рэўматычныя хвароб У ДЗЯЦЕЙ: ПРАБЛЕМЫ І ШЛЯХІ ІХ ВЫРАШЭННЯ - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Рэдакцыйна СТАТЬЯРевматические хваробы ў дзяцей: праблемы і шляхі іх вырашэння А. А. Баранаў 2, Е. І. Алексеева21 Навуковы цэнтр здароўя дзяцей РАМН; Маскоўская медыцынская акадэмія ім. І. М. Сеченова (па матэрыялах дакладу на калегіі Міністэрства аховы аховы здароўя Расійскай Федэрацыі 2003/11/11 г.) рэўматычныя хваробы - цяжкія, хранічныя, Быстропрогрессирующий захворвання, якія прыводзяць да ранняга развіццю інваліднасці. Прымяненне працяглых і бесперапынных курсаў лячэння сучаснымі прэпаратамі дазваляе дасягнуць працяглай рэмісіі захворвання, паменшыць ступень інваліднасці і значна палепшыць якасць жыцця хворых. Асноўная праблема, якая стаіць перад аховай здароўя Расіі - забеспячэнне лячэбна-прафілактычных устаноў гэтымі прэпаратамі. Гэта будзе садзейнічаць пераемнасці лячэння, стабілізацыі стану пацыентаў, прадухілення развіцця інваліднасці і, такім чынам, зніжэнне выдаткаў. У артыкуле прапанаваны спектр мер, неабходных для вырашэння гэтай праблемы. Ключавыя словы: рэўматычныя хваробы, лячэнне, дзеці Rheumatic diseases in children: problems and ways of solution AA Baranov12, EI Alekseeva2'Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences; 2I. M. Sechenov Moscow Medical Academy (Based on materials of the report of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, November лістапада 2003) Rheumatic diseases are severe, chronic, rapidly progressing disorders leading to an early development of disability. Administration of modern preparations in prolonged and continuous courses of treatment permits to obtain an enduring remission of the disease, to decrease the degree of disability and to improve considerably the patients 'life quality. The main problem that the Russian public health system faces is to provide medical and prophylactic institutions with these preparations. That would contribute to the continuity of treatment, stabilization of the patients 'condition, prevention of invalidation and, therefore, cost-efficient medical care. The article discusses a range of measures required for the solution of this problem. Key words: rheumatic diseases, treatment, children рэўматычныя хваробы ў дзяцей - гэта цяжкія, иммуноаг-рессивние, хранічныя, няўхільна прагрэсавальныя захворванні, якія патрабуюць пажыццёвай лекавай тэрапіі. На працягу многіх гадоў тэрмін «рэўматычныя хваробы» асацыюецца выключна з рэўматызму або вострай рэўматычныя ліхаманкай. На самай справе рэўматычныя хваробы ўключае гетэрагенных групу захворванняў з невядомай этыялогіяй і складаным иммуноагрессивним патагенезам: -реактивная артрапатыі дзяцей і падлеткаў (Рэ А) -М02 па МКБ-10; -ювенильний (юнацкі) артрыт дзяцей (ЮА) - М08; -ревматоидний артрыт падлеткаў (РА) - М05-М06; -анкилозирующий спандыліт падлеткаў (АС) - М45; Сістэмныя паразы злучальнай тканіны дзяцей і падлеткаў (СПСТ) - М30-М35 ўключаюць: Для карэспандэнцыі: Аляксеева Кацярына Іосіфаўна, доктар медыцынскіх навук, прафесар кафедры дзіцячых хвароб Маскоўскай медыцынскай акадэміі ім. І. М. Сеченова Адрас: 119435, Масква, вул. Б. Пироговская, 19 Тэлефон: (095) 248-4400Статья паступіла: 2003/10/16 г., прынятая да друку 14.01.2004 г. • вузельчыкавы