Хранічная штодзённая галаўны боль

Хранічная штодзённая галаўны боль (ХЕГБ) синдромальный дыягназ, які аб'ядноўвае розныя тыпы галаўнога болю, якія ўзнікаюць 15 і больш дзён у месяц на працягу больш за 3 месяцы. Встречаемості пацыентаў з ХЕГБ на прыёме ў неўролагаў і тэрапеўтаў у Расіі вельмі вялікая і складае каля 37%. Сучасным метадам дыягностыкі, прафілактыкі і лячэння ХЕГБ прысвечана інтэрв'ю медыцынскага рэдактара «МВ» Аляксандра Рылов з загадчыцай аддзела неўралогіі і клінічнай нейрафізіялогіі Першага МГМУ ім. І. М. Сеченова, прафесарам, доктарам медыцынскіх навук Г. Р. Табеева. Гюзель Рафкатовна, найбольш частыя прычыны ХЕГБ? Прычыны гэтага засмучэнні бываюць першасныя і другасныя. Прычынай першасных ХЕГБ могуць быць хранічная мігрэнь, хранічная галаўны боль напружання, новая штодзённая персистирующая галаўны боль, гемикрания континуо, хранічная пучковый галаўны боль, хранічная параксізмальная гемикрания. Сярод другасных галаўных боляў найбольш частымі прычынамі ХЕГБ могуць быць медыкаментозна-індукаваны або абузусных галаўны боль, посттраўматычным галаўны боль, Цервикогенная галаўны боль, а таксама болю пры риносинусит. Паэтапная і дакладная дыягностыка формы галаўнога болю, ляжыць у аснове ХЕГБ, з'яўляецца ключом да рацыянальнай тэрапіі гэтага стану, а таму вельмі важна. Пры прызначэнні прафілактычнай тэрапіі ХЕГБ неабходна інфармаваць пацыента, нават самыя эфектыўныя сродкі не могуць цалкам пазбавіць ад галаўнога болю, а станоўчым эфектам лічыцца зніжэнне частоты прыступаў больш чым напалову Першасныя хранічныя галаўныя болі можна падзяліць на працяглыя, калі боль доўжыцца 4 і больш гадзін у суткі, і кароткачасовыя, калі боль доўжыцца менш 4:00 у суткі. Да доўгім ХЕГБ ставяцца хранічная мігрэнь, хранічная галаўны боль напружання, новая штодзённая персистирующая галаўны боль, гемикрания континуо, а да кароткачасовых хранічная пучковый галаўны боль, хранічная параксізмальная гемикрания. А аказваюцца або ў мозгу пацыентаў, якія пакутуюць ХЕГБ, якія арганічныя паразы? Распаўсюджанай клінічнай памылкай многіх тэрапеўтаў агульнай практыкі меркаванне, згодна з якім вядучая прычына ХЕГБ гэта арганічная паталогія галаўнога мозгу: дысцыркулятарная энцэфалапатыя, атэрасклероз сасудаў мозгу, астэахандроз шыйнага аддзела хрыбетніка, вегетососудістая дістонія, посттраўматычная энцэфалапатыя, гіпертензіонном-гидроцефальный сіндром. Важна падкрэсліць, што ў 87% пацыентаў з ХЕГБ мае месца хранічная, трансфармаваная мігрэнь, часта ўскладняецца злоўжываннем анальгетычнага прэпаратамі. Здагадваюся, што не толькі для лекараў, якія вы згадалі цяпер, але і для дасведчанага неўролага вызначыць дыягназ ХЕГБ і ўдакладніць выгляд цяжкая задача? Сапраўды, дыягностыка гэтага сіндрому, асабліва хронифицироваться першаснай формы галаўнога болю, якая ўзнікла на фоне мігрэні, вельмі цяжкая. Напрыклад, у пацыентаў з хранічнай мігрэнню аднабаковая, пульсуючая, інтэнсіўная, з суправаджаючымі сімптомамі галаўны боль у працэсе трансфармацыі становіцца двухбаковай, менш інтэнсіўнай, з меншай выяўленасць млоснасці, ваніты, фота- і фонофобия. Гэта значыць па клінічным крытэрам гэтая боль у большай ступені нагадвае галаўны боль напружання (ГБН). Пры трансфармацыі мігрэні па захоўванні застаюцца такія рысы мигренозного нападу, як пульсавалы характар ??