Лячэнне хранічнай болю ў анкалагічных хворых - Consilium Medicum №12 2000 - Consilium Medicum

Рак з'яўляецца сусветнай праблемай. Па дадзеных СААЗ, штогод выяўляецца больш за 7 млн ???? анкалагічных хворых і 5 млн чалавек штогод памірае ад раку. У Расіі каля 400 тыс. Чалавек штогод рэгіструюць як анкалагічных хворых, з іх 40% паміраюць на працягу года з моманту ўстанаўлення дыягназу. Такім чынам, можна лічыць, што 160 тыс. Пацыентаў выяўляюць ужо з запушчанымі формамі рака. Боль ў анкалагічных хворых ўяўляе сабой звычайную, але не абавязковую сітуацыю. Згодна з літаратурным дадзеных, 70% хворых з запушчаным на рак паказваюць боль як асноўны сімптом. Гэтыя статыстычныя дадзеныя даюць дакладнае ўяўленне аб актуальнасці і неабходнасці стварэння ў кожнай краіне, у тым ліку і ў Расіі, нацыянальнай палітыкі (праграмы) аказання паліятыўнай дапамогі анкалагічным хворым. На жаль, ва ўсім свеце сітуацыя складваецца такім чынам, што паліятыўнай дапамогі анкалагічным хворым знаходзіцца ў занядбаным стане. У выніку мільёны гэтых пацыентаў штодня маюць патрэбу ў дапамозе. Асноўнай прычынай гэтага з'яўляецца адсутнасць дзяржаўнай палітыкі або праграмы прадастаўлення противоболевой дапамогі анкалагічным хворым як часткі праграмы аказання паліятыўнай дапамогі. Адсутнічаюць спецыяльныя праграмы для навучання як работнікаў аховы здароўя рознага ўзроўню, так і добраахвотнікаў з дабрачынных арганізацый, якія таксама могуць аказаць істотную дапамогу. Сваю лепту ўносяць у сітуацыю лекары і фармацэўты, якія абмяжоўваюць прымяненне адпаведных наркатычных прэпаратаў з-за боязі распаўсюджвання наркаманіі або развіцця ў пацыентаў прыхільнасці да наркотыкаў. Але сусветны вопыт паказаў, што аднымі толькі забароннымі мерамі ніякай праблемы вырашыць нельга, у тым ліку і наркаманіі. З іншага боку, вопыт прымянення наркатычных прэпаратаў ў анкалагічных хворых у тэрмінальнай стадыі захворвання, у дозах, неабходных для адэкватнага абязбольвання, паказвае, што гэта не выклікае ў іх развіцця псіхічнай залежнасці. Адным з найважнейшых недахопаў у вырашэнні гэтай праблемы з'яўляецца адсутнасць у многіх краінах, у тым ліку і ў Расіі, наркатычных анальгетыкаў ў зручных для прымянення лекавых формах - таблетках, кроплях, свечках. Важнае значэнне пры гэтым мае працягласць іх дзеяння. У свеце існуюць шэраг прэпаратаў марфіну для аральнага прымянення і пралангаванага дзеянні, але існуючыя дзяржаўныя абмежаванні заканадаўчага і фінансавага парадку не даюць магчымасці для іх прайгравання або закупкі ў іншых краінах. У дадзенай публікацыі мы спынімся на лекавым лячэнні хранічнага болевага сіндрому ў анкалагічных хворых у тэрмінальнай стадыі захворвання, калі ўсе метады спецыяльнага проціпухліннага лячэння вычарпаныя і хворы часцяком застаецца сам-насам са сваім фатальным хваробай, асноўнай праявай якога з'яўляецца боль. Доктар, размаўляючы з такім пацыентам, варта яго супакоіць і запэўніць у магчымасці болеутоления. Неабходна ацаніць уплыў болю на настрой, сон, апетыт, рухомасць. Ўдакладняючы анамнез абязбольвання, як доўга боль існуе, якімі прэпаратамі здымаецца і на час, лекар тым самым дапамагае сабе ў вызначэнні лячэбнай тактыкі. Вызначальным аспектам гэтага з'яўляецца колькасная адзнака інтэнсіўнасці болю на падставе суб'ектыўных адчуванняў хворага. Гэта магчыма двума спосабамі. Першы - вербальная (бальная) адзнака: 0 - няма, 1 бал - ўмераная ці слабая боль, 2 балы - сярэдняя, ??3 балы - моцная, 4 балы - вельмі моцная або невыносная боль. Другі спосаб - колькасная адзнака па лічбавай (візуальнай падатковай) шкале, калі на прамой, даўжынёй у 10 гл і падзеленай на 1-сантыметровыя адрэзкі, хворага просяць вызначыць сілу яго болю, прымаючы адзнакі 0 - адсутнасць болю, а за 10 - моцны боль . Падобныя ацэнкі неабходна будзе вырабляць і ў працэсе лячэння болю для вызначэння эфектыўнасці болеутоления. Калі патрабуюць абставіны, вырабляюць лабараторнае або інструментальнае (рэнтгеналагічнае) абследаванне хворага. Усе противоболевое лячэнне