поліартрыт і роднасныя стану; • сістэмная чырвоная ваўчанка: • дерматополимиозит; • сістэмны склероз і іншыя захворванні злучальнай тканіны (мал. 1-4). У цяперашні час у Расійскай Федэрацыі, як і ва ўсім свеце, назіраецца тэндэнцыя да няўхільнага росту распаўсюджанасці рэўматычныя хвароб як у агульнай, так і ў дзіцячай папуляцыі. З 1999 года распаўсюджанасць рэўматычныя хвароб у дзяцей на тэрыторыі Расіі вырасла на 30% (132,9 на 100 тыс. Дзяцей да 18 гадоў - у 1999 г .; 170,7 на 100 тыс. - У 2003 г.). Адной з асаблівасцяў рэўматычныя хвароб у дзяцей з'яўляецца ранняе развіццё інваліднасці, ступень якой, як і якасць жыцця дзіцяці, а таксама магчымасць яго сацыяльнай, псіхалагічнай і прафесійнай адаптацыі ў далейшым вызначаюць менавіта своечасовасць пачатку і адэкватнасць праводзіцца лячэння. У цяперашні час існуе шырокі спектр прэпаратаў, што прымяняюцца для лячэння рэўматычных хвароб. Па характары ўздзеяння на працягу хваробы супрацьзапаленчыя прэпараты можна ўмоўна падзяліць на некалькі груп. Мал. 1. Рэактыўная артрапатыя (М02 па МКБ-10). «Сосискообразный» дэфармацыя пальцаў. Першая група - гэта сродкі, якія ўплываюць на сімптомы захворвання. Да яе ставяцца несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты і ГКС гармоны для перорально прыёму. Асаблівасць гэтых прэпаратаў заключаецца ў тым, што яны, уздзейнічаючы на ??клінічныя праявы большасці рэўматычныя хвароб, істотна не ўплываюць на механізмы іх развіцця. Яны не прадухіляюць прагрэсаванне дэструкцыі косткі і храстка, а таксама інвалідызацыі дзяцей і выклікаюць цяжкія, часам незваротныя пабочныя рэакцыі. Да другой групы можна аднесці глюкокортикостероиды для ўнутрывеннага ўвядзення і нутравенныя імунаглабулін. Менавіта гэтыя прэпараты з'яўляюцца высокаэфектыўнымі ў крытычных, якія пагражаюць жыццю станах, якія сустракаюцца пры некаторых рэўматычных захворваннях ў дзяцей. Іх своечасовае прымяненне дазваляе выратаваць жыццё дзіцяці пры развіцці волчаночный крызіс, сепсісу, кардита і інш .. Трэцяя група противоревматических сродкаў ўключае прэпараты, якія ўплываюць на працягу хранічных рэўматычных хвароб, прадухіляюць развіццё інвалідызацыі дзяцей або памяншаюць яе ступень і павышаюць якасць жыцця дзіцяці. Да гэтай групы ставяцца дарагія иммунодепрессанты, біялагічныя агенты, а таксама прэпараты, якія прымяняюцца для лячэння астэапарозу. Мал.2 а) ювенільны рэўматоідны артрыт (М08 па МКБ-10) -больные Ю., 12 гадоў б) Рэўматоідны артрыт (М05, М06 па МКБ-10) - хворы К., 11 гадоў, хворы на працягу 10 гадоў. Мал. 3. анкілозіруюшчый спандыліт (М45 па МКБ-10). Анкілозах крестцово-падуздышных сучляненняў. Менавіта ў лекавых сродках гэтай групы дзіця мае патрэбу доўгія гады, у большасці выпадкаў - пажыццёва. Супрацьзапаленчыя тэрапія, як правіла, камбінаваная і ўключае выкарыстанне прэпаратаў ўсіх груп, з'яўляецца дарогай. Кафедры дзіцячых хвароб і грамадскага здароўя ММА ім. І. М. Сеченова правялі аналіз выдаткаў на шпіталізацыю рэўматычных хворых, уключаючы кошт ложка-дня і ўжывальнага лячэння. Вынік паказаў, што сярэдні кошт адной шпіталізацыі аднаго рэўматычнага хворага ў клініцы дзіцячых хвароб ММА ім. І. М. Сеченова з выкарыстаннем у яго лячэнні сучасных дарагіх прэпаратаў складае ад 60 да 120 тыс. Рублёў. У Расіі налічваецца 53591 дзіця, які