болю, узмацненне яе пры фізічнай нагрузцы, млоснасць, тыповыя трыгеры, у прыватнасці, змена надвор'я, ўжыванне ў ежу пэўных прадуктаў, парушэнне рэжыму сну і адчувальнасць да спецыфічных Противомигренозное сродках триптанов. Крытэрыі трансфармаванай мігрэні зручныя для прымянення ў клінічнай практыцы, бо дазваляюць выявіць працэс трансфармацыі, хоць не дазваляюць выключыць медикаментозноиндуцированной галаўнога болю. Крытэрыі хранічнай мігрэні МКГБ-2 дазваляюць выключыць медыкаментозна-індукаваны галаўнога болю, але з цяжкасцю дастасавальныя ў клінічнай практыцы, так як у працэсе трансфармацыі мігрэнь губляе свае тыповыя рысы і перастае адпавядаць крытэрам эпізадычнай мігрэні без аўры. У прагледжаных умовах МКГБ-2Р 2006 ўлічваецца наяўнасць менавіта хранічнай галаўнога болю, то ёсць больш за 15 дзён у месяц, у рамках якой цефалгия, адпаведная крытэрам мігрэні без аўры, узнікае не менш за 8 дзён і ўлічваецца магчымасць лекавага абузус. Нягледзячы на ??ўсю складанасць, дыягностыка хранічнай мігрэні і дыферэнцыяльны дыягназ яе з хранічнай ГБН надзвычай важныя, паколькі гэта адкрывае магчымасці спецыфічнай тэрапіі пацыентаў, якія пакутуюць мігрэнню. Раскажыце падрабязней, як ставіцца дыягназ ХЕГБ? Канцэпцыя пастаноўкі дыягназу формы хранічнай галаўнога болю ўключае ў сябе наступныя этапы. На першым з іх неабходна выключыць другасныя прычыны галаўнога болю з дапамогай клінічнага і неўралагічнага агляду з улікам сімптомаў «чырвоных сцяжкоў». Пры неабходнасці патрабуецца прызначэнне дадатковых метадаў дыягностыкі. «Чырвоныя сцяжкі» другаснай галаўнога болю ўключаюць наступныя сімптомы. Па-першае, ўзнікненне галаўных боляў пасля фізічнага напружання, моцнага кашлю або сэксуальнай актыўнасці. Па-другое, наяўнасць суправаджаюць прыкмет змены ўзроўню свядомасці: аглушэнне, спутанность свядомасці ці страта памяці. Па-трэцяе, гэта прагрэсіўна нарастальная галаўны боль. Па-чацвёртае, прысутнасць факальных неўралагічных знакаў або такіх сімптомаў сістэмнага захворвання, як ліхаманка, артралгія, міалгія. Па-пятае, гаворка ідзе пра пачатак галаўных боляў пасля 50 гадоў і аб раптоўным узнікненні новай, незвычайнай для дадзенага пацыента цяжкай галаўнога болю. На другім этапе трэба ўдакладніць синдромальный дыягназ першаснай ХЕГБ і яе класіфікацыю ў залежнасці ад працягласці галаўнога болю: больш ці менш 4:00 у суткі. На заключным этапе доктар павінен ўсталяваць формы першаснай галаўнога болю, стала хранічнай. Для гэтага неабходна высвятліць у пацыента, тып галаўнога болю адзначаўся ў пацыента ў дэбюце захворвання, можа быць дастаткова складаным, паколькі працэс трансфармацыі можа працякаць на працягу многіх месяцаў і нават гадоў. Якая асноўная стратэгія прафілактыкі і лячэння ХЕГБ? На першым па важнасці месца я б паставіла тут кантроль фактараў хронификации ХЕГБ. Фактары рызыкі хронификации мігрэні дзеляцца на кантраляваныя і некантралюемыя. Да некантралюемым фактараў рызыкі адносяць жаночы пол, нізкі адукацыйны і сацыя-эканамічны статус, траўму галавы, стрэсавыя жыццёвыя падзеі. Кантраляваныя фактары рызыкі ўключаюць у сябе высокую частату прыступаў галаўнога болю, злоўжыванні анальгетыкамі, дэпрэсію, храп, атлусценне. Мэтай