Симультанная хірургічнага лячэння ХВОРЫХ ракам стрававода І СТРАЎНІКА з канкуруючымі сардэчна-сасудзiстых захворванняў - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? і тонкай кішкі і парушэннямі іх каардынаванай дзейнасці. Гэтыя засмучэнні прыводзяць да зніжэння перыстальтыкі да яе поўнай адсутнасці і з'яўлення эвакуаторную парушэнняў. У аднаго пацыента развілася странгуляцыйнай знітавальнага непраходнасць з перфарацыяй тонкай кішкі і перытанітам, што прывяло да смяротнага зыходу. Прымяненне муфтообразные анастамозу дазволіла нам дамагчыся зніжэння частоты пасляаперацыйных ускладненняў, у першую чаргу неплацежаздольнасці швоў страваводны-кішачнага анастамозу і стабільна нізкай пасляаперацыйнай лятальнасці. Такім чынам, наш клінічны вопыт дазваляе лічыць, што муфтообразные эзо-фагоентероанастомоз ў мадыфікацыі Сігала з'яўляецца найбольш бяспечным метадам рэзекцыі страўніка. ВИВОДВнедрение ў клініку муфтообразные езофагоентероанастомоза ў мадыфікацыі Сігала пры рэзекцыі страўніка з нагоды рака страўніка дазволіла выключыць безгрунтоўнасць швоў страваводны-кішачнага анастамозу і паменшыць частату спецыфічных пасляаперацыйных ускладненняў да 9,1% з пасляаперацыйнай смяротнасцю да 2,3%. Литература1. Жарало Г. К., Зыкаў Д. В., Баранаў А. І. Арефлюкс-ні анастомозы ў хірургіі рака страўніка. - Томск, 1996. - С. 55 - 97.2. Рэпін В. М., Гудкоў А. С., Рэпін М. В. Гастрэктомия са стварэннем тонкокишечного рэзервуара // Хірургія. - 2000. - №1. - С. 35 - 36.3. Сігал Н. С., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия і рэзекцыя страўніка з нагоды рака. - Казань, 1991. - 360 с.4. Чарнавусаў А. Ф., Палікарпаў С. А., Чарнавусаў Ф. А. Хірургія рака страўніка. - М., 2004. - 316 с. УДК 616.329 / .33-006.6: 616.12-009.72: 616-089-059 -089.168 (476) Симультанная хірургічнага лячэння ХВОРЫХ ракам стрававода І СТРАЎНІКА з канкуруючымі сардэчна-сасудзістай ЗАБОЛЕВАНИЯМИВладимир Васільевіч Жарков1, Юрый Пятровіч Островский2, Віктар Ціханавіч Малькевич2 * Уладзімір Уладзіміравіч Андрущук31 Рэспубліканскі навукова-практычны цэнтр анкалогіі і медыцынскай радыялогіі ім. М. М. Аляксандрава, 2Белорусская медыцынская акадэмія паслядыпломнай адукацыі, 3Республиканский навукова-практычны цэнтр кардыялогіі, г. Мінск Реферат Мэта. Паляпшэнне вынікаў лячэння хворых на рак стрававода і страўніка на фоне ішэмічнай хваробы сэрца. Метады. З 2001 па 2010 г. было выканана 16 симультанных аператыўных умяшанняў. У 10 пацыентаў дыягнаставаны асноўнае анкалагічнае захворванне - рак страўніка, у 3 - гастроэзофагеальной рак і ў 3 - рак стрававода. Ва ўсіх пацыентаў мела месца канкуруючая ішэмічная хвароба сэрца. Симультанные ўмяшання ў 14 выпадках праводзіліся ва ўмовах штучнага кровазвароту. Спачатку выконваўся кардыялагічны этап аперацыі: аортакаранарнае шунтаванне ў 14 дадатковае маммарокоронарного шунтавання ў 8, пластыка левага страўнічка ў 4, пратэзаванне аартальнага клапана ў 3, мітральнага клапана - у 1, пластыка мітральнага клапана - у 3 і трикуспидального - у 3. На другім этапе вырабляліся анкалагічныя аперацыі. Вынікі. Пасляаперацыйныя ўскладненні назіраліся ў 5 чалавек. Смяротных выпадкаў не было. Мінімальны тэрмін жыцця пацыентаў пасля аперацыі склаў 4 месяцы, максімальны - 109 месяцаў. У цяперашні час працягваюць назірацца 8 чалавек. Аднагадовая выжывальнасць - 80,4 ± 10,2%, трохгадовая - 55,1 ± 14,0%, пяцігадовая - 41,3 ± 15,9%. Сярэдняя працягласць жыцця складала 53,0 ± 11,4 месяца, медыяна выжывальнасці - 52,0 ± 26,5. Высновы. Выкананне симультанных аператыўных умяшанняў ў хворых