СУЧАСНЫЯ ПРАДСТАЎЛЕННЯ Аб хірургічнага лячэння ХВОРЫХ немелкоклеточным на рак лёгкага III СТАДЫІ - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? УДК 616.24-006.6-089Б. Е. Полацкі, М. І. Давыдов, І. С. Стилиди, К. К. Лакціонаў, С. М. Волкаў, С. С. Герасімаў, А. К. Аллахвердиев СУЧАСНЫЯ ПРАДСТАЎЛЕННЯ Аб хірургічнага лячэння ХВОРЫХ немелкоклеточным на рак лёгкага III СТАДИИРОНЦ ім. Н. Н. Блахіна РАМН, Масква Лячэнне немелкоклеточнго рака лёгкага (НМРЛ) - адна з найбольш складаных праблем клінічнай анкалогіі. Гэта звязана з наступнымі асаблівасцямі пухліны: 1) НМРЛ - часцей за злаякаснае наватвор і частая прычына смерці ад раку ў мужчын, а таксама адно з самых частых злаякасных новаўтварэнняў у жанчын; 2) НМРЛ ўяўляе сабой марфалагічна неаднастайная групу. Ён уключае плоскоклеточный рак (70-75% выпадкаў), аденокарциному (20-25% выпадкаў) рознай ступені дыферэнцыявання і іншыя, больш рэдкія, формы рака лёгкага. Гэтыя злаякасныя пухліны аб'ядноўваюцца ў групу НМРЛ па арганным прынцыпе і блізкім аддаленым выніках лячэння. Разам з тым кожная марфалагічная форма НМРЛ мае свае асаблівасці клінічнага плыні, лячэння і прагнозу, якія аказваюцца, як правіла, пры групавым рэтраспектыўным аналізе, не праяўляюцца пры малым рака і нівеліруюцца па меры прагрэсавання пухліны. У цэлым гэтыя асаблівасці сёння маюць адноснае практычнае значэнне. Аднак яны вельмі цікавыя ў даследчым плане; 3) у асноўным (70-80% выпадкаў) НМРЛ выяўляецца пры значным местнорегионарном распаўсюдзе і наяўнасці аддаленых метастазаў; 4) НМРЛ малочувствителен да лекавага і прамянёвага лячэння; 5) толькі 10-20% новых хворых могуць быць апераваць, ў 70-80% з іх магчымая радыкальная аперацыя. Сучасная класіфікацыя распаўсюджанасці рака лёгкага ўлічвае памер і лакалізацыю пухліны, наяўнасць рэгіянальных і аддаленых метастазаў (табл. 1). Адэкватнае клінічнае стадирования (з ТКМ) мае на ўвазе дэталёвае абследаванне хворага перад пачаткам лячэння і з'яўляецца асновай ў выбары тактыкі лячэння (з улікам функцыянальных магчымасцяў пацыента). Абследаванне ўключае бронхаскапіі, кампутарную тамаграфію грудной клеткі, медиасти-носкопию, торакоскопию, чрезбронхиальную тонкоигольной аспірацыйнай біяпсіі. Пры вырашэнні пытання аб тактыцы лячэння перавага аддаецца інвазівных метадаў, так як дакладнасць вызначэння внутригрудной распаўсюджанасці пухліны пры іх ужыванні дасягае 95%. Паталагічнае або пасляаперацыйнае стадирование (p TNM) больш дакладна. Яно дазваляе пры неабходнасці дадаць у хірургічнае лячэнне прамянёвай або лекавай тэрапіяй, скарэктаваць тэрміны маніторынгу і з'яўляецца ОПолоцкий Б. Е., Давыдаў М.І., Стилиди І. С., Лакціонаў Да К., Волкаў С. М., Герасімаў С. З ., Аллахвердиев А.