прэвентыўнай тэрапіі ХЕГБ з'яўляецца кантроль частоты дзён з галаўным болем у месяц і зніжэнне ўзроўню дэзадаптацыі пацыента. Пры прызначэнні прафілактычнай тэрапіі неабходна інфармаваць пацыента, нават самыя эфектыўныя сродкі не могуць цалкам пазбавіць ад галаўнога болю, а станоўчым эфектам лячэння лічыцца зніжэнне частоты прыступаў больш чым напалову. Для кантролю колькасці дзён з цефалгией, а таксама колькасці прыёму абязбольвальных сродкаў пацыентам неабходна весці дзённік ці каляндар галаўнога болю. Адзнака дэзадаптацыі пацыента праводзіцца з дапамогай спецыяльных шкал Мідас і HIT-6. Пры мігрэні прафілактычная тэрапія прызначаецца, калі прыступы выклікаюць зніжэнне паўсядзённым актыўнасці на працягу двух і больш дзён у месяц, нягледзячы на ??аптымальнае іх купіравання. Прафілактыка таксама прызначаецца ў выпадку высокага рызыкі развіцця галаўнога болю, звязанай са злоўжываннем прэпаратамі для яе купіравання, нават калі гэтыя прэпараты эфектыўныя. Як бы вы вызначылі прэпарат выбару для барацьбы з дадзеным сіндромам, якімі ўласцівасцямі ён павінен валодаць? Прэпарат выбару для лячэння ХЕГБ павінен быць з лепшай даказанай эфектыўнасцю. Для прафілактыкі і лячэння хранічнай мігрэні прэпаратамі выбару з'яўляюцца антиконвульсанты, у прыватнасці, топирамат ў дозе 25 100 мг / сут антыдэпрэсанты, такія як амитриптилин ў дозе 10 100 мг / сут бэта-блокаторы, напрыклад, метапралол па 50 100 мг 2 разы на дзень, або пропраналол 80 мг 1 раз у дзень або па 160 мг 2 разы на дзень. Прызначаецца таксама блокаторы кальцыевых каналаў флунаризин ў дозе 5 10 мг / сут. Пры неэфектыўнасці ці непераноснасці гэтых лекавых сродкаў могуць выкарыстоўвацца прэпараты іншых класаў: антыдэпрэсанты групы селектыўных інгібітараў зваротнага захопу серотоніна і норадреналіна дулоксетин або венлафаксин; прэпараты дигидроергокриптина, у прыватнасці, вазобрал; прэпараты батулатаксіну, антаганісты дофаміновых рэцэптараў, некаторыя вітамінныя, мінеральныя і раслінныя прэпараты. Да апошніх адносяцца: магнію дицитрат ў дозе 600 мг / сут, рыбафлавін ў дозе 400 мг / сут, коэнзім Q10 ў дозе 300 мг / сут, петадолекс ў дозе 100150 мг / сут. Але мушу заўважыць, што ступень даказанасці эфектыўнасці гэтых сродкаў не заўсёды дастаткова. Для лячэння хранічнай галаўнога болю напругі прэпаратам выбару з'яўляецца амитриптилин ў дозе 10 100 мг / сут. Дыягностыка і лячэнне ХЕГБ з'яўляецца цяжкай задачай не толькі для лекара, але і пацыента. Неабходнасць працяглага штодзённага прыёму прэпарата, ўзнікненне пабочных эфектаў, няяснасць канчатковай мэты лячэння не прыводзіць Ці гэта да прыкметнага зніжэння прыхільнасці пацыентаў тэрапіі? На жаль, гэта дакладна. Было паказана, што калі лячэннем, накіраваным на купіраванне прыступу галаўнога болю, задаволеныя 54% пацыентаў з хранічнай мігрэнню, то прафілактычным лячэннем толькі 24%. Па дадзеных вялікага эпідэміялагічнага даследаванні, праведзенага ў ЗША, толькі 13% пацыентаў, якія маюць патрэбу ў прафілактыцы мігрэні, атрымліваюць адэкватную тэрапію. Спрэчнымі на сённяшні дзень ёсць і методыкі адмовы пацыента ад злоўжывання абязбольвальнымі сродкамі пры ХЕГБ. Неабходна прызначаць медыкаментозны гарадоў, праводзіць яго ва ўмовах стацыянара або амбулаторна? Адмаўляцца