на рак страўніка і стрававода з канкуруючай ішэмічнай хваробай сэрца з'яўляецца перспектыўным напрамкам у аказанні эфектыўнай дапамогі кантынгенту пацыентаў, якія адносяцца да групы высокай рызыкі правядзення спецыяльнага проціпухліннага лячэння. Ключавыя словы: рак стрававода, рак страўніка, гастроэзофагеальной рак, ішэмічная хвароба сэрца, хірургічнае лячэнне, симультанные аперацыі. Адрас для перапіскі: та1к Л @ тай. ш834THE SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CANCER OF THE ESOPHAGUS AND STOMACH WITH COMPETING CARDIOVASCULAR DISEASES. V. V. Zharkov1, Yu. P. Ostrovskiy2, VT Malkevich2, VV Andruschuk3. "Republican Scientific and Practical Center for Oncology and Medical Radiology named after N. N Alexandrov, 2Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, 3Republican Scientific and Practical Center of Cardiology, Minsk city. Aim. To improve the treatment results of patients with cancer of the esophagus and stomach during ischemic heart disease. Methods. During the period from 2001 to 2010 16 simultaneous surgical procedures were carried out. Cancer of the stomach was diagnosed as the primary disease in 10 patients, gastro-esophageal cancer - in 3 patients, and cancer of the esophagus - in 3 patients. All patients had competing ischemic heart disease. Simultaneous intervention were performed under conditions of cardiopulmonary bypass in 14 cases. At first the cardiologic stage of the operation was carried out: aortocoronary artery bypass grafting in 14 cases, additional bypass grafting with the internal thoracic artery in 8 cases, plasty of the left ventricle in 4 cases, aortic valve replacement in 3 cases, of the mitral valve - in 1 case, mitral valve plasty - in 3 cases and tricuspid valve plasty - in 3cases. The oncological operation was conducted as a second stage. Results. Postoperative complications occurred in 5 people. There were no deaths. The minimal life expectance of patients after surgery was 4 months, the maximum - 109 months. At present, 8 people are still being followed-up. One-year survival rate - 80,4 ± 10,2%, three year survival rate - 55,1 ± 14,0%, five year survival rate - 41,3 ± 15,9%. The average life expectancy was 53,0 ± 11,4 months, the median survival - 52,0 ± 26,5 months. Conclusions. Performing simultaneous surgical operations in patients with cancer of the stomach and esophagus competing with ischemic heart disease is promising field in providing effective care to patients who are at high risk of conducting specific anticancer treatment. Key words: esophageal cancer, gastric cancer, gastroesophageal cancer, ischemic heart disease, surgical treatment, simultaneous operations. Хірургічнае лячэнне злаякасных пухлін стрававальнага гасцінца застаецца асноўным стандартам, дазваляе дамагчыся поўнага выздараўлення. Асаблівасцямі кантынгенту хворых на рак стрававода і страўніка з'яўляецца пажылы ўзрост, высокая частата спадарожных захворванняў, з якіх лідзіруюць сардэчна-сасудзістыя. Канкуруючая ішэмічная хвароба сэрца (ИБС) у 10 - 20% анкалагічных хворых служыць супрацьпаказаннем да радыкальнага хірургічнаму лячэнню ці абмяжоўвае аб'ём ўмяшання, змяненняў спосабаў лячэння на карысць менш эфектыўнай химиолучевой тэрапіі, павялічвае частату периопераци онных ускладненняў, шпітальнай смяротнасць, а таксама зніжае аддаленую выжывальнасць пасля радыкальна выкананай аперацыі. Верагоднасць пасляаперацыйных кардыяльнай ускладненняў ў 30 - 40 разоў вышэй у пацыентаў, якія перанеслі інфаркт міякарду і пакутуюць стэнакардыяй