К., 2003основой для далейшага вывучэння эфектыўнасці розных метадаў лячэння. На сённяшні дзень адзіным радыкальным метадам лячэння НМРЛ застаецца хірургічны. У сувязі з гэтым пры абследаванні хворага ў першую чаргу вырашаецца пытанне аб магчымасці аперацыі. У адсутнасць агульнавядомых супрацьпаказанняў, звязаных з распаўсюджанасцю пухліны або паніжанымі функцыянальнымі рэзервамі хворага, перавага аддаецца хірургічнаму метаду. Разам з тым яго прымяненне абмежаванае, паколькі да моманту ўстанаўлення дыягназу ў большасці хворых НМРЛ ўжо ёсць мясцова працэс або недиагностируемие микрометастазы. Хірургічны метад максімальна эфектыўны толькі ў хворых НМРЛ ранніх стадый. Пры НМРЛ ША (Т1-ЗШМО, ТЗШМО) і ШВ (Т4№по-бой МО, Тлюбой ШМО) стадый 5-гадовая выжывальнасць складае 15-20 і 10-12% адпаведна. Тактыка лячэння НМРЛ менавіта гэтых стадый, калі могуць прымяняцца хірургічны, прамянёвы і лекавы метады лячэння, з'яўляецца прадметам ажыўленай дыскусіі і актыўных даследаванняў. Хворыя НМРЛ III стадыі - досыць разнастайная група з местнорегионарной распаўсюджанасці пухліны. Разнароднасць з'яўляецца адлюстраваннем якасна розных анкалагічных сітуацый. Аднак існуе нешта, што аб'ядноўвае наватворы, якія адносяцца да III стадыі. Гэта хуткая рэалізацыя аддаленага Субклінічны-га метастазірованія, што вызначае нездавальняючыя вынікі лячэння. Стадыя ША (ТЗШМО, Т1 ЗГОМ0) ША стадыя НМРЛ аб'ядноўвае хворых з рознымі асаблівасцямі першаснай пухліны і метастатического паразы лімфатычных вузлоў 1-га, 2-га (бронхопульмональные лімфатычныя вузлы і лімфатычныя вузлы кораня лёгкага - N1) і 3-га ( ипсилатерально лімфатычныя вузлы міжсцення - N2) парадку. Лімфатычныя вузлы пры ША стадыі могуць быць як адзіночнымі і рухомымі, так і ў выглядзе нерухомых кангламератаў. Табліца 1Современное міжнародная класіфікацыя распаўсюджанасці рака лёгкага (1997) Стадыя 0Тив ИМОМОСтадия 1АЛИОМОСтадия 1ВТ2И0М0Стадия НАТ1И1М0Стадия НВТ2И1М0, ТЗИ0М0Стадия ШАТ1-3№М0, ТЗИ1М0Стадия ШВТпюбой ИЗМО, Т4№любой М0Стадия IVТлюбой Мпюбой МИВибор лячэбнай тактыкі пры HMPJIIIIA стадыі - вельмі складаная задача, паколькі падстаў казаць аб біялагічнае радыкалізме аперацыі ў гэтым выпадку яшчэ менш, чым пры менш распаўсюджаных пухлінах. Пацыентаў гэтай групы часцей за ўсё можна лічыць ўмоўна операбельным. Калі ў аперацыі балюча адмоўлена, варта адразу планаваць дадатковае выкарыстанне прамянёвай або хіміятэрапіі, арсенал якой у апошнія гады папоўніўся новымі прэпаратамі і схемамі. Паслядоўнасць прымянення гэтых метадаў лячэння пры IIIA стадыі з'яўляецца прадметам навуковых даследаванняў. Традыцыйна лячэнне гэтых хворых ўяўляла сабой спалучэнне аперацыі і часцей прамянёвай, радзей - хіміятэрапіі, або абмяжоўвалася прамянёвай тэрапіяй. Менавіта ў гэтай групе хворых было паказана некаторы перавага камбінаванага лячэння (аперацыя + апрамяненне або апрамяненне + аперацыя) за кошт зніжэння частоты медиастинальных рэцыдываў. Сёння шырока абмяркоўваецца пытанне аб