рентгенохирургических ЛЯЧЭННЕ неаперабельныя рака падстраўнікавай залозы, ускладненых механічнай жаўтухай - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Аляксандр Муратавіча Тибилов, Мурат Сяргеевіч Байматов рентгенохирургических ЛЯЧЭННЕ неаперабельныя рака падстраўнікавай залозы, ускладнены механічнай ЖЕЛТУХОЙОтделение рентгенохирургических дыягностыкі і лячэння, Рэспубліканская клінічная бальніца МЗ РСО-Аланія (362003, РСО-Аланія, г. Уладзікаўказ, вул . Барбашова, в. 39) Адрас для перапіскі: 362003, РСО-Аланія, г. Уладзікаўказ, вул. Барбашова, в. 39, Рэспубліканская клінічная бальніца МЗ РСО-Аланія, Тибилов Аляксандр Муратавіча; e-mail: alextibilov @ mail. ru Мэта даследавання складалася ў ацэнцы чреспеченочной вонкава ўнутранага дрэнажавання жоўцевых параток і рэгіянальных хіміятэрапіі як метаду лячэння рака падстраўнікавай залозы, ўскладненага механічнай жаўтухай. За перыяд з 2001 г. па кастрычніку 2007 г. атрымалі лячэнне 37 хворых на рак падстраўнікавай залозы Т2-4И1М0-1 (нер), ускладненым механічнай жаўтухай. Усім выканана чреспеченочная вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток. Выраблялася селектыўны катэтарызацыя чревного ствала або ніжняй панкреатодуоденальной артэрыі з наступнай рэгіянальных хіміятэрапіяй: гемцитабин 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил4г. У выніку чреспеченочная вонкава ўнутранага дрэнажавання жоўцевых параток ўзровень білірубіну нармалізаваўся. У працэсе рэгіянальных хіміятэрапіі інтэнсіўнасць болевага сіндрому значна паменшылася. Праграмнае дадатак курсаў рэгіянальных хіміятэрапіі дазволіла дамагчыся працягласці жыцця 18 мес і больш. Чреспеченочная вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток - адносна просты і бяспечны метад лячэння механічнай жаўтухі. Праграмная регіонарные хіміётэрапія ў хворых з неаперабельныя на рак падстраўнікавай залозы уяўляецца вельмі перспектыўнай. Ключавыя словы: неоперабельный рак падстраўнікавай залозы, механічная жаўтуха, регіонарные хіміётэрапія, чрескожное дрэнажаванне жоўцевых параток. Рак падстраўнікавай залозы (РПЖ) займае 4-5-е месца сярод прычын смерці ад анкалагічных захворванняў, прычым на яго прыходзіцца каля 10% усіх пухлін стрававальнага гасцінца. У структуры злаякасных новаўтварэнняў у Расіі пухліны падстраўнікавай залозы займаюць 8-9-е месца, іх распаўсюджанасць пастаянна расце і дасягнула 9 на 100 000 насельніцтва. Механічная жаўтуха (МЗ) з'яўляецца грозным ўскладненнем РПЖ і сустракаецца ў 60-80% пацыентаў. Хірургічныя аперацыі, накіраваныя на ліквідацыю МЖ, суправаджаюцца вялікай колькасцю ускладненняў і высокай смяротнасцю. Альтэрнатывай бел-дигестивного анастамозамі сталі распрацаваныя ў сямідзесятых гг. XX ст. і стандартна прымяняюцца ў цяперашні час малаінвазіўныя методыкі дэкампрэсіі жоўцевых шляхоў: эндаскапічнае і чреспеченочная дрэнажаванне, стэнціраванне жоўцевых параток. Гэтыя ўмяшання дазваляюць эфектыўна ліквідаваць жоўцевая гипертен- © Тибилов А. М., Байматов М. С. 2008 УДК 616.37-006.6-089: 612.357.65зию і купіраваць паліорганнай недастатковасці з мінімальным лікам ускладненняў. Вынікі лячэння РПЖ застаюцца нездавальняючымі. У 85-90% хворых у момант ўстанаўлення дыягназу пухліна аказваецца неоперабельной з мясцовага распаўсюджвання або метастазаў у печань. Амаль 