напругі з высокім функцыянальным класам (ФК). Памяншэнне колькасці каранарных ускладненняў у пацыентаў са злаякаснымі наватворамі пры наяўнасці канкуруючай ИБС магчыма шляхам реваскуляризации міякарда. Агульная частата ускладненняў пасля симультанных аперацый складае 10 - 40%. Структура смяротнасці ў аддаленым перыядзе пацвярджае пераважная ўплыў ступені распаўсюджанасці опухолевого працэсу, таму выкананне радыкальных аператыўных умяшанняў ў ранняй стадыі анкалагічнага захворвання ўяўляе сабой асноўны шлях да павелічэння выжывальнасці. З 2001 па 2010 г. пасля абследавання симультанное хірургічнае ўмяшанне было прапанавана 23 пацыентам мужчынскага полу са злаякаснымі наватворамі стрававода і страўніка. Перад карэкцыяй сардэчна-сасудзiстых захворванняў на першым этапе выконвалася дыягнастычная лапаратамій. У 7 (29,2 ± 9,3%) хворых пры рэвізіі была выяўлена ?? нерезектабельных пухліны. Усе пацыенты памерлі на працягу 6 месяцаў, сярэдняя працягласць іх жыцця склала 4,0 ± 0,6 мес., Медыяна выжывальнасці - 5,0 ± 0,3 мес. Химиолучевое лячэнне пасля стэнціраванне пухліны стрававода ўдалося правесці толькі аднаму пацыенту. Симультанное хірургічнае ўмяшанне было выканана ў 16 ?? пацыентаў мужчынскага полу. Узроставай дыяпазон вар'іраваў ад 51 да 77 гадоў. Сярэдні ўзрост склаў 61,7 ± 1,8 года. Па гістологіческое структуры ўсе пухліны стрававода былі прадстаўлены плоскоклеточный рак, усе пухліны страўніка - аденокарциномой рознай ступені диф-ференцировки. Стадирования опухолевого працэсу ажыццяўлялася па класіфікацыі TNM (2006),. Статыстычную апрацоўку вынікаў праводзілі з дапамогай праграмы SPSS v.13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) для Windows XP. У 10 пацыентаў быў дыягнаставаны рак страўніка (p T1-4N0-1M0), у 3 - гастроэзофагеальной рак (p T2-3N0-2M0) і ў 3 - рак стрававода (p T3N1M0). У хворых на рак страўніка пэўна радзей дзівіліся регіонарные лімфатычныя вузлы; наадварот, пры лакалізацыі опухолевого працэсу ў страваводзе метастазы выяўляліся ў большинстве835случаев (х2 = 6,329, р = 0,042). Статыстычна значна часцей (12 супраць 4) анкалагічны дыягназ быў устаноўлены ў ходзе паралельнага абследавання ў кардыялагічным стацыянары пры адсутнасці якіх-небудзь скаргаў з боку хворых страўнікава-кішачны тракт (двухбаковы крытэр Фішэра - р = 0,012). У структуры канкуруючых сардэчных захворванняў пераважала стэнакардыя напругі (86,7%) у спалучэнні з сістэмным атэрасклерозам (84,4%) і гемадынамічнымі значным паразай брахиоцефальных сасудаў (60,0%). Інфаркт міякарда ў анамнезе перанеслі 12 (77,8%) пацыентаў - ад 1 да 3 інцыдэнтаў, індэкс - 1,5 ± 0,2. У 3 пацыентаў было выяўлена постинфарктная анеўрызма левага страўнічка. Часовай інтэрвал ад апошняга інфаркту да моманту выкананьня симультанной аперацыі склаў 27,1 ± 7,8 мес. (Ме = 17 мес., Размах выбаркі - ад 3 да 84 мес.). Сочетанное паражэнне сардэчных клапанаў (ад 1 да 3, індэкс - 2 ± 0,3) выяўлены ў 8 (53,3%) чалавек, прычым у 2 з іх гэта было абумоўлена хранічнай рэўматычныя хваробай сэрца. У гэтай групе пэўна часцей меў месца набыты загана мітральнага клапана (87,5%), чым паражэнне аартальнага клапана - 50% (% 2 = 4,5; р = 0,034). У двух выпадках былі прыцягнуты ўсе 3 клапана. 