неоадъювантной хіміятэрапіі з выкарыстаннем перш за ўсё вытворных плаціны, гемцитабина, этопозида, таксанов, винорельбина, виндезина, ифосфамида і іншых прэпаратаў. У шэрагу даследаванняў прадэманстравана эфектыўнасць перадаперацыйнай хіміятэрапіі, аказваецца ў памяншэнні пухліны ў 50-70% хворых і павелічэнні выжывальнасці. У 10-15% выпадкаў пасля неоадъювантной полихимиотерапии рэгіструецца поўны эфект, пацверджаны пасляаперацыйных марфалагічных даследаваннем. Менш зразумелым пытанне аб адъювантной хіміятэрапіі пры НМРЛ. Пераканаўчых доказаў яе мэтазгоднасці няма. Да цяперашняга часу гэтая праблема застаецца прадметам клінічных даследаванняў. Так, М. Tonato (2002) паведаміў вынікі мультіцентровое рандомізірованного даследаванні, у якім вывучалася адъювантная хіміятэрапія з выкарыстаннем цисплатина, митомицина і виндезина (MVP) у 1209 хворых НМРЛ I-III стадый. Шматфактарнага аналіз не выявіў пераваг дадзенага варыянту камбінаванага лячэння ў параўнанні з хірургічным ні пры адной з названых стадый. Стадыя IIIB (Тлюбо ШЗМО, Т4Кпюбой М0) Пры IIIB стадыі пухліна распаўсюджваецца на сэрца, инфильтрирует міжсцення, буйныя пасудзіны, трахею, стрававод, пазванкі, біфуркацыі трахеі, Метастазныя ў межах долі лёгкага, утворыць злаякасны выпат, Метастазныя ў контралатеральных лімфатычныя вузлы міжсцення або супрацьлеглага кораня лёгкага, предлестничние або надключичные лімфавузлы. Пры НМРЛ IIIB стадыі хірургічнае лячэнне, як правіла, не праводзіцца, так як не забяспечвае адэкватнага лячэбнага эфекту. Стандартам лячэння гэтай стадыі НМРЛ ў цяперашні час лічыцца химиолучевое лячэння. Нягледзячы на ??невысокую эфектыўнасць монохимиотерапии вытворнымі плаціны (10-20% выпадкаў), яны з'яўляюцца асновай хіміятэрапіі НМРЛ. Прымяненне вытворных плаціны ў камбінацыі з іншымі цытастатыкаў дазваляе не толькі атрымаць клінічны эфект (як правіла, частковую рэмісію) у 25- 30% хворых, але і некалькі павялічыць выжывальнасць (обичнона некалькі месяцаў). Медыяна выжывальнасці хворых распаўсюджаным НМРЛ, якія атрымліваюць камбінаваную хіміётэрапію, складае 6-8 мес і толькі 20-30% хворых жывуць больш за 1 года. Важнае месца ў комплексным лячэнні НМРЛ займае прамянёвая тэрапія. На 35-й сесіі ASCO у 1999 г. W. Curran выразна сфармуляваў палажэнне аб тым, што пры добрым агульным стане хворых у адсутнасць выяўленага падзення масы цела спалучэнне камбінаванай платиносодержащих хіміятэрапіі з апрамяненнем павялічвае выжывальнасць пры НМРЛ III стадыі у параўнанні з ужываннем толькі прамянёвай тэрапіі. У хворых НМРЛ II1B стадыі пры нездавальняючым агульным стане лячэнне абмяжоўваецца сімптаматычнай і / або паліятыўнай прамянёвай тэрапіяй. Разам з тым з'яўляюцца працы, у якіх прыводзяцца звесткі аб уключэнні хірургічнага метаду ў лячэнні гэтых хворых. Прадстаўленым S. Iacobelli et al. (2001), 21 пацыенту