ў анкалагічных хворых будуецца на ўжыванні ненаркотических і наркатычных анальгетыкаў, а таксама дапаможных або адъювантных прэпаратаў, выкарыстанне якіх і легла ў аснову ступеністага падыходу да лячэння болю, распрацаванага і прапанаванага Сусветнай арганізацыяй аховы здароўя. Ненаркотические анальгетыкі Неопиоиды або ненаркотические анальгетыкі прымяняюцца на першай ступені лячэння хранічнай болю ў анкалагічных хворых слабой або сярэдняй інтэнсіўнасці. У гэтую групу прэпаратаў у якасці асноўных анальгетыкаў ўключаны аспірын, парацэтамол, а таксама шматлікія анальгетыкі-антипиретики. Аспірын звычайна прызначаюць да 1000 мг на прыём кожныя 3-4 ч. Доза парацэтамолу, як і прэпаратаў з шэрагу анальгіну, крыху ніжэй - да 500-600 мг на прыём з інтэрвалам 5-6 ч. Пабочныя эфекты аспірыну вядомыя: верагоднасць страўнікава-кішачнага язвы, уплыў на агрэгацыі трамбацытаў, алергічныя рэакцыі. Састарэлыя найбольш схільныя да гэтых праявах. Парацэтамол у адрозненне ад аспірыну больш бяспечны ў дачыненні да пабочных эфектаў пры дозе менш за 4 м У выпадку ўжывання вялікіх доз гэтых прэпаратаў можа выяўляцца гепатотоксичность, што прымушае з асаблівай асцярожнасцю падыходзіць да іх прызначэнню ў хворых з парушэннем функцыі печані (напрыклад, пры болю, выкліканай яе метастатическим паразай). Нараўне з асноўнымі прэпаратамі пры лячэнні болю ў анкалагічных хворых паспяхова выкарыстоўваюцца несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты (НПВП). Да гэтай групы ставяцца ібупрофен, дыклафенаку, индометацин, кетопрофена, напроксен і інш. Па сваёй прыродзе яны з'яўляюцца інгібітарамі сінтэзу простагландынаў і падобныя на аспірын па меры аналгезіі і пабочных эфектаў. Хворыя звычайна добра пераносяць ібупрофен ў дозе 400-600 мг кожныя 4-6 ч. Напроксен мае ўдвая большы перыяд паўраспаду і таму яго прымаюць 2-3 разы на дзень 250-500 мг. Индометацин ўжываюць звычайна ў дозе 25 мг 3-4 разы на суткі. Асабліва эфектыўныя НПВП пры лячэнні болю, выкліканай касцянымі метастазамі, у спалучэнні з асноўнымі анальгетыкамі на кожнай прыступкі. Выкарыстанне ненаркотических анальгетыкаў ў лячэнні больш моцнай болю лімітуецца столлю аналгезіі. Анальгетыкам эфект мае сваю мяжу і не падвышаецца бясконца з павелічэннем дозы прэпарата, расце толькі рызыка пабочных эфектаў і праявы таксічнасці. У той час як ненаркотические анальгетыкі маюць перыферычны механізм дзеяння, наркатычныя анальгетыкі або апіяты (опіоіды) ўзаемадзейнічаюць са адмысловымі апіятаў-рэцэптарамі на ўзроўні цэнтральнай нервовай сістэмы. Гэтак жа як і ненаркотические анальгетыкі, апіяты маюць максімальную дозу, лімітаваных іх дзеяннем на страўнікава-кішачны тракт і нервовую сістэму. Слабыя апіяты На другой ступені лячэння хранічнай болю ў анкалагічных хворых, калі боль узмацняецца, нягледзячы на ??павышэнне дозы прэпаратаў першай ступені, выкарыстоўваюць слабыя апіяты. Да прэпаратаў гэтай групы ставяцца кадэін, дионин, асаблівую папулярнасць у апошні час набыў трамадол. Найбольшай увагі заслугоўвае апошні прэпарат у сілу выгоды яго прымянення, асабліва ў хатніх умовах, так як выпускаецца ў выглядзе капсул, кропель, свечак і ў ампулах. Разавая доза 50-100 мг кожныя 4-6 ч; максімальная сутачная доза 400 мг. Прэпарат высокаэфектыўны пры лячэнні болю сярэдняй і часам моцнай інтэнсіўнасці. За мяжой у апошнія гады сталі шырока выкарыстоўваць прэпарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лячэння хранічнай болю сярэдняй інтэнсіўнасці. Прэпарат выпускаецца ў выглядзе таблетак 60, 90, 120 мг, якія валодаюць пралангаваныя дзеяннем на працягу 12 гадзін. Прэпарат проціпаказаны пры захворваннях дыхальнай сістэмы, і доза павінна быць зменшана ў пажылых пацыентаў з гипотиреоидизмом, хранічнымі захворваннямі печані і зніжэннем функцыі нырак. Лячэнне звычайна пачынаюць з штодзённага прыёму таблеткі 60 мг 2 разы на дзень, пры недастатковым анальгетыкам эфект дозу варта павялічыць. Поўны анальгетыкам эфект дасягаецца праз 2 ч. Максімальная сутачная доза 240 мг.