пакутуе рэўматычных захворваннем. Гэтым дзецям трэба мінімум па дзве, а ў сярэднім - 3-4 шпіталізацыі ў год. Такім чынам, выдаткі дзяржавы толькі на іх шпіталізацыі павінны складаць у год не менш 6500000000. Рублёў, не лічачы рэабілітацыйных мерапрыемстваў. Неабходна адзначыць, што лячэнне рэўматычныя хвароб стаіць вельмі дорага ва ўсіх краінах свету. Так, прамыя выдаткі на аднаго рэўматычнага хворага ў краінах Еўрасаюза складаюць 5 тыс., А ускосныя - 15 тыс. Еўра ў год. Аднак такія выдаткі на медыцынскую дапамогу рэўматычных хворым апраўдваюцца дасягненнем высокага тэрапеўтычнага эфекту. Клініка дзіцячых хвароб ММА ім. І. М. Сеченова - адно з вядучых лячэбных устаноў федэральнага падпарадкаваць-Мал. 4. Сістэмныя паразы злучальнай тканіны (М30-М35). а) сістэмная чырвоная ваўчанка. Волчаночный дэрматыт па тыпу матылі; б) сістэмны склероз. ня, якія аказваюць дапамогу дзецям з рэўматычнымі хваробамі. Спецыялізаваныя рэўматычныя аддзялення Клінікі поўнасцю забяспечаны прэпаратамі ўсіх груп: НПВП, ГКС для ўнутрывеннага і внутрісуставные ўвядзення, нутравеннымі імунаглабулінамі, иммунодепрессантами (метотрексат, циклофосфан, сульфасалазин, циклоспорин), біялагічнымі агентамі (инфликсимаб і інш.). Гэта дае магчымасць праводзіць эфектыўнае лячэнне, якое дазваляе дамагчыся рэмісіі захворвання, паменшыць ступень інвалідызацыі і павысіць якасць жыцця хворых. Доўгі бесперапыннае прымяненне сучасных иммунодепрессантов спрыяе аднаўленні разбураных суставаў пры рэўматоідным артрыце (мал. 5). Актыўная тэрапія дазваляе дамагчыся значнага зніжэння смяротнасці хворых сістэмнай чырвонай ваўчанкі, смяротныя выпадкі пры якой да з'яўлення сучасных прэпаратаў назіраліся практычна ў 100% выпадкаў, а цяпер - толькі ў 3,4%. Каб дасягнуць поспеху ў лячэнні рэўматычныя хвароб у Расійскай Федэрацыі ўсімі неабходнымі прэпаратамі павінны быць забяспечаны стацыянары як у Маскве, так і ў іншых рэгіёнах краіны. Стан дзіцячай рэўматалагічным службы на тэрыторыі Расійскай Федэрацыі было прааналізавана з дапамогай анкетавання Міністэрствам аховы здароўя РФ сумесна з кафедрамі дзіцячых хвароб і грамадскага здароўя ММА ім. І. М. Сеченова. Анкеты, якія ўключалі, нароўні з іншымі, пытанне пра забяспечанасць рэгіёнаў противор-аўтаматычнымі прэпаратамі, а таксама аб неабходнасці ўвядзення медычнай спецыяльнасці «дзіцячы рэўматолаг» былі разасланыя ў дэпартаменты аховы здароўя 89 рэгіёнаў. Адказалі на анкеты 50 суб'ектаў Расійскай Федэрацыі. Аналіз звестак, прадстаўленых у анкетах, паказаў, што найлепшым чынам лячэбныя ўстановы суб'ектаў РФ забяспечаны Преднізолон для перорально прыёму і, у некалькі меншай ступені, нестэроіднымі супрацьзапаленчымі прэпаратамі (НПВП). Дарагімі сучаснымі иммунодепрессантами не забяспечана 75%, нутравеннымі імунаглабулінаў - 97% з якія адказалі рэгіёнаў. Больш за тое, каля 60% рэспандэнтаў не змаглі адказаць на пытанне анкеты аб колькасці неабходных иммунодепрессантов, нутравенных імунаглабулінаў, а таксама іншых прэпаратаў (мал. 6). Гэта, мабыць, звязана з недастатковай інфармаванасцю аб сучаснай тактыку тэрапіі рэўматычных захворванняў. Вядома, што лячэнне рэўматычных хворых не абмяжоўваецца стацыянарам, яны выпісваюцца дадому з рэкамендацыямі праводзіць прызначаную тэрапію па месцы жыхарства. Прымяненне такіх