хірургічнае лячэнне ішэмічнай хваробы сэрца

Ішэмічная хвароба сэрца захворванне, пры якім адбываецца паражэнне каранарных артэрый сэрца, у выніку чаго парушаецца яго кровазабеспячэнне. Асноўнай прычынай стенозирования каранарных артэрый з'яўляецца атэрасклероз захворвання сценкі артэрыі са складаным патагенезам і шматлікімі фактарамі рызыкі, фінальнымі стадыямі якога з'яўляюцца: а) фарміраванне атэрасклератычнай бляшкі, вырывалася ў прасвет, а таксама б) атеротромбоза, т . Е. Востры трамбоз ў месцы пашкоджанні покрыўкі бляшкі, стварае механічнае перашкода каранарнага крывацёку. Следствам гэтага з'яўляецца мінучая (транзістарных) або працяглая, пастаянная ішэмія. Эпідэміялогія ИБСИБС адно з самых важных у эпідэміялагічным стаўленні захворванняў, паколькі яна з'яўляецца самай распаўсюджанай прычынай смерці насельніцтва эканамічна развітых краін. Так, у Еўропе ўзровень з'яўлення новых выпадкаў стэнакардыі напругі штогод складае прыкладна 0.5% насельніцтва ва ўзросце старэйшыя за 40 гадоў. У структуры смяротнасці ад сардэчна-сасудзiстых захворванняў у Расіі на долю ИБС прыходзіцца 55%. Клінічнымі варыянтамі плыні ИБС з'яўляюцца: Раптоўная смерць Стэнакардыя напружання Інфаркт міякарда Постинфарктный Парушэнне рытму і праводнасці Сардэчная недастатковасць «Нямая» ішэмія Прафілактыка Першасная прафілактыка прадугледжвае ўхіленне мадыфікуюцца (т. Е Што ўхіляюцца) фактараў рызыкі: барацьбу з курэннем, гіперліпідемія, залішняй вагой, нармалізацыю артэрыяльнага ціску і цукру крыві, рэгулярныя фізічныя нагрузкі аэробнага тыпу. Абгрунтаванасць агрэсіўнай гиполипидемической тэрапіі пры адсутнасці клінікі ИБС вельмі дискутабельна. Прынцыпы другаснай прафілактыкі дарэчы выкласці ў раздзеле «Вядзенне хворага пасля аперацыі». Дыягностыка Стандартная дыягностыка ИБС пры стабільным плыні ўключае ў сябе: 1) ідэнтыфікацыя болі ў грудной клетцы як стэнакардыі (узровень першаснага медыцынскага звяна па месцы жыхарства); 2) пацверджанне дыягназу і якасна-колькасная адзнака ішэміі пры правядзенні нагрузачнай пробы (узровень кардыялагічных дыспансераў па месцы жыхарства), 3) пры значнай ішэміі правядзення каранарнай ангіяграфіі і выбар далейшай тактыкі (узровень спецыялізаваных медыцынскіх цэнтраў рэгіянальнага ўзроўню). Лячэнне Магчымыя 3 віду лячэння ИБС: медыкаментозны, эндаваскулярны і хірургічны. Медыкаментознае лячэнне ИБС грунтуецца на наступных прынцыпах: Устараненне фактараў рызыкі: поўная адмова ад курэння, нармалізацыя ўзроўню халестэрыну крыві з дапамогай жорсткай дыеты і актыўнага гиполипидемической тэрапіі (мэтавай ўзровень халестэрыну ліпапратэінаў нізкай шчыльнасці ў межах 2.6ммоль / л), барацьба з лішнім вагой, адэкватнае лячэння гіпертэнзіі і дыябету. Адэкватная антитромботическая тэрапія (аспірын, клопидогрел, пры неабходнасці гранітны і нефракционированный гепарын, пры неабходнасці двух-і трехкомпонентной тэрапія). Прэпараты, якія ўплываюць на гемадынаміку (памяншэнне преднагрузки і постнагрузки з мэтай змяншэння патрэбнасці міякарда ў кіслародзе): нітраты ўнутр і нутравенна, в-блокаторы, антаганісты кальцыя, камбінаваная тэрапія. Эндаваскулярныя лячэнне чрескожная транслюминальная каранарная ангіяпластыка і стэнціраванне каранарных артэрый. Хірургічнае лячэнне ИБСПоказания да каранарнага шунтавання сфармуляваны на аснове прынцыпаў доказнай медыцыны. Паказанні I класа: заснаваныя на дакладных доказах або поўным адзінстве меркаванняў экспертаў аб тым, што КШ у гэтым выпадку мэтазгодна, карысна і эфектыўна. Паказанні II класа: заснаваныя на супярэчлівых доказах або розных меркаваннях экспертаў аб тым, што ў дадзеным выпадку КШ мэтазгодна, карысна і эфектыўна (IIa пераважаюць думкі "за", IIb пераважаюць думкі «супраць»). Паказанні III класа: заснаваныя на доказах або адзінства