СПОСАБ хірургічнага лячэння цэнтральную кіла міжхрыбеткавага дыска НА паяснічнага аддзела пазваночніка - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? СПОСАБ хірургічнага лячэння цэнтральную кіла міжхрыбеткавага дыска НА паяснічнага аддзела пазваночніка. Т. Сампо, Н. В. Загараднай, М. ДЖ. Абакиров, А. А. лаку, А. Б. Дубаў, Ю. В. Шышкін Кафедра траўматалогіі і артапедыі Расійскі універсітэт дружбы народаў вул. Велазаводскі, 1/1, Масква, Расія, 109280В дадзеным артыкуле апісаны новы метад лячэння цэнтральных кіл паяснічнага аддзела пазваночніка ў параўнанні з іншымі метадамі пярэдняй і задняй дэкампрэсіі дурального мяшка. Паказанні і супрацьпаказанні да згаданага метаду, перавагу і недахопы існуючых метадаў у лячэнні стэнозаў хрыбетнага канала. Ключавыя словы: кіла дыска, пазваночнік, дэкампрэсія, стабілізацыя. Дэгенератыўных астэахандроз паяснічнага аддзела пазваночніка, ускладнены Карашковым сіндромам на фоне кіл межпозвонковых дыскаў, па дадзеных JW Frymor, складае 71-80% усіх захворванняў перыферычнай нервовай сістэмы. Такім чынам, нягледзячы на ??ўдасканаленне хірургічнай тэхнікі, лячэнне кіл межпозвонковых дыскаў застаецца актуальнай праблемай. Паяснічны астэахандроз ў структуры захворвання насельніцтва Расіі займае першае месца па ліку дзён непрацаздольнасці, які складае 48- 55%, а ў агульнай структуры інваліднасці па прычыне захворванняў касцёва-сустаўнай сістэмы 21%. Каля 50% здзелак нейрахірургічнага профілю праводзіцца з нагоды паяснічных межпозвонковых кіл, што прывяло да павелічэння колькасці аператыўнага ўмяшання і выкарыстання розных метадаў хірургічнага лячэння. Але, нягледзячы на ??ўдасканаленне метадаў дыягностыкі і хірургічнага лячэння, большасць аўтараў адзначаюць удалыя вынікі толькі ў 68-86%. Існуюць розныя падыходы да аператыўнага лячэння цэнтральных кіл межпозвонковых дыскаў паяснічнага аддзела пазваночніка, але які метад лепш і дае менш ускладненняў застаецца адкрытым. На сённяшні дзень сфармавалася некалькі асноўных напрамкаў аператыўнага лячэння паяснічных дискогенных болевых сіндромаў: -задние декомпрессивно-стабілізуючым аперацыі; -передние декомпрессивные і стабілізуючым аперацыі; -пластические перкутантние миниинвазивные аперацыі на міжхрыбтовых дысках. У нейрахірургічнай практыцы адным з распаўсюджаных умяшанняў з'яўляюцца заднія декомпрессивные аперацыі, якія адрозніваюцца паміж сабой аб'ёмам аперацыйнага доступу. Традыцыйнае выдаленне кіл межпозвонковых дыскаў суправаджаецца вялікай траўматызацыяй мяккіх тканін, звязкаў, рэзекцыяй дужак ці нават сустаўных атожылкаў, што значна павялічвае тэрмін знаходжання ў стацыянары, прыводзячы да працяглай рэабілітацыі і інвалідызацыі хворых у 60-70% выпадкаў. Разгледзім гэта на прыкладзе розных методык лячэнняў дэгенератыўных захворванняў паяснічнага аддзела пазваночніка. У 1977 г. нямецкі нейрахірург Caspar, а ў 1978 г. амерыканскі нейрахірург Williams незалежна адзін ад аднаго апублікавалі вынікі выкарыстання мікрахірургічных тэхнікі для выдалення кіл межпозвонковых дыскаў. У наступстве Williams апублікаваў дадзеныя аб лячэнні 532 хворых гэтым метадам і паказаў, што мікрахірургічных дискек-томия дазваляе значна паменшыць аб'ём аперацыйнай траўмы і паскорыць працэс вяртання хворага да звыклай жыццядзейнасці. У цяперашні час шырока выкарыстоўваюць методыку Caspara, якая з'яўляецца