або ад прыёму абязбольвальнага сродкі за адзін раз або зніжаць дозу паступова? Усе гэтыя пытанні патрабуюць удакладнення. У стацыянары ў якасці медыкаментознага моста пры адмове ад абязбольвальных сродкаў выкарыстоўваецца ўвядзенне дигидроэрготамина, аспірыну, нейралептыкаў, вальпроевой кіслаты, амитриптилина або кортікостероідов. Болевы сіндром купіруецца НПВС. Медыкаментозны гарадоў можа быць прызначаны і ў амбулаторных умовах, пацыент можа прымаць таблетках формы кортікостероідов. Як праводзіцца прафілактычная тэрапія ХЕГБ? Прафілактычная тэрапія прызначаецца адначасова з медыкаментозным мостам і доўжыцца 12 чэрвень. Неабходна пачынаць з мінімальных доз, затым дозу нарошчваць да атрымання клінічнага эфекту або развіцця пабочных эфектаў. На працягу ўсяго перыяду тэрапіі неабходна падтрымліваць адэкватную дозу прэпарата. Эфектыўнасць прафілактычнай тэрапіі ацэньваецца на падставе дзённіка галаўнога болю. Трэба звярнуць увагу пацыента, што 2 3 месяцы гэта мінімальны тэрмін для развіцця эфекту большасці лекавых сродкаў для прафілактыкі мігрэні, такім чынам, не варта адмаўляцца ад прыёму прэпарата, калі ён здаўся неэфектыўным ў першыя тыдні. Праз 6 месяцаў эфектыўнага лячэння прэпарат можна павольна адмяніць. Не варта прымаць прэпараты для прафілактыкі мігрэні даўжэй, чым 1 год. Пры наяўнасці дэпрэсіі, а таксама ў выпадку хранічнай галаўнога болю напругі прэпаратамі выбару з'яўляюцца трыціклічэскіх антыдэпрэсанты (ТЦА). Прызначаючы ТЦА пацыентам з мігрэнню і дэпрэсіяй, важна ўлічваць, што іх дозы, рэкамендаваныя для лячэння дэпрэсіі, вышэй за тыя, якія неабходныя для прафілактычнага лячэння мігрэні, і, такім чынам, пераносяцца пацыентамі горш. Пры дрэннай пераноснасці ТЦА альтэрнатывай іх прызначэння можа быць выкарыстанне антыдэпрэсантаў класа селектыўных інгібітараў зваротнага захопу серотоніна (СИОЗС) і селектыўных інгібітараў зваротнага захопу серотоніна і норадреналіна (СИОЗСН), хоць эфектыўнасць гэтых сродкаў для прафілактыкі мігрэні даказаная толькі ў невялікіх даследаваннях. СИОЗС і СИОЗСН можна выкарыстоўваць у камбінацыі з супрацьсутаргавага або антаганістамі кальцыевых каналаў, яны не выклікаюць павелічэнне масы цела. І нагадаю, што пацыентам неабходна пазбягаць прыёму прэпаратаў, якія спрыяюць развіццю ХЕГБ. Гэта камбінаваныя анальгетыкі, якія змяшчаюць апіяты, барбітураты, кафеін. Недастатковая прыхільнасць пацыентаў рэкамендацый лекара з'яўляецца асноўнай прычынай неэфектыўнай прафілактычнай тэрапіі: пацыенты прымаюць дозы ніжэй тэрапеўтычных або працягласць лячэння недастаткова. Пры адсутнасці эфекту прафілактычнай тэрапіі, магчыма, неабходна перагледзець дыягназ формы хранічнай галаўнога болю. Асобнай увагі заслугоўвае прафілактычная тэрапія хранічных формаў тригеминальных вегетатыўных цефалгий. Прэпаратам выбару для лячэння хранічнай пучковой галаўнога болю з'яўляецца верапаміл. Пачатковая доза складае 240 мг / сут, максімальная тэрапеўтычная 720 мг / сут. Прэпараты літыя эфектыўныя ў 78% пацыентаў з хранічнай пучковой галаўным болем, але пераносяцца значна горш. Пачатковая доза літыя складае 300 мг 2 разы на дзень, тэрапеўтычная 600120 мг / сут. Пры неэфектыўнасці гэтых сродкаў у пацыентаў з хранічным кластарам можна выкарыстоўваць топирамат ў