сістэмнай склерадэрміі: СУЧАСНАЯ КЛАСІФІКАЦЫЯ І МЕТАДЫ ЛЯЧЭННЯ - тэма навуковага артыкула па медыцыне і ахове здароўя, чытайце бясплатна тэкст навукова-даследчай работы ў электроннай бібліятэцы КиберЛенинка

? Сістэмная склерадэрмія: сучасная класіфікацыя і метады лячэння ^ Н. А. Шостак, А. А. Кліменка Кафедра факультэцкай тэрапіі ім. акад. А. І. Несцерава Расійскага дзяржаўнага медыцынскага універсітэта ім. Н. І. Пірагова Сістэмная склерадэрмія з'яўляецца мультісістемность захворваннем, уключаючы паразы скуры і ўнутраных органаў (страўнікава-кішачнага гасцінца, лёгкіх, сэрца, нырак і перыферычнай нервовай сістэмы). Патагенез захворвання ўключае парушэнне функцыі эндатэлю, эпітэлія, фібрабластаў, а таксама актывацыю імуннай сістэмы і медыятараў запалення. Акрамя таго, захворванне характарызуецца парушэннем ангиогенеза. Васкулопатия служыць асновай лёгачнай артэрыяльнай гіпертэнзіі, нырачнай паталогіі і дыгітальных язваў. Прадстаўлена ?? лекцыя прысвечана дыягностыцы сістэмнай склерадэрмія, разгляду яе класіфікацыйных крытэрыяў і падыходаў да лячэння. Ключавыя словы: сістэмная склерадэрмія, лёгачная артэрыяльная гіпертэнзія, сіндром Рэйна. Сістэмная склерадэрмія (ССД) - аутоіммунных захворванняў злучальнай тканіны, асноўныя клінічныя праявы якога звязаны з распаўсюджанымі ішэмічнымі парушэннямі прычыны аблітэрацыйны микроангиопатии, фіброз скуры і ўнутраных органаў (лёгкіх, сэрца, страўнікава-кішачнага гасцінца, нырак), а таксама паразай апорна-рухальнага апарата. Распаўсюджанасць ССД ў розных краінах складае 240-290 выпадкаў на 1 млн. Насельніцтва. Жанчыны хварэюць в3-7 разоў часцей, чым мужчыны. Пачатак захворвання можа быць у любым узросце, але часцей хварэюць людзі ва ўзросце ад 30 да 60 гадоў. Сустракаюцца сямейныя выпадкі ССД. Класіфікацыя Клінічныя формы ССД прадстаўлены ў табл. 1. Кантактная інфармацыя: Кліменка Алеся Аляксандраўна, aaklimenko @ yandex. ru За ходам ССД дзеліцца на наступныя варыянты: • вострае, хутка прагрэсавальнае плынь - развіццё на працягу першых двух гадоў ад пачатку захворвання генералізованный фіброзу скуры (дыфузная форма) і ўнутраных органаў (сэрца, лёгкіх, нырак) • подострой, умерана прагрэсавальнае плынь - пераважаюць клінічныя і лабараторныя прыкметы імуннага запалення (шчыльны ацёк скуры, артрыт, миозит), магчымыя крыжаваныя сіндромы • хранічнае, павольна прагрэсавальнае плынь - пераважае судзінкавая паталогія, у пачатку захворвання працягвалася назіраецца сіндром Рэйна, затым паступова развіваецца параза скуры і ўнутраных органаў (ЖКТ, лёгачная гіпертэнзія - ЛГ). Вылучаюць таксама стадыі ССД: I, пачатковая - выяўляюць ад 1 да 3 лакалізацыяй хваробы; Табліца 1. Клінічныя формы ССДКлиническая форма ССДХарактеристика дыфузная форма лімітавацца форма Крыжаваныя формы (оуег1ар-сіндромы) вісцаральная форма Ювенильнаясклеродермия Индуцированнаясклеродермия Пресклеродермия генералізаванае паразы скуры канечнасцяў, асобы і тулава, развіваецца на працягу года, сіндром Рэйна. Ранняе развіццё вісцаральнай паталогіі. Значная рэдукцыя капіляраў ногцевага ложа з фарміраваннем аваскулярных участкаў. Выяўленне антыцелаў да топоизомеразы-1 (8е1-70). Доўгі існаванне ізаляванага сіндрому Рэйна. Паражэнне скуры абмежавана вобласцю асобы, пэндзляў і стоп. Пазней развіццё