сусветным стандартам лячэння кіл межпозвонковых дыскаў паяснічнага аддзела пазваночніка. Пры ўсіх сваіх бясспрэчных вартасцях (малая травматічность, добры агляд внутриканальных структур, высокатэхналагічны інструментар, нізкі працэнт рэцыдываў) аперацыя мае адзін істотны недахоп: дискэктомия на адным або некалькіх узроўнях прыводзіць да памяншэння вышыні міжхрыбеткавага прасторы, і такім чынам, да змены статыкі і дынамікі аперыраванага пазваночных рухальнага сегмента (ПДС). Такога роду змены выклікаюць перагрузкі міжхрыбтовых суставаў, што можа прыводзіць да з'яўлення болевага сіндрому (фасет-сіндрому), а таксама да гіпертрафіі суставаў і звязкаў ПДС, што ў аддаленым пасляаперацыйным перыядзе можа спрыяць развіццю стэнозу латэральных і межпозвонковых каналаў на ўзроўні аперацыі. Акрамя таго, нават пры выкананні малаінвазіўныя хірургічнага ўмяшання адбываецца пашкоджанне цягліц, сустаўна-звязкавага апарата, прыводзіць да нестабільнасці ПДС ў 2-18% назіраннях. Пры маніпуляцыях ў эпидуральном прасторы развіваецца пасляаперацыйны знітавальных працэс, абмяжоўваюцца эпидуральные рэзервовыя прасторы рубцовай тканіны, спінна-мазгавыя карэньчыкі фіксуюцца да сценак хрыбетнага канала, пры гэтым нават нязначныя руху ў пазваночных-рухальным сегменце ў выпадку нестабільнасці могуць выклікаць нацяжэнне і дэфармацыю карэньчыка, рэцыдыў карэньчыкавага сіндрому . Значнае зніжэнне вышыні міжхрыбеткавага прамежку, правакуе змены ў межпозвонковых суставах, сустракаецца ў 20% пацыентаў, якія перанеслі аперацыю мікрахірургічных дыск-эктомии. Для прафілактыкі гэтых ускладненняў неабходна захаванне вышыні міжхрыбеткавага прамежку, што можа быць дасягнута пры выкарыстанні межпозвонковых Кейдж. K. Okuyama et al. (1999 г.), якія выкарыстоўвалі Кейдж з транспедикулярная фіксацыяй па методыцы PLIF (задні паяснічны межтеловой спондилодез), рэтраспектыўна адзначалі неўралагічныя і іншыя пашкоджанні пасля выкананых з выдаленнем міжхрыбтовых суставаў і транспедикулярная фіксацыяй шрубамі ў 148 пацыентаў з дэгенератыўнымі захворваннямі хрыбетніка. Сярэдні ўзрост склаў 59 гадоў (19-80). Наступны перыяд назірання - 3 гады (2-6,5 гадоў). Усяго адзначана 91 ўскладненні ў 75 выпадках. Прыводзяцца наступныя ўскладненні: неўралагічныя парушэнні, ликворея, безгрунтоўнасць канструкцыі (частковае зрушэнне, расхістванне, паломка вінтоў), страта карэкцыі зрушанага пазванка, глыбокая інфекцыя. Аўтары робяць выснову, што PLIF, выкананы з выдаленнем міжхрыбтовых суставаў і транспедикулярная фиксациивинтами, дае добры стабілізуе эфект. Аднак высокая частата ускладненняў, асабліва неўралагічных, да гэтага часу адмоўным бокам метаду, у прыватнасці пры лячэнні дэгенератыўных захворванняў пазваночніка з задняга доступу. Такім чынам, зыходзячы з вышэйпералічанага, можна сказаць наступнае, што пры заднім доступе ў выпадку мікрахірургічных дискэктомии па Caspar або пры выдаленні кілы з устаноўкай Кейджа ў межтелового прастору даводзіцца раскрываць канал як па задняй, так і па пярэдняй яе сценкі, грызці заднія апорныя структуры, што само па сабе з'яўляецца траўматычным умяшаннем, якое прыводзіць да нестабільнасці з наступным адукацыяй рубцовай-знітавальных працэсу. Акрамя таго, для фарміравання пярэдняга межтелового спондей-лодеза неабходна дзве ўмовы: добрае касцяное ложа (выдаленне склерозирован ных якiя