3 (22,2%) пацыента пакутавалі парушэннем сардэчнага рытму ў выглядзе пастаяннай тахисистолия-чэшскі формы мігацельнай ?? арытміі. У 7 (40%) чалавек была артэрыяльная гіпертэнзія з крытычнай ступенню рызыкі развіцця ішэмічных расстройстваў і патрабуе пастаяннага лекавай карэкцыі, у 2 - анеўрызма брушнога аддзела аорты да 50 мм у дыяметры. ФК стэнакардыі напругі вызначалі па класіфікацыі Канадскай асацыяцыі кардыёлагаў ФК-2 у 72% выпадкаў, ФК-1 у 21% і ФК-3 у 7% (х2 = 9,57; р = 0,008). ФК сардэчнай недастатковасці стэнакардыі напругі вызначалі па класіфікацыі Нью-Ёркскай асацыяцыі кардыёлагаў (ОТНА): ОТНА-П (43%) і ОТНА-Ш (43%) класы без дакладных унутрыгуртавых адрозненняў (% 2 = 2,28; р = 0,319). 14 симультанных аперацый праводзіліся ва ўмовах прымянення штучнага кровазвароту (ВК) і толькі ў 2 пацыентаў аорта-каранарнае шунтаванне (АКШ) выконвалася на які працуе сэрца. На першым этапе для вызначэння распаўсюджанасці опухолевого працэсу ўсім больним836производились верхняя сярэдняя лапаро- томия, якая дапаўнялася сагітальнай диафрагмотомии пры паразе стрававода і рэвізія органаў брушной поласці і задняга міжсцення. Пры адсутнасці аддаленых метастазаў і інвазіі пухліны ў іншыя органы доступ дапаўняўся стернотомия-яй і ажыццяўляўся кардыяхірургічны этап аперацыі. У 2 пацыентаў з стенозирующих-твам паразай брахиоцефальных артэрый да дыягнастычнай лапаратаміі праводзілася каротидная эндартерэктомия злева. Реваскуляризация міякарда была выкананая ў 14 пацыентаў, АКШ аутовенозного пратэзамі - у 14, дадатковае мамарокоронарное шунтаванне з левага внутригрудной артэрыяй (МКШ) - у 8, і ў адным выпадку выкарыстоўваўся Графт з левай прамянёвай артэрыі (колькасць шунтов - ад 1 да 4, індэкс - 2,7 ± 0,2). Пластыка анеўрызмы левага страўнічка праводзілася ў 2 пацыентаў, пластыка левага перадсэрдзя - у 2, цыркулярная пластыка левага страўнічка - у аднаго. Карэкцыя затамкавага апарата праводзілася ў 6 чалавек: пратэзаванне аартальнага клапана - у 3 (Планикс Т27 2, SJM-23 - 1), мітральнага - у аднаго (Пла-нікс Т29), пластыка мітральнага клапана - у 3 (Медтоник 25-1, Планкор 30/02), трыку-спидального клапана па Дэ уяго - у 3. у 3 пацыентаў выконвалася камбінаванае ўмяшанне: пластыка мітральнага і трикуспидального клапанаў - у 2, пратэзаванне аартальнага і мітральнага клапанаў з пластыкай трикуспидального клапана па Дэ уяго - у аднаго. На другім этапе выконваліся анкалагічныя аперацыі: дыстальная рэзекцыя страўніка ў 7 пацыентаў, гастрэктомия - у 4, гастрек-томия з рэзекцыяй нижнегрудного аддзела стрававода з дадатковым левабаковым трансторакальная доступам - у аднаго, праксімальная рэзекцыя страўніка з нижнегрудного аддзелам стрававода з дадатковым левабаковым трансторакальная доступам - у аднаго, аперацыя Люіса з правабаковым торакотомного доступам - у 2, езофагектомия абдоминотрансхиатальним доступам з анастамозамі на шыі - у аднаго. Да ускладненняў пасляаперацыйнага перыяду былі аднесены ўсе змены ў стане хворага, якія патрабавалі правядзення дадатковых лячэбных мерапрыемстваў. Працягласць аператыўнага симультанного ўмяшання склала 383,4 ± 14,6 мін. Кардыяхірургічны етапоперации доўжыўся значна менш у параўнанні з часам выканання анкалагічнага этапы - 145,3 ± 7,3 мін супраць 235,6 ± 12,7 мін ^ = 19,8; г. 0,0001). працягласць ВК склала 77,1 ± 3,6 мін, час ішэміі міякарда - 50,4 ± 3,3 мін. аб'ём интраоперационной кровастраты - 421,9 ± 29,2 мл. пасляаперацыйныя ўскладненні паўсталі ў 31,3% выпадкаў. сардэчна-сасудзістыя ўскладненні (посткардиотомний сіндром ў аднаго пацыента і параксізмы мігацельнай ?? арытміі у 2) былі купіраваны шляхам кансерватыўнай тэрапіі. дыястазу руль-томнай раны ў аднаго пацыента было ліквідавана накладаннем другасных швоў. микронесостоятельность шыйнага страваводны-страўнікавага анастамозу ў аднаго пацыента не запатрабавала паўторнага хірургічнага ўмяшання, анастомоз набыў пасля кансерватыўнай