лёгачнай гіпертэнзіі, паразы стрававальнага гасцінца, тэлеангіктазія і кальцыноз (СЯБ8Т-сіндрому). Пашырэнне капіляраў ногцевага ложа без выяўленых участкаў аваскулярного некрозу. Выяўленне антицентромерних антыцелаў. Спалучэнне праяў ССД і яшчэ аднаго або некалькіх сістэмных захворванняў злучальнай тканіны. Адсутнасць ўшчыльнення скуры. Сіндром Рэйна. Прыкметы лёгачнага фіброзу, вострай склеродермической ныркі, паражэнне сэрца і стрававальнага гасцінца. Выяўленне антинуклеарных антыцелаў (8е1-70, антицентромерних). Пачатак хваробы ва ўзросце да 16 гадоў. Паражэнне скуры нярэдка па тыпу очаговой або лінейнай склерадэрміі. Схільнасць да адукацыі контрактур. Дыфузная индурация скуры, якая развілася пасля ўздзеяння хімічных або іншых фактараў навакольнага асяроддзя. Ізаляваны сіндром Рэйна ў спалучэнні з капилляроскопической і / або імуналагічныя парушэннямі, характэрнымі для ССД. II, стадыя генералізацыі, якая адлюстроўвае сістэмны характар ??працэсу; III, позняя (тэрмінальная) - недастатковасць аднаго або некалькіх органаў (сэрца, лёгкіх, нырак). Этыялогія і патагенез Этыялогія ССД складаная і недастаткова вывучана. Мяркуецца шматфактарная генеза захворвання, абумоўлены узаемадзеяннем неспрыяльных экзо- і эндагенных фактараў з генетычнай схільнасцю да захворвання. Нароўні з роляй інфекцыі (у тым ліку віруснай), ахладжэння, вібрацыі, траўмаў, стрэсу і эндакрынных расстройстваў, асаблівую слухаючы-хімічных агентаў (прамысловых, бытавых, аліментарны) і асобных лекавых сродкаў. Вызначаны некаторыя генетычныя механізмы схільнасці да ССД, якія сталі актыўна вывучацца пасля выяўлення выпадкаў сямейнай агрэгацыі захворвання. Пацверджаны наяўнасць храмасомнай нестабільнасці ў хворых ССД і сувязь з захворваннем пэўных алеляў сістэмы гистосовместимости (ИЬЛ): А9, В8, В35, БЯ1, БЯ3, БЯ5, DR.11, БЯ52 і С4а. Цэнтральнымі звёнамі патагенезу ССД служаць залішняя фіброз, парушэнне мікрацыркуляцыі і імуннай сістэмы. Для ССД характэрны дысбаланс клеткавага і гумаральнага імунітэту, прыводзячы ня звяртаецца на триггерные воздействиещий да актывацыі сінтэзу інтэрлейкіны 1, 4 і 6, спецыфічных антинуклеарных антыцелаў (антицентромерних антыцелаў, Бс1-70), антыцелаў да эндатэлю і злучальнай тканіны. У эндатэлю сасудаў назіраюцца праліферацыі гладкомышечных клетак, мучныя адной набраканне інтым, звужэнне прасвету сасудаў, микротромбозы, што з часам прыводзіць да ішэміі тканін. Аб ступені паразы эндатэлю можа сведчыць павышэнне канцэнтрацыі фактару Виллебранда і клетачных растваральных малекул адгезіі (р УСЛМ-1, Е-селектина і інш.). У дерме назапашваюцца CD4 + Т-Лім-фоцитов і фібрабласты, залішне сінтэзуюць калаген тыпаў I і III. Актываваныя гладкія клеткі сінтэзуюць трансфармуюць фактар ??росту ў і гістамін, стымулюе праліферацыі фібрабластаў і адукацыя кампанентаў міжклеткавай матрікса. Клінічная карціна Агульнымі сімптомамі ССД з'яўляецца страта масы цела, часам значнае, якая назіраецца пры генералізацыі або хуткім прагрэсаванні захворвання, і суб-фебрільной ліхаманка. Паражэнне скуры, характэрным чынам мяняе знешні выгляд пацыента, назіраецца ў большасці хворых і служыць адным з вядучых дыягнастычных прыкмет захворвання. Тыповыя склеры-дермические змены з пераважнай лакалізацыяй на твары і пэндзлях праходзяць стадыі