НМРЛ IIIB стадыі пасля эксплоративной торакотомии былі праведзены 3 курса хіміятэрапіі з выкарыстаннем цисплатина, эпирубицина і винорельбина. Эфект адзначаны ў 55% ?? хворых. Паўторная торакотомия выканана 12 хворым, у 9 выпадках (75%) аперацыя была радыкальнай. Цікавыя дадзеныя прыводзяць D. Grunewald et al. (2001). У іх даследаванне былі ўключаны 40 пацыентаў НМРЛ ШВ стадыі. Перадаперацыйную стадирования праведзена на падставе дадзеных медиастиноскопии або эксплоративной торакотомии. Неоадъювантная лячэнне ўключала 2 цыклу хіміятэрапіі цисплатином, фторурацилом і він-бластином і апраменьванне ў дозе 42 Гр (2 сеансу). Пацыенты з клінічнай адказам былі праапераваны. Мінімальная працягласць жыцця складала 48 мес. У 73% хворых адзначаны эфект ад неоадъювантного лячэння. Аперацыя ў вызначаным аб'ёме выканана 23 (58%) пацыентам. Два пацыента памерлі ў найбліжэйшай пасляаперацыйным перыядзе. У 4 хворых пры пасляаперацыйным марфалагічным даследаванні адзначана поўны эфект ад перадаперацыйнай лячэння. Агульная 5-гадовая выжывальнасць склала 19%, пасля радыкальных аперацый - 28%, пры адсутнасці метастазаў у лімфавузлы міжсцення - 42%. Асноўным клінічным фактарам прагнозу пры НМРЛ з'яўляецца наяўнасць метастазаў у внутригрудных лімфатычныя вузлы, асабліва лімфатычныя вузлы міжсцення. Гэты фактар ??прагнозу з вялікай верагоднасцю сведчыць аб наяўнасці аддаленых микрометастазов. У сувязі з гэтым на сённяшні дзень лепшыя аддаленыя вынікі (5-гадовая выжывальнасць 30% і больш) атрыманы пры лячэнні НМРЛ ў адсутнасць паразы лімфатычных вузлоў міжсцення незалежна ад значэння сімвала Т. Гэта тычыцца пухлін, ўрастаюць у грудную сценку, дыяфрагму, Карыну і перыкарда. Такім чынам, хірургічнае лячэнне пасля хіміятэрапіі НМРЛ ШВ стадыі можа разглядацца як метад локорегионарного кантролю .. Відавочна, што пры НМРЛ III стадыі звычайна выконваецца пневмонэктомия (магчымая і лобэктомия) і высокае лік паліятыўнага аперацый. Аперацыі, якія прэтэндуюць на радыкальнасць, павінны суправаджацца медиастинальной Табліца 2группа назірання (1965-1999) Колькасць хворых III стадия895 (32,3) 111А стадия598 (66,8) ШВ стадия297 (33,2) Памерла пасля операции61 (6,8) прасачу у аддаленыя сроки804 (89,9) Радыкальныя операции529 (59,1) паліятыўнага операции124 (13,8) эксплоративной операции242 (27,1) Агульная резектабельность69,6% Тут і ў табл. 3 дужках пазначаны працэнты. лимфодиссекцией і пры неабходнасці рэзекцыяй здзіўленых суседніх органаў. Перш за ўсё размова ідзе пра рэзекцыі перыкарда, буйных сасудаў (часцей краёвай, радзей - цыркулярнай рэзекцыі верхняй полай вены і лёгачнай артэрыі), перадсэрдзя, грудной сценкі і дыяфрагмы, біфуркацыі трахеі (клінаватай або цыркулярнай). Методыкі гэтых аперацый распрацаваны, але з-за тэхнічных складанасцяў іх ужыванне абмежавана не толькі анкалагічнай сітуацыяй, але