зачыняюцца, пласцін) і аутокостью для адукацыі добрага блока паміж целамі пазванкоў. Для хірургічнага лячэння паяснічнага астэахандрозу выкарыстоўваецца пярэдні внебрюшинный доступ, распрацаваны В. Д. Чаклина ў 1931-1933 гг., Перайначаныя А. І. аснаджаючы і названы «радыкальнай пярэдняй дискэктомии». Лічыцца, што перавага гэтага метаду складаецца ў тым, што не даводзіцца ажыццяўляць тракцию карэньчыка і дурального мяшка, межтеловой спондилодез прадухіляе магчымую нестабільнасць у пазваночных-рухальным сегменце. Пярэдняя дискэктомия з спондилодезом праводзіцца рэдка і па дадзеных некаторых аўтараў складае 4% ад усіх аперацый з нагоды астэахандрозу хрыбетніка. Паказаннем да яе служыць цэнтральная кіла міжхрыбеткавага дыска ў спалучэнні з дискогенной нестабільнасцю. Дадзеная методыка патрабуе доўгага рэабілітацыйнага перыяду ад 6-18 тыдняў, што робіць гэтую методыку непрывабнай пры выбары метаду лячэння. Альтэрнатыва гэтаму метаду з'яўляецца пярэдняя дэкампрэсія і ўстаноўка мегакейджев праз міні-ALIF доступ, які мае шэраг пераваг, адно з якіх, гэта ранняя актывізацыя і працаздольнасць хворага (мал. 1). Але і гэты метад не пазбаўлены недахопаў, добрыя вынікі, атрыманыя ў раннім пасляаперацыйным перыядзе, у далейшым могуць прывесці да зніжэння вышыні міжхрыбеткавага прамежку (мал. 2). Пры выдаленні якiя зачыняюцца, пласцін ствараецца добрае касцяное ложа, але няма ўмоў для захавання межтелового прамежку, так як мегакейдж прасядае ў губчатай костка цела пазванка. Такім чынам, дзеянне разьбовай часткі мегакейджев на губчатай тканіна тэл пазванкоў застаецца неадназначным, адпаведна, пры выяўленым астэапарозе гэтая методыка мае абмежаванні. Мэтай нашага даследавання было, улічваючы перавагі і недахопы вышэйпералічаных методык лячэнняў дэгенератыўных захворванняў паяснічнага аддзела пазваночніка, максімальна знізіць хірургічнае ўздзеянне на пазваночны канал і апорныя структуры хрыбетніка (дуг). Для гэтага быў распрацаваны хірургічны спосаб лячэння цэнтральных кіл міжхрыбеткавага дыска на паяснічным аддзеле хрыбетніка, які складаецца ў тым, што першым этапам усталёўваецца транспедикулярная фіксацыя на вышэй- ніжэйлеглы пазванок і вырабляецца дистракция без выкрыцця хрыбетнага канала; другім этапам праводзіцца пярэдняй бакавой спондилодез на паказаным узроўні. Мал. 1. Пасля аперацыі Мал. 2. Праз 6 месяцаў Клінічны прыклад. Хворая М. 38 гадоў паступіла ў аддзяленне артапедыі ГКБ № 13 г. Масквы са скаргамі на выяўленыя болі ў паяснічным аддзеле пазваночніка з иррадиацией боляў па вонкавай паверхні левага сцягна, на здранцвенне, на атрафію канечнасці. Болі ў назе турбуюць на працягу 5 гадоў. Да паступлення ў клініку хворы неаднаразова лячылася ва ўмовах стацыянара кансерватыўным метадам, які даў часовы эфект. Пры аглядзе з'яўляецца нязначны кифоз ў паяснічнай вобласці, адзначаецца напружанне паяснічных цягліц, зніжэнне адчувальнасці па вонкавай паверхні галёнкі і тыльнай паверхні ступні. Сімптом нацяжэння рэзка станоўчы да кута 40 °. Па дадзеных МР тамаграфіі (мал. 3): кіла міжхрыбеткавага дыска LIV-LV да 8 мм. Улічваючы дадзеныя перадаперацыйнай спондилографии, пацыентцы была рэкамендавана і зроблена двухэтапную аперацыя: транспедикулярная фіксацыя паяснічнага аддзела пазваночніка на ўзроўні LIV-LV пазванка па задняй калоне, пярэдняя дэкампрэсія дурального мяшка, выдаленне кілы