шчыльнага ацёку, индурации і атрафіі; нярэдка яны спалучаюцца з сасудзістай паталогіяй і трафічных парушэннямі (язвы, гнайнікі, дэфармацыя пазногцяў, аблысенне). Характэрна маскообразное твар з кисетообразними маршчынамі вакол рота, ушчыльненнем і нацяжэннем скуры, а таксама склеродактилия - ?? ўшчыльнення скуры пэндзляў з нарастающимограничением рухаў і развіццём контрактур. Гэтыя характэрныя прыкметы захворвання дазваляюць у шэрагу выпадкаў западозрыць ССД ужо пры першым поглядзе на хворага. Сіндром Рэйна - адно з найбольш частых (у 95% пацыентаў) праяў ССД, нярэдка ён узнікае ў дэбюце захворванні і бывае генералізованный. Паслядоўна ўзнікаюць пабеленая, цыяноз і пачырваненне пальцаў рук, радзей ног пад уплывам холаду, пры хваляванні або спантанна. У хворых ССД вазоспастические парушэнні распаўсюджваюцца на пэндзля і ступні; нярэдка пачуццё здранцвення адзначаецца і ў галіне вуснаў, ніжняй частцы асобы, кончыка мовы. Сіндром Рэйна можа выклікаць мигренеподобные болі ў галаве. Прагрэсавання вазоспастических парушэнняў прыводзіць да развіцця ішэміі тканін з'яўляюцца і доўга не гояцца язвы на кончыках пальцаў ( "пацучыны укус»), у цяжкіх выпадках развіваюцца некрозы скуры. Праз сасудзістай-трафічных расстройстваў ўзнікае остеолиз канцавых фаланг, што праяўляецца ўкарачэннем пальцаў. Назіраецца і вісцаральная лакалізацыя вазоспастических парушэнняў - у лёгкіх, сэрца, нырках і іншых органах. Гэта дазваляе разглядаць гіпотэзу аб існаванні ў пэўнай катэгорыі пацыентаў "лёгачнага сіндрому Рэйна" - вазоспазма ў генезе лёгачнай гіпертэнзіі. Для ацэнкі выяўленасці скурных змен (индурации) пры ССД ўжываецца мадыфікаваны скурны кошт GP Rodnan. Ступень ўшчыльнення скуры вызначаюць пальпаторно, збіраючы скуру ў зморшчыну ў 17 анатамічных участках (твар, грудзі, жывот і сіметрычныя аддзелы канечнасцяў). Градацыю праводзяць у балах: 0 - адсутнасць змен, 1 - нязначная шчыльнасць скуры (збіраецца ў зморшчыну), 2 - шчыльнасць скуры ўмераная (збіраецца ў зморшчыну з цяжкасцю), 3 - выяўленая (доскообразная) шчыльнасць скуры. Суму балаў выкарыстоўваюць для характарыстыкі паразы скуры, у тым ліку пры ацэнцы дынамікі на фоне лячэння. Характэрным праявай ССД служыць кальцыноз мяккіх тканін (сіндром Тибьер-жа-Вейссенбаха). Кальцынатаў размяшчаюцца периартикулярно і ў галіне пальцаў рук, часам пры павярхоўным размяшчэнні яны могуць раскрывацца з вылучэннем крошковатой масы. Паражэнне апорна-рухальнага апарата праяўляецца сустаўных і цягліцавым сіндромамі, остеолизом і кальцыноз, што разам з паразай скуры і сіндромам Рэйна стварае карціну характэрнага для ССД перыферычнага симптомокомп-Лекс. Сустаўнай сіндром можа выяўляцца полиартралгиями, своеасаблівым склеродермическое поліартрытах з перавагай экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрыт) або фі-брозно-индуративный змяненняў, а таксама периартритом з развіццём контрактур. Паражэнне шкілетных цягліц пры ССД складаецца ў невоспалительной непрогрессирующим фіброзна міяпатыі або ў запаленчай міяпатыі. Сярод змен органаў страўнікава-кішачнага гасцінца найбольш часта (у 60-70% выпадкаў) назіраюцца паразы стрававода і кішачніка. Эзофагит пры ССД характарызуецца дыфузным пашырэннем стрававода і звужэннем яго ў ніжняй траціны, дисфагией, паслабленнем