супрацьзапаленчай тэрапіі і санацыі пасляаперацыйнай раны без развіцця рубцовай звужэння ў аддаленыя тэрміны. смяротных зыходаў не было. у пасляаперацыйным перыядзе ажыццяўлялася ультрагукавая дыягностыка аб'ёмнага крывацёку сардэчных шунтов: для вянозных шунтов гэты паказчык склаў 40,7 ± 0,6 мл у мін, для внутригрудных артэрый - 48,9 ± 0,8 мл у мін. эфект реваскуляризации дазволіў перайсці ў больш нізкі фк сардэчнай недастатковасці (nyha) 8 пацыентам з iii і ivклассом ў ii клас і 4 з ii класам у i. v4 пацыентаў фк не змяніўся (ii - у 2 чалавек, iii - у 1, iv - у 1). мінімальны тэрмін жыцця пацыентаў пасля аперацыі склаў 4 месяцы, максімальны - 109 месяцаў. у цяперашні час працягваюць назірацца 8 чалавек. аднагадовая выжывальнасць - 80,4 ± 10,2%, трохгадовая - 55,1 ± 14,0%, пяцігадовая - 41,3 ± 15,9%. сярэдняя працягласць жыцця складала 53,0 ± 11,4 мес, медыяна выжывальнасці - 52,0 ± 26,5. атрыманыя дадзеныя можна растлумачыць тым фактам, што ў большасці выпадкаў анкалагічны дыягназ ўсталёўваўся пераважна на стадыі захворвання без паразы рэгіянальных лімфатычных вузлоў пры паралельнага абследавання ў кардыялагічным стацыянары пры адсутнасці спецыфічных скаргаў. у 5 пацыентаў у аддаленыя тэрміны ад 2 да 40 месяцаў быў знойдзены рэцыдыў анкалагічнага захворвання: діссемінація опухолевого працэсу па брушыне - у 2, метастазаў забрюшинных лімфатычных вузлах - у аднаго, метастазы ў печані - у аднаго. карэкцыя сардэчна-судзінкавага захворвання можа выконвацца папярэдне або за адзін раз з хірургічным умяшаннем з нагоды злаякасных наватвораў (этапная і симультанная аперацыі). асноўнымі аргументамі супраць симультанных умяшанняў з'яўляюцца: павышаны рызыка смяротнага зыходу з прычыны вялікага аб'ёму і травматічным аператыўнага ўмяшання высокі рызыка развіцця пасляаперацыйнага крывацёку нязручнасць правядзення радыкальных умяшанняў ў выпадку іх выканання з адзінага руль-томнага доступу (няпоўная лимфодиссек-цыя, рызыка траўматызацыі шунтов з унутраных грудных артэрый) неабходнасць выкарыстання дадатковых аператыўных доступаў; высокі рызыка развіцця вострага рэспіраторнага дыстрэс-сіндрому, эразіўнага гастрыту і вострых язваў страўніка, а таксама неплацежаздольнасці дигистивних анастамозаў з прычыны ацёку слізістай кішачніка; павышаны рызыка диссемина-цыі пухліны падчас кардыяхірургічнага этапу аперацыі з меркаваным зніжэннем выжывальнасці, асабліва пры выкарыстанні штучнага кровазвароту. пры этапныя хірургічным умяшанні адбываецца затрымка анкалагічнай аперацыі (па дадзеных розных аўтараў, ад 12 да 120 дзён), што можа выклікаць прагрэсаванне опухолевого працэсу, развіццё крывацёку з распадаецца пухліны ў межетапном перыядзе на фоне антиагре-гантной тэрапіі пасля аортакаранарнага шунтавання. акрамя таго, відавочныя як рызыка паўторнага наркозу і аператыўнага ўмяшання, так і неабходнасць псіхалагічнага згоды пацыента на другую буйную аперацыю. прыхільнікі симультанных умяшанняў пакідаюць права на этапны падыход у выпадках нестабільнага стану пацыента, патрабуе тэрміновага выканання реваску-ляризации міякарда (кардиогенный шок, ацёк лёгкіх) і пры масіўным знітавальнага працэсе. у цяперашні час да канца не вызначана стаўленне да аперацый ва ўмовах ВК ў пацыентаў са злаякаснымі наватворамі. мінучае прыгнёт імунітэту пасля аперацыі ва ўмовах ВК можа спрыяць прагрэсаванню пухліны нага працэсу, аднак пераканаўчых дадзеных, якія пацвярджаюць гэты факт у выпадку этапнага лячэння злаякасных наватвораў з канкуруючай іБС, не атрымана. виводи1. литература1. мёд. ж. surg. surg. - 2010. - vol.