадкасці. Пры «вільготным», «гарачым» суставе абмяжоўваюць рухальны рэжым, фізіялячэнне і асабліва внутрісуставные ўвядзенне гіялуронат. Выяўленне вадкасці ў паражніны сустава пры ОА вельмі неабходна для ацэнкі перыяду рэмісіі - абвастрэнне і выпрацоўкі тактыкі лячэння. УГД пры гэтым з'яўляецца вядучым метадам дыягностыкі навалы сіновіальной вадкасці ў паражніны сустава. На мал. 8 паказаны ультрагукавой кантроль эфектыўнасці пункцыі верхняга завароту каленнага сустава. Паслядоўна прадстаўлены схема сканавання верхняга завароту каленнага сустава (а), вадкасць у верхнім завароту ў сучаснай рэўматалогіі № 4 '0 8 Візуалізацыя У РЕВМАТОЛОГИИпункции (б), верхні заварот пасля пункцыі (у) сустава. Паражэнне параартикулярных апарата паражэнне параартикулярных апарата часта сустракаецца як на фоне ОА і артрытаў рознай этыялогіі, так і самастойна. УГД дазваляе канкрэтызаваць анатамічны характар ??паразы: тендопа-тию, міяпатыі, паражэнне звязачнага апарата і інш. Нярэдка пры артрытах і артрозах фарміруецца Параарт-кулярнасці навала вадкасці ў прылеглых падпаленых торбах. Дакладнае веданне характару паразы параартикулярных структур дазваляе выбраць правільны рэжым і тактыку лячэння, асабліва лакальную тэрапію аплікацыйную сродкамі, уплыў фізічнымі фактарамі, лакальнае ўвядзенне глюкакартыкоідаў. У якасці прыкладу паражэнняў параартикулярных апарата прадстаўлена ?? кіста Бэйкера (КБ) - расцягнутая вадкасцю сіновіальной сумка падкаленнай ямкі, знаходзіцца ў медыяльным аддзеле паміж унутранай галоўкай ікроножной і полуперепончатой ???? цягліц і злучаная з каленных суставаў дапамогай соустья. На мал. 9 бачная КБ круглявай формы з выразнымі межамі, анэхогенных зместам, з множнымі дробнымі ўключэннямі, злучаная з паражніной сустава праз соустья. Да фарміраванні КБ звычайна прыводзяць раздражненне сіновіальной абалонкі каленнага сустава. КБ ўзнікае як праява рознай паталогіі ў коленном суставе. Прычынамі яе ўзнікнення могуць быць ОА, РА, посттрав-ныя стану каленнага сустава. Асаблівасцю КБ з'яўляецца тое, што пры яе выяўленні лячыць, як правіла, трэба не саму КБ, а прычыну, яе выклікала. Такім чынам, актуальнасць, высокая дыягнастычная каштоўнасць, прастата і шырокае распаўсюджванне робяць УГД апорна-рухальнага апарата вядучым метадам візуалізацыі ў рэўматалогіі, дазваляе • ўсталёўваць дыягназ; • ацэньваць ступень патоморфологических змяненняў у тканінах апорна-рухальнага апарата; Мал. 8. Ультрагукавой кантроль пункцыі верхняга завароту каленнага сустава (стрэлкі, апісанне ў тэксце) Мал. 9. КБ з множнымі дробнымі ўключэннямі, злучаная з паражніной сустава праз соустья (стрэлка) • выпрацоўваць правільную тактыку лячэння, • кантраляваць эфектыўнасць терапии.1. Дыягнастычны ультрагук. Касцёва-цягліцавая сістэма. Пад рэд. А. В. Зубарева, першы выгляд. М .: ТАА «Фірма стромой» 2002; 136 С.2. Backhaus M., Burmester G. R., Gerber T et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2001; 60: 641-9.3. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E. G. Mc Nally. Oxford: Churchill livingstone, 2005; 43-84.4. Семизоров А. Н., Раманаў С. В. Рэнтгеналагічнае і ультрагукавое даследаванне пры захворваннях суставаў: кіраўніцтва для ўрачоў. Другі выгляд. М .: Видар-М, 2006; 152 с.5. Клінічныя рэкамендацыі. Рэўматалогія. Пад рэд. Е. Л. Насонава. М .: ГЭОТАР-Медыя, 2005; 99-111.6. Насонов Е. Л. Фармакатэрапія рэўматоіднага артрыту - сучасныя рэкамендацыі. Лекар ЛИТЕРАТУРА2007; 1: 1-4.7. Taylor PC. VEGF and imaging of vessels in rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2002; 4 (suppl. 3): 99-107.8. Hau M., Schultz H., Tony H. P et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999; 42: 2303-8.9. Stone M., Bergin D., Whelan B. et al. Power Doppler ultrasound assessment of rheumatoid hand synovitis. J Rheumatol 2001; 28: 1979-82.10. Szkudlarek M., Court-Payen N., Jacobsen S. et al. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 955-62.11. Terslev L., Torp-Pedersen S., Qvistgaard E. et al. Estimation of inflammation by Doppler ultrasound: quantitative changes after intraarticular treatment in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003; Б2: 1049-53.12. Torp-Pedersen ST, Terslev L. Settings and artefacts relevant in colour / power Doppler ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2008; Б7: 143-9.13. Герман І. Г., пазыковая І. В., Гардзееў А. В. Ультрагукавая дыягностыка рэўматоіднага артрыту: даследаванні дробных суставаў. Крамлёўская медыцына 200Б; 3: 72-3.14. Цурко В. В. Астэаартоз: праблема герыятрыі. М .: Нью-Диамед, 2004; 13б с.15. Чичасова Н. В. Рацыянальная тэрапія дэфармуецца артрозу: медленнодействующие прэпараты. СПР паліклінічнага лекара 2005; 3: 5.