перыстальтыкі і рыгіднасць сценак, наяўнасцю рэфлюксу; магчыма развіццё пептычнай язваў і стрыктура, а таксама кілы страваводны адтуліны дыяфрагмы. Паталогія кішачніка можа ўключаць склеродермической дуадэніт, сіндром мальабсорбцыі пры пераважнай паразе тонкага кішачніка, зацятыя завалы (часам з рэцыдывавальны частковай непраходнасцю) пры паразе тоўстай кішкі. Паражэнне органаў дыхання адзначаецца прыкладна ў 70% хворых у выглядзе міжтканкавага захворвання лёгкіх (ИЗЛ, ха-рактерно для дыфузнай ССД быстропрогрессирующего плыні) або артэрыяльнай лёгачнай гіпертэнзіі. ИЗЛ характарызуецца развіццём фиброзирующего альвеолита і дыфузнага пневмофиброза з пераважнай лакалізацыяй у базальных аддзелах лёгкіх, а таксама наяўнасцю знітавальных працэсу і патаўшчэннем плевры. Пры выяўленым пневмосклероз развіваюцца бронхоэктазы, эмфізэма, перифокальные пнеўманіі. Магчымыя наступныя лёгачныя ўскладненні, як разрыў субплевральных кіст і пневмоторакс, абсцедирование. У хворых ССД ў 3-5 разоў падвышаны рызыка развіцця рака лёгкага. Клінічныя праявы ИЗЛ ўключаюць дыхавіцу, сухі кашаль, хуткая стамляльнасць. Пры аўскультацыі ў ніжніх аддзелах лёгкіх выслухоўваюцца крепитация. Пры рэнтгенаграфіі лёгкіх выяўляюць ўзмацненне і дэфармацыю лёгачнага малюнка ў ніжніх аддзелах, карціну «сотавага лёгкага», плеўральнай знітоўкі. Кампутарная тамаграфія высокага дазволу выяўляе ранні сімптом "матавага шкла" - нераўнамернае "шклопадобнае" зацямненне лёгачнай тканіны з прычыны актыўнага аль-веолита. Характэрна парушэнне функцыі вонкавага дыхання па рэстрыктыўных тыпу з памяншэннем жыццёвай ёмістасці лёгкіх і дыфузійнай здольнасці лёгкіх. Бронхоальвеолярный лаважа і біяпсія лёгкага дазваляюць удакладніць характар ??і актыўнасць паталагічнага працэсу. Паступова развіваецца дыхальная недастатковасць, у часткі хворых - другасная ЛГ. Лёгачная гіпертэнзія развіваецца ў 10-40% хворых ССД праз 10 гадоў і больш ад пачатку захворвання, часцей пры лімітаваных форме з доўгім хранічным цячэннем і перавагай сасудзістай паталогіі. У аснове ЛГ ляжаць вазоспазма, незваротныя змены сценкі сасудаў і парушэнні газаабмену, якія прыводзяць да прагрэсавальнай дыхавіцы. ЛГ можа быць першаснай або узнікаць на фоне ИЗЛ. Дыягназ ЛГ усталёўваецца пры вышэй нді сярэдняга ціску ў лёгачнай артэрыі 25 мм рт. арт. ў спакоі і 30 мм рт. арт. пры фізічнай нагрузцы. Паражэнне нырак. Вострая нефрапатыя (сапраўднае склеродермической нырка) характарызуецца бурным развіццём нырачнай недастатковасці з прычыны генералізованный паразы артэрыёл і іншага посуду нырак з узнікненнем кортикальных некрозов. Пры гэтым раптам з'яўляюцца нарастальная протеинурия, змены ва ўляганні мачы, олигурия, якія нярэдка спалучаюцца з артэрыяльнай гіпертэнзіяй, рэтынапатыя і энцэфалапатыяй. Паражэнне сэрца. Пры ССД апісана паражэнне ўсіх трох слаёў сэрца: міякард дзівіцца ў 83-90% выпадкаў, эндакардыт - у 18-35%, перыкарда - у 13-21%. Часта аказваюцца мультисегментарние парушэнні перфузии міякарда ў спакоі або пры нагрузцы, миокардиальный фіброз, очаговый кардыясклероз з прагрэсавальнай хранічнай сардэчнай недастатковасцю. Клінічна выяўлены міякардыт сустракаецца рэдка, што разыходзіцца з дадзенымі аўтапсія, пры якой часта адзначаюцца очаговый або дыфузны фіброз міякарда і лінейныя некрозы