Кансерватыўнай лячэнне сімптаматычнага остеоартріта каленных суставаў - стратэгія з недахопам?

Пацыенты з ОА размяшчаюць наступным выбарам метадаў лячэння: - нефармакологическими (уключаючы зніжэнне вагі, знешнія клінаватыя вусцілкі, розныя артапедычныя фіксатары і фізіятэрапія з лячэбнай фізкультурай) .- Фармакалагічны (уключаючы анальгетыкі, несцероідные супрацьзапаленчыя сродкі (НПВС), опіоіды, ін'екцыі гіалуроновой кіслаты або кортікостероідов, і розныя прэпараты, мадыфікуюць працягу захворвання (ПМТО)) .- Хірургічны (уключаючы артраскапічныя санацыю раны і лаважа, высокую большеберцовую остеотомию, і артропластику да поўнай). Нягледзячы на ??той факт, што ўсе з 12 існуючых кіраўніцтваў па вядзенні хворых з ОА загадваюць камбінацыю нефармакологических і фармакалагічных сродкаў як аптымальны падыход, гэтыя кансерватыўныя сродкі валодаюць значнымі абмежаваннямі. Магчыма, найбольш прыкметны недахоп гэтага лячэння складаецца ў яго няздольнасці паспяхова ўплываць на якая ляжыць у аснове захворвання паталогію - празмерная нагрузка на сустаў, што прыводзіць да прагрэсаванню захворвання. Увогуле, разгружаюць сустаў тэрапія (зніжэнне вагі, знешнія клінаватыя вусцілкі і артапедычныя фіксатары) з'яўляецца лепшай першай лініяй лячэння oстеоартритa. Пры прагрэсаванні сімптомаў на працягу 3 - 6 месяцаў тэрапія ўзмацняецца ацетаминофеном (парацэтамол). Мясцовыя НПВС і капсаицин таксама рэкамендуюцца як альтэрнатыва таблетаваных парацэтамолу або ў камбінацыі з ім. Калі папярэдняя тэрапія не з'яўляецца адэкватнай і болю захоўваюцца, то прызначаюцца таблетках НПВП ў мінімальнай эфектыўнай дозе з агаворкай, што доўгі іх выкарыстанне прыводзіць да страўнікава-кішачным пабочных эфектаў. Пацыентам з падвышанай рызыкай вышэйзгаданых ускладненняў рэкамендуюць НПВС (як селектыўныя, так і неселективные) у камбінацыі з інгібітарамі пратонны помпы. ПМТО - такія як Глюкозамін сульфат, хондроитин сульфат, або диасерин (diacerein) - могуць быць выкарыстаныя. Пры неэфектыўнасці ўсёй папярэдняй тэрапіі магчыма адміністравання (прызначэнне) ападкаў. Внутрісуставные ўвядзенне гіалуроновой кіслаты разглядаецца пасля неадэкватнасці ўсёй папярэдняй тэрапіі. Па статыстыцы ў ЗША больш 650 000 хворых з ОА каленных суставаў хранічна якія прымаюць НПВС і больш за 350 000 - хранічна прымаюць рэцэптуры опіоіды. Нягледзячы на ??агульнапрыняты падыход шырокага прымянення кансерватыўнага лячэння ОА каленнага сустава, 3 важных тэрапеўтычных недахопу - нездавальняючая клінічная эфектыўнасць у купіраванні болю, магчымыя пабочныя эфекты і няздольнасць спыніць прагрэсаванне хваробы - прымушаюць нанова пераацэньваць існуючыя кансерватыўныя метады лячэння. Міжнароднае навуковае таварыства па лячэнні ОА (OARSI) ацаніла памер эфекту (РЭ) сродкаў, якія ўжываюцца для лячэння ОА каленнага сустава і купаванне болевага сіндрому. РЭ = Розніца стандартызаваных сярэдніх велічынь 2-х метадаў лячэння / (падзелена на) сукупная стандартнае адхіленне. РЭ інтэрпрэтаваць наступным чынам: трывіяльны эфект - (? 0.2), невялікі эфект - (0.2 - 0.49), ўмераны - (0.5 - 0.79), моцны - (? 0.8). Парацэтамол (РЭ = 0.13). Эфектыўнасць НПВП ў памяншэнні болю статыстычна не адрознівалася ад эфекту плацебо. Viscosupplementation - меў кароткачасовы эфект з высокай рызыкай пабочных з'яў. Хондроитин сульфат (працэнт кіраўніцтваў па лячэнні ОА каленнага сустава, рэкамендуюць гэты від лячэння) 25 - 49% меў ўмераны РЭ. Цяпло / холад, Глюкозамін сульфат (~) 50 - 75% меў ўмераны РЭ. Внутрісуставные ін'екцыі гіалуроновой кіслаты, ГКС і опиодов (~) 75% мелі ўмераны РЭ. Зніжэнне вагі, НПВС, трэніроўкі цягліц манжэткі каленнага сустава - невялікі эфект (РЭ = (0.2 - 0.49). У выніку існуе вялікае разыходжанне паміж кансэнсусам з нагоды кансерватыўнага лячэння ОА каленнага сустава і дадзеных шматлікіх даследаванняў. - Акрамя ўсяго іншага існуе вялікая рызыка пабочных эфектаў пры фармакалагічным лячэнні. Хоць селектыўныя НПВП і зніжаюць рызыку