95% хворых паміраюць на працягу года пасля дыягнаставання РПЖ. Сістэмная хіміётэрапія малаэфектыўная: адказ на лячэнне назіраецца менш чым у 20% хворых. Так, у хворых, якія атрымлівалі толькі сімптаматычнае лячэнне, медыяна працягласці жыцця склала 3,3 мес. Пры сістэмнай хіміятэрапіі па схеме 5-фторурацил + доксорубицин + митомицин гэты паказчык дасягаў 4,4 мес, пры лячэнні па схеме 5-фторурацил + фолинат кальцыя - 5,6 мес, пры лячэнні гемцитабином - 7,9 мес; 1 год жывуць не больш за 14-35% хворых. Ўстойлівасць протоковой аденокарциномы падстраўнікавай залозы да хіміятэрапіі абумоўлена ?? высокай экспрэсіяй яе клеткамі генаў множнай лекавай рэзістэнтнасці. Выяўлена ўзмацненне проціпухліннага эфекту пры павышэнні канцэнтрацыі і працягласці ўздзеяння хіміяпрэпаратаў на культуру клетак РПЖ. Адным з шляхоў павышэння эфектыўнасці хіміятэрапіі ў клініцы з'яўляецца селектыўнае ўвядзенне прэпаратаў у артэрыі, кровоснабжаемых пухліна. Такім чынам дасягаецца высокае ўтрыманне лекавага рэчывы ў навакольным опухолевые клеткі прасторы, што прыводзіць да інтэнсіўнага захопу цитостати-каў тканінай-мішэнню, не выклікаючы пабочных эфектаў, якія ўзнікаюць пры сістэмнай хіміятэрапіі. Пры гэтым эфектыўнасць рэгіянальных внутриартериальной хіміятэрапіі ацэньваецца неадназначна, што звязана з гиповаскулярним характарам протоковой аденокарциномы і неконцевым тыпу магістральных артэрый, тым, што кормяць падстраўнікавую залозу. Мэта гэтага даследавання складалася ў ацэнцы эфектыўнасці чреспеченочной дрэнажаванне жоўцевых параток і рэгіянальных внутриартери альное хіміятэрапіі як метаду лячэння РПЖ, ўскладненага МЗ. МАТЭРЫЯЛЫ І методизма аналізуемы перыяд з 2001 г. па кастрычніку 2007 г. лячэнне атрымалі 37 хворых ва ўзросце ад 44 да 85 гадоў (23 мужчыны і 14 жанчын) з неаперабельныя на рак галоўкі падстраўнікавай залозы T2-4N1M0-1 (HEP), ускладненым МЗ. У 23 з іх пасля ліквідацыі билиарной гіпертэнзіі і купіравання МЖ выкананы 80 сеансаў рэгіянальных внутриартериальной хіміятэрапіі. Пры першым звароце асноўнымі скаргамі былі умераныя або выяўленыя болі ў эпігастрыі з иррадиацией або без такой у падрабрынні і спіну. Ва ўсіх хворых выяўлена ?? стойка билиарная гіпертэнзія з МЖ сярэдняй або цяжкай ступені, у 5 - клінічныя і лабараторныя прыкметы халангіту; ўсім выкананы чреспеченочной вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток. Ва ўсіх выпадках дыягназ быў пацверджаны марфалагічна, для чаго выкарыстоўвалі интраоперационную біяпсію, эндаскапічную біяпсію, чрескожных тонкоигольной аспірацыйнай біяпсіі наватворы пад ультрагукавым кантролем, Брашов-біяпсію з зоны звужэння агульнай жоўцевай пратокі праз раней усталяваны чрескожных жоўцевая дрэнаж. Ва ўсіх хворых выяўлена ?? аденокарцинома падстраўнікавай залозы рознай ступені дыферэнцыявання. З мэтай удакладнення распаўсюджанасці працэсу выкарыстоўвалі ультрагукавое даследаванне, кампутарную тамаграфію, эзофагогастродуоденоскопия, у-носкопию, лапараскапію, целиакографию, прамую часу-тографию. Ва ўсіх хворых вызначалі ўзровень онкомаркеров СА19-9 і СЕА. Сведчаннем да рэгіянальных хіміятэрапіі лічылі наяўнасць неоперабельной местнораспространенной аденокарциномы падстраўнікавай залозы без аддаленых метастазаў або з метастазамі толькі ў печань (T2- 4N0-1M0-1 (HEP)). Регіонарные хіміётэрапію не выконвалі ў хворых з РМЖ, лабараторнымі і клінічнымі прыкметы-мі вострага панкрэатыту, халангіту, язвай страўніка ці дванаццаціперснай кішкі. У гэтай катэгорыі хворых паказанні да хіміятэрапіі вызначалі пасля ліквідацыі билиарной гіпертэнзіі і билирубинемии, купаванне панкрэатыту, халангіту і гаення язваў. Лячэбныя ендобилиарние і эндаваскулярныя працэдуры выконвалі ва ўмовах рентгеноперационной ў гарызантальным становішчы хворага з выкарыстаннем перасоўнага рентгенохирургических комплексу «Урс-абрыс» з дыяметрам ўзмацняльніка рэнтгенаўскага малюнка 6 і ультрагукавога апарата «SDL-310» ( «Shimadzu»). Чрезкожные ендобилиарние ўмяшання выконвалі па наступнай методыцы: пункцыю жоўцевых параток ажыццяўлялі пад ультрагукавым кантролем, а дрэнажаванне - пад рэнтгеналагічным. Для дрэнажавання жоўцевых параток ўжывалі билиарные дрэнажныя катетеры 7-12 F. інтэрвенцыйны дэкампрэсію билиарного гасцінца праводзілі ў 2 этапы: на першым ажыццяўлялі вонкавае дрэнажаванне жоўцевых параток, на другім (праз 3-7 сутак) - антеградную холангиографию і вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток. Для ангіяграфіі ўжывалі чрезбедренную катэтэрызацыю па Сельдингеру і катетеры канфігурацыі «Hook» і «Cobra» 5 F. На дыягнастычным этапе эндаваскулярнага ўмяшання выконвалі дыягнастычную верхнюю Мезень-рико- і целиакографию, якія дазвалялі вызначыць ступень ўключэння магістральных сасудаў падстраўнікавай залозы ў пухліну, выявіць артэрыі, непасрэдна кровоснабжаемых наватворы, і ацаніць магчымасць іх селектыўнай катэтэрызацыі з мэтай увядзення хіміяпрэпаратаў. Хіміётэрапію праводзілі наступнымі прэпаратамі: гемцитабин 1 г, цисплатин 100 мг, 5-фторурацил 4 м Калі асноўнай крыніцай кровазабеспячэння адукацыі была гастрадуадэнальнай артэрыя, то выконвалі катэтэрызацыю агульнай пячоначнай артэрыі або чревного ствала, а хіміётэрапію праводзілі на працягу 15-16 ч у суткі на працягу 2 сутак. Калі асноўнай крыніцай кровазабеспячэння пухліны была ніжняя панкреатодуоденальная артэрыя, то выконвалі Селектыўную катэтэрызацыю ніжняй панкреатодуоденальной артэрыі з болюсно увядзеннем хіміяпрэпаратаў. Затым катетер выдалялі і прызначалі пасцельны рэжым на 18 ч. Працэдуру паўтаралі штомесяц да з'яўлення прыкмет пухліннай прагрэсіі. Эфектыўнасць праводзіцца лячэння ацэньвалі праз 4 тыдні пасля курсу рэгіянальных хіміятэрапіі. Вынікі яго ўсіх хворых з билиарной гіпертэнзіяй чреспеченочной дрэнажаванне жоўцевых параток выканана паспяхова. Пасля этапу вонкавага дрэнажавання жоўцевых параток ў 35 хворых выканана вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток, у 3 - ўнутранае дрэнажаванне: у адным выпадку - ан-теградное стэнціраванне агульнай жоўцевай пратокі сеткаватым стэнтаў, у 2 - сфармаваны билиодигистивний анастомоз. У аднаго хворага дзесяты дзень пасля дрэнажавання жоўцевых параток адбылася дыслакацыя жоўцевай дрэнажу вонкі з развіццём жоўцевай перытанітам, абумовіла неабходнасць экстранага паўторнага чреспеченочной вонкавага дрэнажавання жоўцевых параток і лапаратаміі з санацыяй і дрэнажавання брушнай паражніны. На трэці дзень пасля лапаро- томии хворы памёр ад прагрэсавальнай печеночноклеточной недастатковасці. У 3 хворых пасля перакладу вонкавага жоўцевай дрэнажу ць знешне-ўнутранай развіўся