дарагіх лекавых прэпаратаў, як метотрексат, сульфасалазин, плаквенил, Сандиммун Неорал, миакальцик, павінна быць доўгім і бесперапынным. Толькі пры гэтай умове можна дамагчыся поспеху і паменшыць ступень інвалідызацыі дзіцяці. У той жа час аналіз асабістых звестак з рэгіёнаў паказаў, што бясплатнае лячэнне дзяцей у амбулаторна-паліклінічных умовах забяспечаны (хоць і недастаткова) толькі НПВП і Преднізолон для перорально прымянення, а дарагія лекі, якія ўключаюць сучасныя иммунодепрессанты, маюць толькі 10% апытаных (мал. 7). Кафедры дзіцячых хвароб і і грамадскага здароўя ММА ім. І. М. Сеченова правялі таксама ананімнае анкетаванне сем'яў, якія выхоўваюць дзяцей з рэўматычнымі захворваннямі. Анкеты ўключалі пытанні, якія тычацца сацыяльнага і матэрыяльнага становішча сем'яў, ўплыву болез-Иммунодепрессанты Нутравенныя імунаглабулін Мал. 5. Вынікі працяглага лячэння иммунодепрессантами. Асептычны некроз касцей, якія ўтвараюць тазасцегнавыя суставы ў хворага рэўматоідным артрытам (хворы Л. 11 гадоў, 1998) (а) і аднаўленне структуры касцяной тканіны ў гэтага хворага на фоне лячэння циклоспорином А (хворы Л. 15 гадоў, 2002) (б ). Рэспандэнты атрымліваюць прэпарат рэспандэнты ведаюць, колькі прэпарата ім трэба замовіць Мал. 6. Забяспечанасць противоревматическими прэпаратамі стацыянараў суб'ектаў РФ (па дадзеных анкетавання дэпартаментаў аховы здароўя ў 50 рэгіёнах РФ). е Преднізолон НПВПВнутривенний Современниеиммуноглобулин иммунодепрессанты Мал. 7. Ступень забяспечанасці шэрагу рэгіёнаў бясплатнымі прэпаратамі для лячэння дзяцей з рэўматычнымі захворваннямі ў амбулаторных умовах (па дадзеных анкетавання дэпартаментаў аховы здароўя рэгіёнаў РФ). ні на матэрыяльнае становішча, а таксама забяспечанасці бясплатнымі противоревматическими прэпаратамі. Анкетаванне паказала, што ў сувязі з недастатковай забяспечанасцю ільготным лекавымі прэпаратамі _ 88% сем'яў вымушаныя поўнасцю або часткова аплачваць іх набыццё для працягу лячэння ў амбулаторных умовах. Толькі 12% сем'яў з 220 апытаных часткова атрымліваюць прэпаратаў бясплатна. Аналіз выдаткаў на лекі паказаў, што больш за 60% сем'яў трацяць на іх набыццё больш за 10% сямейнага бюджэту, з іх палова - больш за 20%. Як вядома, супрацьзапаленчыя прэпараты, за выключэннем преднізолона, з'яўляюцца дарагімі. Такім чынам, выдаткі на лекі істотна абцяжарваюць матэрыяльнае становішча сем'яў. У той жа час згодна з загадам М3 РФ ад 23.08.94 г. №180 дзеці-інваліды, а таксама дзеці, якія пакутуюць рэўматычнымі хваробамі, павінны забяспечвацца лекавымі прэпаратамі, уключаючы дарагія иммунодепрессанты, на ільготных умовах. Такім чынам, стацыянары ў Маскве і на месцах, як і амбулаторна-паліклінічнае звяно, як правіла, не могуць арганізаваць пераемнасць лячэння рэўматычных хворых з-за адсутнасці фінансавання і, такім чынам, рэкамендаваных лекавых прэпаратаў. Перапыненне лячэння непазбежна прыводзіць да абвастрэння захворвання. У выніку, пры адсутнасці дарагіх лекаў дзіцяці прызначаецца Преднізолон ўнутр ў высокіх дозах. Гэты прэпарат, нароўні з нестэроіднымі супрацьзапаленчымі прэпаратамі, да гэтага часу з'яўляецца асноўным у тэрапіі рэўматычных хвароб у большасці лячэбных устаноў Масквы і рэгіёнаў, нягледзячы на ??