і магчымасцямі хірурга, анестэзіялагічнай дапамогі і пасляаперацыйнымі ўскладненнямі. Б. вгипеша І і соавт. Табліца 3Динамика резектабельности і лятальнасці (1960-1999) лічаць, што пры НМРЛ III стадыі патэнцыйна операбельным ёсць хворыя з паразай лёгачнай артэрыі (у тым ліку интраперикардиальним), трахеі, Карыны, левага перадсэрдзя, верхняй полай вены і метастазамі ў лімфатычныя вузлы ўзроўню N3. Неоперабельная гэтыя аўтары лічаць выпадкі, калі назіраюцца адсеў па плевры і перыкарда, дыфузнае паражэнне міжсцення, інфільтрацыя сэрца (выключаючы левае перадсэрдзе), паражэнне пазванкоў і урастанне ў стрававод. Крытэрыі операбельным і резектабельности местнораспространенного НМРЛ залежаць ад установак клінікі, вопыту хірурга і магчымасцяў ўдакладняючай дыягностыкі. На наш погляд, 35-гадовы вопыт РОНЦ ім. Н. Н. Блахіна РАМН наглядна адлюстроўвае магчымасці і вынікі хірургічнага лячэння НМРЛ III стадыі (табл. 2). За гэты перыяд было прааперавана 895 хворых (32,3% з 2275 хворых) НМРЛ III стадыі. Заканамерна адзначана адносна нізкая резектабельность (69,6%) і магчымасць радыкальных аперацый толькі ў 59,1% хворых. Аднак вывучэнне матэрыялу ў дынаміку дэманструе выяўленыя станоўчыя тэндэнцыі. За апошняе дзесяцігоддзе вырасла резектабельность як пры ША (на 22,3%), так і пры ШВ (больш чым у 2,5 разы) стадыі, павысілася частата выканання радыкальных аперацый (на 20,8 і 25,5% адпаведна), значна знізілася колькасць експлоративнихторакотомий (табл. 3). Гэтыя поспехі звязаны перш за ўсё з змяненнем ідэалогіі хірургічнага метаду, развіццём хірургічных тэхналогій, павышэннем ўзроўню індывідуальнай аператыўнай тэхнікі, распрацоўкай і ўкараненнем сістэматычнай медиастинальной цэлым-фодиссекции, павышэннем ўзроўню анестэзіялагічнай дапамогі і пасляаперацыйнага вядзення хворых. Характар ??операции1960--19891990-1999III стадыя Радикальние316 (54,7) резектабельность 66,6% 213 (64,5) резектабельность 81,6% Паллиативние69 (11,9) -54 (17,1) -Пробние193 (33,4) -58 (18,4) -Летальность39 / 578 (6,7) 21/315 (6,7) ША стадыя Радикальние285 (65,9) резектабельность 77,5% 143 (86,7) резектабельность 98,8% Паллиативние50 ( 11,6) 20 (12,1) -Пробние97 (22,5) 2 (1,2) -Летальность29 / 432 (6,7) 16/165 (9,6) р 0,05ШВ стадыя Радикальние31 (21,2) резектабельность 24,2% 70 (46,7) резектабельность 66,6% Паллиативние19 (13) 34 (22,7) -Пробние96 (75,8) 56 (30,6) - Летальность10 / 146 (6, 8) 5/150 (3,3) р 0,053,1% 48,5% 48,1% 16,6% 26,9% 53,0% стадыя I ПА стадыя IIIB стадыя Мал. 1. Размеркаванне хворых НМРЛ III стадыі па аб'ёме аперацыі. I- пневмонэктомия; II - лобэктомия; III - абмежаваная рэзекцыя; IV - пробная аперацыя. Варта падкрэсліць, што, нягледзячы на ??