востры панкрэатыт, што запатрабавала аднаўлення вонкавага дрэнажавання і падскурнага ўвядзення октреотида па 0,1 мг2-3 разы на суткі. У далейшым ва ўсіх 3 пацыентаў вонкава ўнутранае дрэнажаванне жоўцевых параток было выканана пасля першага сеансу рэгіянальных хіміятэрапіі без ускладненняў. У выніку ендобилиарних умяшанняў у 37 хворых билиарная гіпертэнзія ліквідаваная, пакупныя МЗ і халангіт, узровень білірубіну знізіўся да 30 мкмоль / л і менш, наладжаны ўнутраны пасаж жоўці. Падчас сеансаў рэгіянальных хіміятэрапіі інтэнсіўнасць болевага сіндрому значна паменшылася і аднаўлялася толькі пры прагрэсаванні захворвання. У ходзе курсаў рэгіянальных хіміятэрапіі цяжкіх праяў сістэмнай таксічнасці не назіралася. Такія сімптомы, як млоснасць і ваніты, адзначаны ў большасці хворых пры увядзенні цытастатыкаў і на працягу 1-2 сутак пасля лячэння. Спецыяльнага лячэння не патрабавалася. У 2 хворых пасля хіміятэрапіі ў брушнай ствол адзначаліся з'явы эразіўнага гастрыту і дуадэніту, якія купіраваць на працягу 3-5 сутак на фоне протівоязвенного тэрапіі. Ацэнка эфектыўнасці комплекснага рентгенохирургических лячэння РПЖ, ўскладненага МЖ, праведзеная па выніках лячэння 37 хворых. Для больш аб'ектыўнага аналізу хворыя размеркаваны на 3 групы (гл. Табліцу). ОБСУЖДЕНИЕНесмотря на ўдасканаленне метадаў неинвазивной дыягностыкі, лік злаякасных пухлін падстраўнікавай залозы, выяўленых на ранніх стадыях опу-холевой працэсу, застаецца вельмі нізкім. У большасці пацыентаў аказваюцца нерезектабельных формы РПЖ, больш чым у 70% з іх - з прыкметамі МЗ. Чреспеченочной дрэнажаванне жоўцевых параток - эфектыўны метад лячэння РМЖ пухліннага генезу. Прымяненне двухэтапной дэкампрэсіі билиарного гасцінца дазваляе паменшыць працягласць інтэрвенцыйнай працэдуры у цяжкіх хворых, знізіць прамянёвую нагрузку на пацыента і медыцынскі персанал, а таксама рызыка развіцця ятрогенных ускладненняў. Дыягнастычная холангиография, выкананая через3-5 сутак пасля вонкавага дрэнажавання жоўцевых параток, адрозніваецца большай інфарматыўнасцю і бяспекай, што звязана з поўнай эвакуацыяй да таго часу жоўці з жоўцевых параток і купіравання з'яў халангіту. Пасля ўстаноўкі вонкава ўнутранага жоўцевай дрэнажу і наладжвання ўнутранага пасажу жоўці стан хворых значна паляпшаецца. Прымяненне рэгіянальных хіміятэрапіі пры местнораспространенном рака з метастазамі ў печань або без іх дазваляе дамагчыся павелічэння выжывальнасці і паляпшэнне якасці жыцця ў хворых гэтай катэгорыі. У 1-й групе хворых адэкватная сімптаматычная тэрапія ў спалучэнні з чрескожных вонкава унутраным дрэнажавання жоўцевых параток палепшыла якасць жыцця, але не павялічыла яе працягласць, якая ў хворых дадзенай групы склала 2-5 мес. Ніхто з хворых не пражыў больш за 12 мес. У 2-й групе прагрэсавання асноўнага захворвання стала прычынай спынення лячэння у5больних, а памяншэнне болевага сіндрому і паляпшэнне самаадчування пасля першых 1-2 курсаў рэгіянальных химотерапии - у астатніх 7 хворых. Працягласць жыцця ў гэтай групе хворых не перавысіла паказчыкі сярэдняй працягласці жыцця пры сістэмнай хіміятэрапіі, якая складае 4-12 мес. У гэтай групе на працягу 12 мес пражыў адзін хворы, якому праз 7 месяцаў пасля адзінага курсу рэгіянальных хіміятэрапіі выканана панкреатодуоденальная рэзекцыя, пасля