меркаванняў экспертаў аб тым, што КШ у дадзеным выпадку мэтазгодна, карысным і эфектыўным. Паказанні да аперацыі КШ ў асобных клінічных падгрупах А. бессімптомна пацыенты і пацыенты з памяркоўнымі праявамі стабільнай стэнакардыі Класс IСтеноз ствала лка 50%. Эквівалент стэнозу ствала лка: праксімальныя стэнозы ПНА і ОА 70%. Трехсосудистом паражэнне + зніжэнне функцыі ЛЖ (ФВ 50%). клас iia праксімальных стэноз ПНА пры адно-або двухсосудистом паразе. становіцца класам i пры ФВ 50%. клас iib адно-або двухсосудистое паражэнне без праксімальным стэнозу ПНА. становіцца класам i пры даказанай вялікай зоне ішэміі жыццяздольнага міякарда ў басейне здзіўленых артэрый. б. пацыенты са стабільнай стэнакардыяй клас iстеноз ствала 50%. эквівалент стэнозу ствала лка: праксімальныя стэнозы ПНА і ОА 70%. трехсосудистом паражэнне + зніжэнне функцыі ЛЖ (ФВ 50%). двухсосудистое паразу пры праксімальным стэнозе ПНА + зніжэнне функцыі ЛЖ (ФВ 50%) або + даказаная зона ішэміі. адно-або двухсосудистое паражэнне без праксімальным стэнозу ПНА, але пры наяўнасці вялікага аб'ёму жыццяздольнага міякарда ў басейне здзіўленых артэрый. цяжкая стэнакардыя, рефрактерной да максімальнай медыкаментознай тэрапіі. клас IIА праксімальных стэноз ПНА пры паўторным паразы. становіцца класам i пры ФВ 50% або даказанай выяўленай ішэміі. адно-або двухсосудистое паражэнне без праксімальным стэнозу ПНА пры наяўнасці сярэдняга аб'ёму жыццяздольнага міякарда і пацверджанай ішэміі. клас iiiодно- або двухсосудистое паражэнне без праксімальным стэнозу ПНА, пры адсутнасці адэкватнай тэрапіі ў спалучэнні з такімі прыкметамі: невялікі аб'ём жыццяздольнага міякарда илиотсутствие прыкмет ішэміі. памежныя (50-60%) стэноз каранарных артэрый пры адсутнасці прыкмет ішэміі, нязначныя стэноз. ст. пацыенты з нестабільнай стэнакардыяй і інфарктам міякарда без уздымаў stкласс iстеноз ствала 50%. эквівалент стэнозу ствала лка. трехсосудистом паразу. ішэмія, рефрактерной да медыкаментознай тэрапіі. клас iia адно-або двухсосудистое паражэнне з праксімальных стэнозам ПНА. становіцца класам i пры вялікім аб'ёме жыццяздольнага міякарда ў басейне здзіўленых артэрый. клас iib адно-або двухсосудистое паражэнне без стэнозу ПНА. г. пацыенты з інфарктам міякарда c элевацией stкласс iекстренное кш паказана толькі ў наступных выпадках: захоўваюцца болевы сіндром ці нестабільнасць гемадынамікі пры няўдалай ангіяпластыкі, або, калі ангипластика немагчымая; развіліся механічныя ўскладненні ім (парывы ??сценкі або міжжалудачкавай перагародкі, вострая мітральны недастатковасць) кардиогенный шок, развіваецца на працягу 36 гадзін пасля пачатку ім у хворых маладзейшы за 70 гадоў, калі каранарная анатомія дазваляе выканаць реваскуляризацию, якая можа быць ажыццёўлена на працягу 18 гадзін ад пачатку шоку, з улікам магчымых супрацьпаказанняў, думкі пацыента і асаблівасцяў каранарнай анатоміі; пагрозлівая жыцці жалудачкавай арытмія пры наяўнасці стэнозу стала лка 50% і / або трехсосудистом паразу. клас IIА кш ў якасці першаснай реперфузии ў раннія тэрміны ад пачатку ім з элевацией сегмента st (6-12 гадзін) пры наяўнасці даступнай каранарнай анатоміі, калі не паказаны або беспаспяховыя трамбалізіс або ангіяпластыка. клас iiiнесмотря на існуючую стэнакардыяй, рызыцы падвяргаецца невялікі аб'ём міякарда і няма нестабільнасці гемадынамікі. в. пацыенты са зніжанай функцыяй лжкласс iстеноз ствала 50%. эквівалент стэнозу ствала лка. праксімальных стэноз ПНА пры двух і трехсосудистом паразе. клас iia зніжэнне помпавай функцыі ЛЖ пры наяўнасці вялікага аб'ёму гибернированного міякарда, за выключэннем варыянтаў класа i. клас iiiснижение помпавай функцыі ЛЖ, без клінікі стэнакардыі, пры адсутнасці значнага аб'ёму гибернированного міякарда. супрацьпаказанні да аперацыі акрамя