дозе 50 200 мг / сут, метисергид ў дозе 2 мг / сут, мелатонін ў дозе 3 10 мг / суткі, вальпроевой кіслаты ў дозе 1000 2500 мг / сут. Параксізмальная гемикрания форма тригеминальных вегетатыўных цефалгий адчувальная да индометацину. У выпадку хранічнай пароксізмальной гемикрании магчыма выкарыстанне верапаміл і топирамата. Якая тактыка неўролага ў тых выпадках, калі лячэнне ХЕГБ адным лекамі не паляпшае самаадчуванне хворага? Пры недастатковай эфектыўнасці монотерапіі можна выкарыстоўваць рацыянальную камбінаваную фармакатэрапіі. Найбольш эфектыўным спалучэннем для лячэння рефрактерной мігрэні лічыцца камбінацыя антиконвульсантов з антыдэпрэсантамі. Неабходна ўлічваць, што ТЦА могуць прыводзіць да павелічэння вагі, і пацыентам з лішнім вагой і дэпрэсіяй лепш спалучаць ТЦА з топираматом. Топирамат можна выкарыстоўваць у камбінацыі як з ТЦА, так і з СИОЗСН, з гіпотэнзіўным прэпаратамі або іншымі антиконвульсантами. Пры неабходнасці ў пацыентаў з мігрэнню можна выкарыстоўваць іншыя антиконвульсанты з противоболевыми дзеяннем, габапентин, прегабалин або ламотриджин, хоць іх эфектыўнасць пры мігрэні ніжэй. У выпадку недастатковай эфектыўнасці антиконвульсантов пацыентам з мігрэнню дадаткова прызначаюцца блокаторы або блокаторы кальцыевых каналаў. Спалучэнне ТЦА і блокаторов або блокаторов кальцыевых каналаў не з'яўляецца аптымальным, бо можа прывесці да павелічэння інтэрвалаў PR і QT, павелічэнне вагі і зніжэнне талерантнасці да фізічнай нагрузцы. Калі кажуць аб лячэнні мігрэні, актуальная тэма альтэрнатыўных метадаў тэрапіі гэтага захворвання. Ставіцца гэта і да ХЕГБ? Таксама і ў барацьбе з гэтым сіндромам пры неэфектыўнасці прэпаратаў з даказанай противомигренозной актыўнасцю магчыма выкарыстанне альтэрнатыўных і дадатковых метадаў лячэння. Пры гэтым перавага павінна аддавацца немедикаментозным метадам, у прыватнасці, адукацыйнымі праграмамі для пацыента. Пацыенту з ХЕГБ неабходна прадаставіць інфармацыю аб захворваннях, аб яго спрыяльным прагнозе, адсутнасці прыкмет сур'ёзнай паталогіі мозгу, такіх як пухліна ці інсульт, а таксама пра шкоду злоўжывання прэпаратамі для купіравання галаўнога болю. Часцей за ўсё ўражанне пацыента аб эфектыўнасці або неэфектыўнасці прэпарата суб'ектыўныя, таму хворыя ХЕГБ павінны весці дзённік ці каляндар галаўнога болю. Ведучы дзённік, пацыент будзе сам адзначаць эфект ад лячэння, у значнай меры павысіць прыхільнасць яго тэрапіі. Лечыць лекар таксама будзе атрымліваць аб'ектыўную інфармацыю. Важна наладзіць пацыента на рэалістычныя чаканні ад эфектыўнасці лячэння, хоць многімі клініцыстам адзначана, што пад час выкарыстаньня прафілактычнай тэрапіі не толькі скарачаецца колькасць дзён з галаўным болем, але і памяншаецца інтэнсіўнасць і працягласць прыступаў, павялічваецца адчувальнасць да сродкаў для купіравання, што разам істотна памяншае ступень дэзадаптацыі пацыентаў. А што можна сказаць пра праблему коморбидности па пацыентаў, якія пакутуюць ХЕГБ? У пачатку нашага інтэрв'ю я казала, што ў 87% пацыентаў з ХЕГБ мае месца хранічная, трансфармаваная мігрэнь. Дык вось, вядомым фактам з'яўляецца коморбидность хранічнай мігрэні з многімі саматычнымі і неўралагічнымі захворваннямі: артэрыяльнай гіпертэнзіяй, дэпрэсіяй, трывогай, атлусценнем.