дыска ЦГУ-ЦУ, межтело выццё спондилодез аутокостью з грэбня падуздышнай косткі. Мал. 3. Пасля аперацыі Рыс.4. Послеоперации У пасляаперацыйным перыядзе болевая Карашкова сімптаматыка цалкам купіраваны. Актывізацыі пацыенткі праводзілася на другія суткі з моманту аперацыі без выкарыстання артэза на паяснічны аддзел пазваночніка, пацыентцы дазвалялася сядзець. Пры кантрольнай спондилографии адзначаецца поўнае аднаўленне вышыні міжхрыбеткавага прамежку LIV-LV (мал. 4). Перавагай дадзенага метаду з'яўляецца наступнае: канал не раскрываецца ні ззаду, ані спераду, створаны спрыяльныя ўмовы для спондилодеза, аднаўленне межтелового прамежку, кароткі рэабілітацыйны перыяд. Намі былі выкананы аперацыі толькі на адным узроўні, але пры неабходнасці магчыма прымяненне такіх аперацыях на двух узроўнях і больш. У выпадку, калі ёсць праблемы ў сумежных сегментах, то пры неабходнасці выкарыстоўваецца дынамічная фіксацыя. Улічваючы, што 90% усіх кіл - гэта сублигаментарние кілы, якія звычайна маюць лакалізаваны характар, то выкарыстанне дадзенага метаду мае не толькі практычнае, але і анатамічнае абгрунтаванне. Супрацьпаказаннем для дадзенага метаду з'яўляецца секвестраваць кілы межпозвоночных дыскаў у пазваночны канал. ЛИТЕРАТУРАГлущенко А. В., Мацвееў В. І. і інш. Эндаскапічныя метады лячэння кіл межпозвонковых дыскаў паяснічна-крыжавы узроўні // III з'езд нейрахірургаў Расіі: Тэз. доп. - СПб., 2002. - С. 608. Дацэнка В. В., Загараднай М.В., Іране Я. і інш. Магчымасці пярэдняга минидоступа ў лячэнні дэгенерацыйна-дыстрафічных захворванняў паяснічна-крыжавога аддзела пазваночніка // Украінская нейрахірургічны часопіс. Кіеў. - 2007. - № 3. - С. 44-45. Лабаш А. Т. Декомпремирующие аперацыі пярэднім і заднім доступам у хірургічным лячэнні карэньчыкавага сіндрому паяснічнага астэахандрозу: Дисс. канд. мёд. навук. - М., 1992. - С. 132. Раменках В. М., Сомашенков А. Г. Аддаленыя вынікі хірургічнага лячэння кіл межпозвонковых дыскаў паяснічнага аддзела пазваночніка // III з'езд нейрахірургаў Расіі: Тэз. доп. - СПб., 2002. - С. 275-276. Сямёнаў В. В., Восьмирко Б. Н., Сокал Б. Н. Параўнальны аналіз вынікаў хірургічнага лячэння хворых з кіламі межпозвонковых дыскаў на паяснічным узроўні // III з'езд нейрахірургаў Расіі: Тэз. доп. - СПб., 2002. - С. 280-281. Хелимский А. М. Прынцыпы двухэтапнымі нейрахірургічнага лячэння дискогенных нестабільнасці паяснічнага аддзела пазваночніка // III з'езд нейрахірургаў Расіі: Тэз. доп. - СПб., 2002. - С. 291-292Frymoyer JW Radiculopathies: Lumbar disk herniation and recess stenossis // The adult spine: Principles and practice. - NY, 1991. - P. 1720. METHOD OF SURGICAL TREATMENT OF THE CENTRAL HERNIAS OF AN INTERVERTEBRAL DISK ON A LUMBAR LEVELM. T. Sampiev, N. V. Zagorodnii, M. DJ. Abakirov, AA Laka, AB Dubov, YV Shishkin Department of traumatology and orthopedics Russian People Friendship University Velozavodskaia str., 1/1, Moscow, Russia, 109208In given article the new method of treatment of the central hernias of a lumbar level of a backbone in comparison with other methods forward and back decompression spinal canal is described. Indications and contrindications to the specified method, advantages and lacks of existing methods of treatment of stenoses vertebral channel. Key words: hernia of a disk, a backbone, decompression, stabilization.