кардиомиоцитов. Паражэнне эндакардыт пры ССД характарызуецца краявым склерозам і ўкарачэннем хорд мітральнага клапана з развіццём яго пролапс і мітральны недастатковасці. Змены перыкарда (фибринозный, адгезивный, экссудативный перыкардыт) асацыююцца з лакальнай скурнай формай ССД. Магчыма развіццё панкардита - параза міякарда, перыкарда і эндакардыт з характэрным перавагай фіброзу. Паражэнне сэрца пры ССД у большасці выпадкаў развіваецца паступова, у течение4-6 гадоў, аднак працэс няўхільна прагрэсуе, прыводзячы да хранічнай сардэчнай недастатковасці. У 30% выпадкаў паразы сэрца становіцца непасрэднай прычынай смерці хворых ССД. Дыягностыка Акрамя ацэнкі клінічнай карціны захворвання, важныя дадзеныя інструментальных і лабараторных даследаванняў, якія дазваляюць ацаніць ступень уцягнутасці ўнутраных органаў і цяжар ЛГ. З гэтай мэтай выкарыстоўваюцца наступныя метады: ЭКГ, эхокардиография, спроба з 6-хвіліннай хадой, рэнтгенаграфія і кампутарная тамаграфія органаў грудной клеткі, спіраметрыя, бодиплетизмография, вен-ляционными-перфузионные сцинтиграфия лёгкіх, ангиопульмонография, катэтарызацыя правых аддзелаў сэрца, а таксама аналізы крыві (клінічны, біяхімічны, імуналагічны, коагулограмма). Амерыканскай рэўматалагічным асацыяцыяй (1980 г.) прапанаваны наступныя дыягнастычныя крытэры ССД: "Вялікі" крытэрый - праксімальная склерадэрмія: сіметрычнае патаўшчэнне, ушчыльненне і индурация скуры проксі мінімальных пястно-фаланговых і плюснефа-Лангового суставаў. Змены могуць лакалізавацца на твары, шыі, грудной клетцы, жываце. "Малыя" крытэрыі: • склеродактилия - ?? вышэйпералічаныя скурныя змены, абмежаваныя пальцамі; • дробныя рубцы на кончыках пальцаў або страта тканіны падушачак пальцаў; • двухбаковы базальны пневмофиброзом пры рэнтгеналагічным абследаванні - сеткаватыя або лінейна-вузлавыя цені, найбольш выяўленыя ў базальных участках лёгкіх, ці праяўлення па тыпу «сотавага лёгкага». Для ўстанаўлення дыягназу ССД неабходна наяўнасць "вялікага" крытэрыю або двух "малых" крытэраў, пры гэтым адчувальнасць складае 97%, а спецыфічнасць - 98%. Гэтыя крытэрыі прыдатныя для выяўлення выяўленай ССД, але не ахопліваюць раннюю лімітаваных, перакрыжаванае і вісцаральная ССД. Табліца 2. Ацэнка актыўнасці CQQПараметр Балы Характарыстыка Скурны кошт 14 баллов1,0Используется мадыфікаваны скурны кошт (сума балаў у 17 абласцях цела) Склередема0,5Утолщение мяккіх тканін, пераважна на пальцах, за кошт индурации скуры Скурныя проявления2,0Ухудшение скурных праяў за апошні месяц са слоў пацыента - дыгітальныя некрози0,5Активние дыгітальныя язвы або некрозы Судзінкавыя проявления0,5Ухудшение працягу апошняга месяца са слоў пацыента Артрити0,5Симметричная прыпухласць суставаў Зніжэнне дыфузійнай здольнасці легких0,5 80% ад нармальнага ўзроўню сардэчна-лёгачныя проявления2,0ухудшение за апошні месяц па словах пацыента высокая сое1,5 30 мм / ч (па метадзе Вестергрен) Гипокомплементемия1,0Снижение ўзроўню кампанентаў С3 або С4Таблица 3. Характарыстыка некаторых захворванняў склеродермической групы Захворванне Характарыстыка Ограниченнаясклеродермия Диффузнийеозинофильнийфасциит Cклередема Бушкоў Мультифокальнийфиброз Псевдосклеродермия Пухліна-ассоциированнаясклеродермия очаговая (бляшечная) і лінейнае (па тыпу "рэд.