чаго праз 2 мес выяўлена прагрэсаванне захворвання. Найлепшыя вынікі атрыманы ў 3-й групе хворых з праграмным ужываннем 3 курсаў рэгіянальных хіміятэрапіі і больш; працягласць жыцця хворых Табліца Вынікі ацэнкі эфектыўнасці комплекснага рентгенохирургических лячэння хворых РПЖ, ўскладненага МЖГруппа Умяшанне Памерлі Живиабс. перыяд, месабс. перыяд, мес1-я (n = 14) Адэкватнае сімптаматычнае лячэнне + чреспеченочной дрэнажаванне жоўцевых протоков92-11 (у сярэднім 4) 52-42-я (n = 12) не больш за 1 -2 курсаў рэгіянальных химиотерапии1213-24 (у сярэднім 7) - трэці (n = 11) Праграмнае выканання 3 курсаў рэгіянальных хіміятэрапіі і больш з інтэрвалам паміж курсамі хіміятэрапіі ад 4 да 6 нед713-24 (у сярэднім 18) 45, 13, 24 і 48 ад пачатку лячэння (медыяна працягласці жыцця 19,7) склала 13-24 мес. Па частцы хворых працягваецца назіранне (перыяд назірання 5-48 мес). Пры гэтым 12 мес перажылі 9 хворых, 24 мес - 3, 36 мес - адзін. Акрамя павелічэння працягласці жыцця регіонарные хіміётэрапія дазваляе паменшыць курсавую дозу уводзімага прэпарата больш чым у 2 разы ў параўнанні з рэкамендаванымі сістэмнымі дозамі пры адначасовым узмацненні проціпухліннага эфекту. Паляпшэнне стану хворых на фоне тэрапіі і адсутнасць выяўленых таксічных ускладненняў хіміятэрапіі робяць магчымым эфектыўнае прымяненне внутриартериальной хіміятэрапіі ў якасці адъювантной хіміятэрапіі ў хворых з нерезекта-бельной РПЖ. ВИВОДИ1. Рентгенохирургических лячэння неоперабельная РПЖ з'яўляецца еффективними.2. Поўны комплекс сімптаматычнага лячэння ў спалучэнні з чреспеченочной наружновнутренний дрэнажавання жоўцевых параток дазваляе палепшыць якасць жыцця пацыентаў, сярэдняя працягласць жыцця пры гэтым складае 4 мес.3. Адзінкавыя курсы рэгіянальных хіміятэрапіі значна паляпшаюць стан хворых, але не дазваляюць дамагчыся павелічэння сярэдняй працягласці жыцця больш за 7 мес.4. Праграмнае выканання вялікай колькасці курсаў рэгіянальных хіміятэрапіі дазваляе дасягнуць сярэдняй працягласці жыцця 18 мес з захаваннем адносна здавальняючага агульнага стану хворых. Литература1. Гарын А.М. Рак падстраўнікавай залозы: стан праблемы / / Матэр. Х Расійскага анкалагічнага кангрэса, г. Масква, 2006. - С. 35-37.2. Гран А. М., Барысаў А. Я. эндаваскулярнай хірургіі печані. - Л .: Медыцына, 1986. - С. 222.3. Гран Д. А., Паўлоўскі А. В., Тараз П. Г. Новыя магчымасці рэгіянальных хіміятэрапіі рака падстраўнікавай залозы // Матэр. Х Расійскага анкалагічнага кангрэса, г. Масква, 2006. - С. 29-31.4. Гран Д. А., Паўлоўскі А. В., Тараз П. Г. Масленіца артэрыяльная химиоэмболизация: новы спосаб тэрапіі рака падстраўнікавай залозы // Зап. Онколь. - 2003. - Т. 49, № 5. - С. 579-583.5. Гран А. М., Полисалов В. Н., Тараз П. Г. інтэрвенцыйнай радыялогіі ў анкалагічнай клініцы: агляд навуковых даследаванняў у ЦНИРРИ // Зап. Онколь. - 2003. - Т. 49, № 5. - С. 537- 539.6. Далгушын Б.І., Аваліані М. В., Буйденок Ю. В. Ендобилиар ная інтэрвенцыйнай радыялогіі. - М .: Міа, 2004. - С. 113.7. Карымаў Ш. І., Ахмедаў Р. М., Кім В. Ф. Чрезкожные ендобилиарние ўмяшання пры механічнай жаўтусе // Хірургія. - 1991. - № 10. - С. 30-35.8. Паўлоўскі А. В. Абгрунтаванне селектыўнай артэрыяльнай рентгеноконтрастное алейнай химиоэмболизации ў лячэнні рака падстраўнікавай залозы: аўтарэф. навук.