значнае павелічэнне ўзросту аперыраваных хворых і аб'ёму выконваемых аперацый, пасляаперацыйная смяротнасць застаецца досыць стабільнай. Метастазы ў внутригрудных лімфатычныя вузлы адсутнічаюць толькі ў 6,8% хворых, лімфатычныя вузлы ўзроўню N1 былі ўражаны толькі ў 14,0%. У пераважнай большасці апераваных (79,2%) былі метастазы ў лімфатычныя вузлы міжсцення як ипсилатерально (N2, 76,8% хворых), так і контралатеральных (N3, 2,4% хворых). Суадносіны колькасці хворых мужчын і жанчын (9: 1), а таксама частата плоскоклеточного і аденогенный рака (77,4 і 22,6% адпаведна) адпавядаюць такім для рака лёгкага ў цэлым. Заканамерна, што хворым НМРЛ III стадыі выконваюцца пераважна пневмонэктомии (мал. 1). Відавочна, што 5-гадовая выжывальнасць пры НМРЛ III стадыі з'яўляецца выніковай, як правіла, комплекснага лячэння, у якім хірургічны метад займае важнае месца. Па меры прагрэсавання пухліны прымяняюцца хіміётэрапія і прамянёвая лячэнне. На жаль, наш матэрыял не з'яўляецца рандомізірованное, хоць адлюстроўвае заканамернасці, характэрныя для гэтай распаўсюджанасці пухліны. Мал. 2. Выжывальнасць хворых НМРЛ III стадыі пасля радыкальнага хірургічнага лечения.1- ШВ стадыя; 2 - Ша стадыя. У цэлым вынікі лячэння НМРЛ П1А і ШВ стадый маласуцяшальны нават у хворых, якія перанеслі радыкальную аперацыю. Пэўна не адрозніваюцца ні 3-гадовы (38,0 і 29,8% адпаведна), ні 5-гадовая (22,6 і 19,5% адпаведна) выжывальнасць (мал. 2). Вывучэнне выжывальнасці хворых НМРЛ Н1А стадыі ў залежнасці ад узроўню метастатического паражэння внутригрудных лімфавузлоў (N1 або N2) не выявіла адрозненняў (мал. 3). У той жа час паказальная тэндэнцыя павышэння выжывальнасці ў апошняе дзесяцігоддзе (мал. 4). Пры НМРЛ ШВ стадыі значнае павелічэнне 5-гадовай выжывальнасці адзначаецца, калі адсутнічаюць метастазы ў лімфатычныя вузлы міжсцення (Т4М) М0; як правіла, гэта хворыя з паразай Карыны, 35,2%). Пры паразе гэтых лімфатычных вузлоў 5-гадовая выжывальнасць зніжаецца да 6,3% (мал. 5). У апошняе дзесяцігоддзе адзначана тэндэнцыя да паляпшэння вынікаў лячэння НМРЛ ШВ стадыі (мал. 6). Яна звязана перш за ўсё з тым, што мы сталі актыўна апераваць хворых з паразай Карыны без метастазаў у внутригрудных лімфатычныя вузлы. Не прэтэндуючы на ??дакладнасць, так як нашы назірання не рандомізірованный, мы з пэўнай доляй верагоднасці Мал. 3. Выжывальнасць хворых НМРЛ IIIA стадыі пасля радыкальнага хірургічнага лечения.1 - T1 -3N2M0; 2 - ША стадыя; 3 - T3N1 МО. можам сказаць пра паляпшэнне 5-гадовай выжывальнасці хворых НМРЛ III стадыі пасля радыкальнай аперацыі, дапоўненай прамянёвай лячэннем (мал. 7). Адным з ключавых пытанняў хірургічнага лячэння рака лёгкага з'яўляецца пытанне аб выкананні так званых «пашыраных аперацый». Мал. Мал. Мал. Мал. Мал. установах. Виводи1. Мал. Мал. Мал. - 2002. - Vol. - 1996. - Vol. Surg. Surg. - 2001. - Vol. Surg. - 2001. - Vol. - Vol. Surg. Surg. - Vol. Surg. - 2002. - Vol. Surg. - 2001. - Vol. - 2002. - Vol. Oncol. - 2002. - Vol. Surg.