шырокі арсенал сучасных, эфектыўных, высокатэхналагічных, але дарагіх метадаў лячэння. Аднак ілюзіі дасягнення хуткага тэрапеўтычнага эфекту пры прызначэнні неапраўдана высокіх доз преднізолона, магчымасці працяглага яго прымянення, кантроль за цягам захворвання і нізкай кошту лячэння, звяртаюцца аб'ектыўнай рэальнасцю развіцця цяжкіх ускладненняў глюкакартыкастэроідныя тэрапіі: нанизма, затрымкі палавога развіцця, атрафіі кары наднырачнікаў, гармоназалежны , астэапарозу з пераломамі пазваночніка. У дзяцей нарастае інвалідызацыя, якая з'яўляецца следствам як самога рэўматычнага захворвання, так і лячэння яго Преднізолон. Гэта прыводзіць да непазбежнага росту выдаткаў сем'яў і дзяржавы. Недастатковая забяспечанасць лекавымі прэпаратамі і наступствы гэтага - адзін бок праблемы. Другая, і не менш важная - падрыхтоўка лекараў-специали-стов, якія аказваюць дапамогу дзецям, якія пакутуюць рэўматычнымі хваробамі. Як вядома, ўрачэбная спецыяльнасць «дзіцячы кардыярэўматолаг» адменена і замест яе ўведзена спецыяльнасць «дзіцячы кардыёлаг». Спецыяльнасці «дзіцячы рэўматолаг» наогул няма. З гэтага вынікае, што ўсе лекары, якія практыкуюць у галіне дзіцячай рэўматалогіі, з'яўляецца лекара-мі-педыятрамі, але называюцца яны - кардыярэўматолаг. Для таго, каб стаць дзіцячым кардыярэўматолаг, лекары-педыятры павінны прайсці сертыфікацыйны цыкл па «дарослай кардыярэўматолаг» і «дарослай рэўматалогіі», а таксама цыкл тэматычнага ўдасканалення па «дзіцячай кардыялогіі». Толькі ў 2000 г. на факультэце удасканалення ўрачоў РГМУ быў арганізаваны курс «Кардыялогія і дзіцячая кардыярэўматолаг», дзе на долю рэўматалогіі прыходзіцца 72 ч. У 2002 годзе кафедрамі дзіцячых хвароб і рэўматалогіі факультэта паслядыпломнай падрыхтоўкі спецыялістаў ММА ім. І. М. Сеченова быў арганізаваны першы ў краіне курс «Дзіцячая рэўматалогія», праграма якога прысвечана асаблівасцям плыні і лячэння рэўматычных хвароб у дзяцей. Акрамя таго, кафедрамі дзіцячых хвароб і грамадскага здароўя ММА ім. І. М. Сеченова былі прааналізаваныя адукацыйныя праграмы па спецыяльнасці «Педыятрыя» і удакладнена доля дзіцячай рэўматалогіі ў іх. У адукацыйна-прафесійнай праграме падрыхтоўкі ў клінічнай ардынатуры па спецыяльнасці «Педыятрыя» (Масква, Усерасійскі вучэбна-навукова-метадычны цэнтр па бесперапыннаму медыцынскаму і фармацэўтычнаму адукацыі Міністэрства аховы здароўя Расійскай Федэрацыі, 1997 г.) з'яўляецца раздзел 4А «Захворванні дзяцей старэйшага ўзросту - кардыялогія »на яго адводзіцца 180 ч - 5 тыдняў, а на ўсе праблемы рэўматалогіі - 4 ч. У іншых праграмах такія ж суадносін кардыялогіі і рэўматалогіі. Такім чынам, урач-педыятр, які прайшоў курс «дарослай» рэўматалогіі, цыкл па «дарослай» і «дзіцячай» кардыялогіі, лечыць дзяцей, якія пакутуюць рэўматычнымі захворваннямі. Аднак, рэўматычныя хваробы ў дзяцей адрозніваюцца ад аналагічнай паталогіі у дарослых. Сучасная тэрапія рэўматычныя хвароб ўключае ўжыванне магутных иммунодепрессантов і біялагічных агентаў. Гэта патрабуе ад лекара глыбокіх ведаў этыялогіі, складанага иммуноагрес-пасіўнага патагенезу, асаблівасцяў плыні рэўматычныя хвароб у дзяцей, механізмаў дзеяння прэпаратаў і іх камбінацый, а таксама іх пабочных эфектаў. Пры існуючым у цяперашні час узровень падрыхтоўкі лекары не могуць атрымаць гэтыя веды ў поўным аб'ёме. Литература1. Пад рэд. Пад рэд. ru