агульных супрацьпаказанняў да любога планавым аператыўнаму ўмяшанню, гаворыцца пра высокі аперацыйным рызыцы. методыкі хірургічнага лячэння ў цяперашні час можна вылучыць наступныя асноўныя разнавіднасці аперацыі прамой реваскуляризации міякарда стандартная аперацыя каранарнага шунтавання выконваецца з сярэдняй стернотомии з выкарыстаннем штучнага кровазвароту (ВК), на спыненым сэрцы. аперацыя каранарнага шунтавання без выкарыстання штучнага кровазвароту (у англамоўнай літаратуры opcab off-pump coronary artery bypass), з сярэдняй стернотомии на які працуе сэрца. мінімальна інвазівных каранарнае шунтаванне (Мікша) выконваецца як правіла з левабаковай пярэдне-бакавой торакотомии, без выкарыстання ВК, на які працуе сэрца. Мікша і ангіяпластыка каранарных артэрый ( «гібрыдная реваскуляризация») выконваецца, як правіла, пры 2-х сасудзістай паразе каранарнага рэчышча. праз 1-7 дзён пасля Мікша праводзіцца ангіяпластыка другі здзіўленай артэрыі, апісана і адваротнае спалучэнне. каранарнае шунтаванне «аконным» доступам (у англамоўнай літаратуры аперацыя атрымала назву «port-access») праводзіцца праз некалькі невялікіх разрэзаў пад эндаскапічным кантролем, са штучным кровазваротам праз сцегнавыя пасудзіны і ва ўмовах кардиоплегии. аперацыйная лятальнасць у большасці кардыяхірургічных клінік развітых краін аперацыйная лятальнасць пры каранарнага шунтавання ў неосложненных выпадках не перавышае 1-2%. лятальнасць пры экстранных аперацыях (на фоне вострага каранарнага сіндрому) падвышаецца да 5-10%, пры паўторных умяшаннях складае 6-9%. ўскладненні да найбольш значным і частым сардэчна-судзінкавых ускладненняў кш адносяцца: периоперационного ім (частата па дадзеных розных аўтараў ад 3 да 10%), у т. ч. з ускладненнямі выглядзе кардиогенного шоку і жизнеугрожающих парушэнняў рытму сэрца; якая захоўваецца, нягледзячы на ??реваскуляризацию, выяўленая сардэчная недастатковасць ў хворых з зыходнай леважалудачкавай дысфункцыяй; тампанада сэрца; артэрыяльная гіпатанія як праявы шоку, тампанады, гиповолемии, крывацёку або лш-недастатковасці перадсардэчна і жалудачкавыя парушэнні рытму сэрца, блакады. тэрміны непрацаздольнасці лічыцца мэтазгодным вызначаць тэрмін непрацаздольнасці хворага пасля аперацыі на адкрытым сэрцы з штучным кровазваротам пры фізічнай працы тэрмінамі поўнага зрашчэнне грудзіны (4 месяцы), у працаўнікоў разумовай працы і пры вольным працоўным графіку тэрмінамі знікнення пасляаперацыйнай астенизация (у большасці выпадкаў 1,5- 2 мес.). пасляаперацыйнае вядзенне хворага прынцыпы вядзення пацыента ў аддзяленні: ранняя актывізацыя (пацыент актыўна садзіцца, ўстае з 2-х сутак пасля аперацыі), лячэбная фізкультура, дыхальная гімнастыка з падключэннем малодшага медперсаналу і сваякоў, маніторынг ЭКГ на працягу 1-2 сутак пасля пераводу з аддзялення рэанімацыі , абавязковае эластычнае бінтаванне ніжніх канечнасцяў з пераходам на нашэнне кампрэсійнага трыкатажу. медыкаментозная тэрапія: антитромботическая, антыбіётык + супрацьгрыбковы прэпарат, в-блокаторы (як урежает і для прафілактыкі парушэнняў рытму), агрэсіўная карэкцыя гипокалиемии, пры неабходнасці антіарітміческое тэрапія, муколітікі, абавязкова прафілактычная протівоязвенного тэрапія, лячэнне спадарожнай паталогіі, сімптаматычная тэрапія (абязбольванне і інш.), пры адсутнасці супрацьпаказанняў несцероідные супрацьзапаленчыя прэпараты. прагноз у розных групах хворых пяцігадовая выжывальнасць пасля кш складае 92%, дзесяцігадовая 81%, пятнаццацігадовая 66%. ў пераважнай большасці хворых адзначана значнае паляпшэнне якасці жыцця: поўнае знікненне стэнакардыі і вяртанне да працоўнай дзейнасці. 40-гадовы вопыт пасляаперацыйнага назірання хворых сведчыць аб паступовым зніжэнні станоўчага эфекту аперацыі і пагаршэнні якасці жыцця.