страўнікава-кішачных ускладненняў, але павялічваюць рызыку сардэчна-сасудзістых ускладненняў. Улічваючы ўзрост пацыентаў і наяўнасць спадарожных захворванняў, выбар фармакалагічнага ўздзеяння ўяўляе пэўныя цяжкасці. Так званыя ўплыву, разгружаюць сустаў, маюць як гэта ні парадаксальна маленькі РЭ. У тэорыі зніжэнне вагі, латеральные клінаватыя вусцілкі, розныя артапедычныя фіксатары павінны паляпшаць функцыю каленнага сустава, зніжаючы нагрузку на сустаў і карэктуючы розныя адхіленні сустава ад сваёй восі ўздоўж ногі. на практыцы гэта вельмі складана ажыццявіць. Напрыклад, падтрыманне паніжанага вагі досыць складана здзяйсняльна ў доўгатэрміновай перспектыве. Аналагічна, латеральные клінаватыя вусцілкі і фіксатары не даюць клінічных выгод пры болевым сіндроме і прагрэсаванні хваробы, што, магчыма, тлумачыцца дрэнны іх падганяннем пад індывідуальнага хворага і, як следства, дыскамфорт хворага - і невыкананне ім рэкамендацый лекара. Памяншэнне болю з дапамогай анальгетыкаў і НПВП ніяк не ўплывае на прагрэсаванне хваробы і, што парадаксальна - некаторыя даследаванні паказалі ўзмацненне прагрэсавання хваробы пры ўжыванні болесуцішальных прэпаратаў, т. Да Мабыць хворыя больш рухаліся і павялічвалі нагрузку на коленный сустаў. Гэты феномен пад назвай абязбольвальныя артрапатыі звязаны з якімі абязбольвальным тэрапіяй, так як боль - ахоўны механізм, які выклікае компенсаторное змена хады, зніжаючы нагрузку на здзіўлены коленный сустаў. Внутрісуставные ўвядзенне гіалуроновой кіслаты, магчыма ў дейтсвительно, павялічвае нагрузку на ўнутраную частку каленнага сустава і паскарае пагаршэнне сустава. Кортікостероіды внутрісуставные маюць абмежаванае ўжыванне, бяспечная кратнасць ўвядзення да 4 раз у год, яны не змяняюць функцыю, але памяншаюць боль да 4 тыдняў. ПМТО - вынікі клінічных даследаванняў не пераканаўчыя ў іх эфектыўнасці і, як вынік, Амерыканскае Федэральнае Агенцтва (Food and Drug Administration, USA) не дала дабро на іх прымяненне ў якасці лекі. Яны разглядаюцца як харчовыя дабаўкі. У сувязі з тым, што сустаўнай храсток НЕ інервуецца і не крывёй, такім чынам сімптаматыка ОА каленнага сустава выклікаецца іншымі структурамі, а не сустаўных храстком. Нават калі ПМТО прадэманстравалі б эфект зніжэння разбурэння сустаўнага храстка, то клінічнае значэнне гэтага факту была б спрэчнай, т. Да ОА каленнага сустава дзівіць не толькі сустаўнай храсток, але і меніскі, сіновіальной абалонку, субхондральной косткі. Доўгі прымяненне вышэйзгаданых метадаў кансерватыўнага лячэння не прымяншае болевы сіндром і не затрымлівае прагрэсаванне ОА каленнага сустава. У другой частцы артыкула аўтары засяродзіць увагу на татальнай артропластике каленнага сустава, у якой хворыя, ці атрымлівалі кансерватыўнае лячэнне, або няма, вымушаныя звярнуцца і чым пазней аперацыя выконваецца ў больш сталага хворага, тым вышэй рызыка ўскладненняў. З іншага боку захворвання маладзее і пры гарантыі на імпланты 10 - 15 гадоў, хворым даводзіцца праводзіць паўторную аперацыю з падвышанай рызыкай ускладненняў і меншым поспехам лячэння. У апошняй частцы артыкула аналізуюцца характарыстыкі ідэальнага лячэння ОА каленнага сустава, а менавіта ў выглядзе змяншэння болю, паляпшэнне функцыі каленнага сустава, зніжэнне восевай нагрузкі на сустаў, а не яе пераразмеркаванне ў іншыя часткі сустава, і высокая прымальнасць для хворага, у тым ліку па паказчыку кошт - эфектыўнасць. На думку аўтараў, мінімальна інвазівные медыцынскія прыстасаванні (імпланты) павінны запоўніць пустэчу (паміж кансерватыўным лячэннем і татальнай Артропластика каленнага сустава). Аўтары спадзяюцца на хуткую іх распрацоўку. Артыкул надрукаваны ў артапедычным Аглядзе 2013 года, тым 5: Е2. Пераклад Vladimir Petrunko Denis C. Crawford, Larry E. Miller, Jon E. Block «Аддзяленне артапедыі і рэабілітацыі, арэгонскага універсітэт здароўя і навукі" (Асноўныя спасылкі і анатацыі, бібліяграфію і т. Д Глядзіце ў артыкуле-арыгінале). _______________________